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HIPERGLICEMIA EN EL

PACIENTE HOSPITALIZADO
NO CRTICO

Tutor: Dr. Ivn Solis


Internos: Andrea Solis, Nicols Garca, Mara Teresa Zenteno
Temas a tratar

Introduccin.
Fisiopatologa de la hiperglicemia en el
hospitalizado.
Evidencia actual.
Manejo.
Conclusiones.
Introduccin

Problema frecuente en Hospitalizados


25% Pacs Hosp
30% a 40% pacs en S.U.

Mayor prevalencia (> comorbilidad, > edad, > n proceds)


Hiperglicemia:
Mayor N pacs con DM
Hnas Stress Hiperglicemia de Estrs

Descompensacin
Introduccin

Pacs con Hiperglicemia con o sin historia de DM


Se asocia:
Mayor mortalidad
Mayor tpo hospitalizacin
Mayor tasa de infeccin
Mayor probabilidad alta con discapacidad

Predictor de malos outcomes


Efecto deletreo
Vascular
Sistema Inmune
Hemodinmico
Introduccin
Causas mal control metablico paciente
Hospitalizado

Control estricto en pacientes crticos Buenos resultados

Control estricto en pacs hospitalizados NO crticos Mayor riesgo


hipoglicemia
Relacin entre hiperglicemia y enfermedad aguda

Enfermedad Aguda

Deficiencia Sist Inmune Aumento Hnas Stress


Alteracin cicatrizacin Aumento NA
Aumento stress oxidativo Aumento Cortisol
Disfuncin endotelial Tto con corticoides
Aumento fs inflamatorios Nutricin enteral
Estado procoagulante continua
Alts fluidos y ELP Menor actividad
Potenciacin isquemia
cerebral y miocrdica

Hiperglicemia
Introduccin

Importante saber:
Grado
de control previo a la hospitalizacin
Hb Glicosilada (<6-6.5 mg/dl)

Historia de DM y tipo

Rgimen usado para control glicemia

Estado nutricional del paciente


Factores que afectan estrategias tto

Resistencia a la insulina
Cap. Secretora
Dieta impredecible
Uso otros frmacos Se ve afectado en
pacientes
Variacin en condicin hospitalizados
clnica del paciente
Definiciones

Hiperglicemia: > 140 mg/dl


Hipoglicemia: < 70 mg/dl
Hipoglicemia severa: < 40 mg/dl
Evidencia actual
Control glicmico en pacientes crticos (UCI):
Mayor cantidad de estudios.

Buen manejo de hiperglicemias Menor mortalidad, soporte


ventilatorio, estada en UCI, menor tasa de complicaciones.

Manejo agresivo vs. conservador Manejo agresivo no mejora


outcomes, mayor tasa de hipoglicemia.

Recomendacin ADA1 (tipo A): Iniciar terapia con protocolo de insulina


en hiperglicemia > 180 mg/dl, mantener niveles entre 140-180 mg/dl.

Protocolo de insulina? Poca evidencia, en general recomendaciones


tipo E. Se prefiere insulina ev en bomba.

1.- AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes -2010. Diabetes Care January
2010. 33 (1):11-61.
Evidencia actual
Control glicmico en pacientes no crticos:

Poca evidencia.

No existen estudios controlados randomizados que analicen resultados


en manejo intensivo de glicemia en pacientes no crticos.

Estudios observacionales Hiperglicemia asociada a malos resultados


(> estada, > tasa de infecciones, > discapacidad, > mortalidad).

Objetivos: Recomendacin ADA1 (tipo E): Niveles de glucosa


precomida < 140, con controles aleatorios < 180.

Control menos estricto.

1.- AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes -2010. Diabetes Care January
2010. 33 (1):11-61.
Evidencia actual
Knecht et al. Journal of Hospital Medicine 20061
90 pacientes hospitalizados con diabetes o hiperglicemia.
96% de los casos se nombra el diagnstico de DM al ingreso.
62% de los casos nombrado en las evoluciones.
20% se describa un plan al respecto.
71% con glicemias > 200 mg/dL.
Slo 34% modificaron terapia!

Conclusin Hiperglicemia y diabetes son problemas por lo


general pasados por alto durante la hospitalizacin.

1.- Knecht et al. Diabetes Care in the Hospital: Is There Clinical Inertia?. Journal of Hospital Medicine
2006;1:151160.
Evidencia actual
Schnipper et al. Journal of Hospital Medicine 20061
107 pacientes con DM o hiperglicemia durante hospitalizacin en un
servicio de medicina general.
4 mediciones de glicemia/da.
31% de las mediciones en rango de hiperglicemia en cada paciente.
43% Manejo con insulina basal.
65% de los pacientes con al menos 1 episodio de hiper o hipoglicemia
Sin cambios en la terapia insulnica durante los 5 primeros das de
hospitalizacin.

Conclusin Existe una deficiencia en el manejo de la


diabetes e hiperglicemia en el paciente hospitalizado.

1.- Schnipper et al. Inpatient Management of Diabetes and Hyperglycemia Among General Medicine Patients
at a Large Teaching Hospital. Journal of Hospital Medicine 2006;1:145150.
Manejo de la hiperglicemia
Esquemas de control:
Infusin de glucosa, insulina y potasio (suero GIK) No sirve.
Insulina rpida sc c/4-6 hrs o precomidas (sliding scales) Ampliamente
utilizado (hasta 75%), ineficacia altamente demostrada (no previene la
hiperglicemia).
Recomendacin ADA1 (tipo C) Rgimen con insulina basal, prandial y
suplementario de correccin.

HGO:
Papel limitado (poca flexibilidad).
Podra plantearse slo en pacientes bien controlados, con dieta normal
durante la hospitalizacin.
Metformina > riesgo de acidosis lctica.
Secretagogos Riesgo de hipoglicemias (modificacin de la dieta en el
hospitalizado).
Enfrentamiento general

HbA1C Tomarla si no tiene los ltimos 2-3 meses.


Deteccin de la hiperglicemia, establecer su origen y contexto hospitalario.
Planificar el tratamiento.
Enfrentamiento general

Ajuste del tratamiento: Suspender HGO si corresponde, tto con insulina sc


idealmente.
Esquema de tratamiento: Rgimen con insulina basal, prandial y suplementario de
correccin Ms cercano a lo fisiolgico.
Secrecin fisiolgica de insulina
Manejo con insulina sc
Enfrentamiento general

Simplificar esquema segn capacidad del paciente.


1 inyeccin/da de insulina de accin larga.
HGO Buen control con bajos requerimientos durante hosp (<25-30U/d). Control 2 semanas para
eventual ajuste.
Hiperglicemia que se recuperaron luego de enf aguda Control en 2 semanas para ver necesidad
de HGO.
Manejo : Insulinas
Tiempo de Accin Orgen
Ultra rpida Anlogo de Insulina Humana

- Lispro

- Asprtica

Rpida (cristalina) Humana

Intermedia Humana + aditivo

-NPH Protamina

-Lenta Zinc

Prolongada Anlogo de Insulina Humana

- Glargina
Manejo : Insulinas
Intermedia

Ultra Rpida

Lenta
Manejo
Insulinas Ultra Rpidas: Lispro- Aspart- Glulisina
Administrarinmediatamente antes de las comidas
30 minutos antes

Proveen mejor control post prandial

Otra opcin:
Administrar post prandial segn ingesta
Manejo
Insulinas de Correccin
Glicemia > 150 mg/dl (>180 mg/dl)
Para cubrir hiperglicemia sobre objetivos
Manejo

1 unidad por cada 2 unidades por


50mg/dl sobre 150 cada 50mg/dl sobre
mg/dl 150 mg/dl
Manejo

Paciente
Hospitalizado con
Hiperglicemia NO
crtico

Diabetes tipo 1- DM DM tipo 2 en tto con


tipo 2 insulino Dieta o agentes
requiriente DM orales
reciente Diagnstico

Sin recibir comida Comiendo Sin recibir comida Comiendo


por boca por boca
Manejo
Diabetes tipo 1- DM
tipo 2 insulino
requiriente DM
reciente Diagnstico

Sin recibir comida Comiendo


por boca

Insulina basal: Glicemia > 150


0,2- 0,3 U/Kg /da mg/dl

Insulina Detemir Insulina Glargina Insulina regular


NPH cada 12 horas cada 12-24 horas cada 24 horas cada 6 horas
Manejo Diabetes tipo 1- DM
tipo 2 insulino
requiriente DM
reciente Diagnstico

Sin recibir comida Comiendo


por boca

Considerar reduccin leve de dosis si Buen control


la ingesta calrica es menor. metablico Mal control
Continuar con
esquema previo

Insulina Prandial :
0,05 0,1 U/kg/
Insulina basal: Glicemia > 150
0,2- 0,3 U/Kg /da por comida mg/dl
Lispro- Aspart-
Glulisina- IC

Insulina Detemir Insulina Glargina


NPH cada 12 horas cada 12-24 horas cada 24 horas Insulina de correcin
Manejo

DM tipo 2 en
tto con Dieta o
agentes orales

Sin recibir
comida por Comiendo
boca

Discontinuar Glicemia >


agentes orales 150 mg/dl

Insulina regular
cada 6 horas
Manejo
Diabetes tipo 1-
DM tipo 2 insulino
requiriente DM
reciente
Diagnstico

Sin recibir comida Comiendo


por boca

Continuar con
agentes orales si
Buen control Mal control
Sin
contraindicaciones

Suspender Insulina Prandial :


agentes orales Insulina basal: 0,05 0,1 U/kg/
Glicemia > 150
(insulino 0,2- 0,3 U/Kg por comida mg/dl
sensibilizadores se /da Lispro- Aspart-
pueden utilizar) Glulisina- IC

NPH cada 12 Insulina Detemir Insulina Glargina Insulina de


horas cada 12-24 horas cada 24 horas correcin
Manejo
Manejo Paciente
Hospitalizado con
Hiperglicemia NO
crtico

Diabetes tipo 1-
DM tipo 2 insulino DM tipo 2 en tto
requiriente DM con Dieta o agentes
reciente orales
Diagnstico

Sin recibir comida Comiendo Sin recibir comida Comiendo


por boca por boca

Ajustar Insulina Ajustar insulina


basal de correccin
10-20% 1-2 U/dosis
cada 1-2 cada 1-2
dias das

Considerar infusin
de insulina ev
Manejo Paciente
Hospitalizado con
Hiperglicemia NO
crtico

Diabetes tipo 1-
DM tipo 2 insulino DM tipo 2 en tto
requiriente DM con Dieta o agentes
reciente orales
Diagnstico

Sin recibir comida Comiendo Sin recibir comida Comiendo


por boca por boca

Ajustar Insulina Ajustar insulina Ajustar insulina


basal prandial de correccin
10-20% 1-2 U/dosis 1-2 U/dosis
cada 1-2 cada 1- 2 cada 1-2
dias das das
Manejo Paciente
Hospitalizado con
Hiperglicemia NO
crtico

Diabetes tipo 1-
DM tipo 2 insulino DM tipo 2 en tto
requiriente DM con Dieta o agentes
reciente orales
Diagnstico

Sin recibir comida Comiendo Sin recibir comida Comiendo


por boca por boca

Agregar Insulina basal Ajustar insulina de


correccin
0,2- 0,3 U/Kg /da 1-2 U/dosis cada 1-2
10-20% cada 1-2 dias das
Manejo
Ayunas con suero glucosado, nutricin enteral o
parenteral
Insulina basal necesaria supone el 100% de la dosis
programada
Si se interrumpe nutricin enteral continua:
Administrar carbohidratos (dextrosa) iv para prevenir
hipoglicemia.
Comiendo
insulina basal ser el 50% de la dosis programada y el
otro 50% como insulina prandial
Dosis adicionales de correccin se administrarn como
insulina de accin rpida
Manejo
Ajuste de tto:
1-2 das
Control frecuente de glicemia

Objetivo: optimizar control

Considerar factores que contribuyen a hiperglicemia (dosis


no administradas, exceso ingesta, nueva infeccin)
Necesario gran coordinacin con nutricionista para
mejor manejo.
HGT Antes de cada comida + antes de dormir
Manejo
Ajustes
Insulina Basal:
Segn perfil diario de control
Si se usa insulina Lenta (glargina-detemir)
Ajuste por Glicemia de la maana
Si se usa NPH
Ajuste por Glicemia de la maana o preprandial
Insulina prandial
Ajuste por glicemia postprandial
Conclusiones
Poca evidencia en pacs NO crticamente enfermos
Guias basadas en trabajos en pacientes crticos
Valores precisos an controversiales
Diabetes NO debe ser ignorada durante hospitalizacin
Monitoreo riguroso
Personal entrenado
Terapia insulnica proactiva, con frecuentes controles a
fin de optimizar manejo.
Al alta paciente debe saber y entender el uso de un
esquema y lograr manejarlo adecuadamente.
Bibliografa
Consensus: Inpatient Hyperglycemia, Endocr
Pract. 2009;15(No. 4)

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