RESPONSI KASUS

HIPERTIROIDISME ET CAUSA PENYAKIT GRAVES

Ida Ayu Asri Wedhari (1002005084)

Made Indah Pradnya Paramita (1002005107)

Pembimbing :
dr. Wira Gotera, Sp.PD-KEMD

KEPANITERAAN KLINIK MADYA (KKM)
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD/RSUP SANGLAH
2015
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN

HIPERTIROIDISME
Berlebihnya kadar hormon tiroid bebas dalam darah

Akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis atau hipotalamus

Penyakit Graves adalah bentuk paling umum dari hipertiroid

Penyakit hormonal yang menempati urutan kedua terbesar di Indonesia

Perbandingan antara wanita dan pria adalah 10:1, insiden
terbanyak antara umur 30-40 tahun

Penyakit Graves dapat menimbulkan krisis tirotoksis
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
• Kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid
Hipertiroidisme secara berlebihan
• Hipereaktifitas kelenjar tiroid

• Manifestasi klinis yang timbul akibat
Tirotoksikosis peningkatan kadar hormon tiroid di dalam
sirkulasi darah

• Penyakit autoimun yang ditandai dengan
produksi antibodi terhadap reseptor TSH pada
Penyakit Graves folikel tiroid sehingga merangsang kelenjar
tiroid untuk membentuk hormon tiroid secara
terus menerus
EPIDEMIOLOGI
Di Indonesia sampai saat ini belum didapatkan angka yang
pasti insidensi dan prevalensi penyakit Graves.

Di Amerika Serikat diperkirakan kejadian kira-kira 30 kasus
per 100.000 orang per tahun.

Penyakit Graves merupakan 60-90% dari semua penyebab
tirotoksikosis.

Perbandingan penderita perempuan : laki  3-6 : 1

Insiden semakin meningkat pada usia dewasa muda, dan
paling banyak pada usia 10-15 tahun.
ETIOLOGI Genetik

Status gizi
Defisiensi dan berat
Imun badan lahir
rendah

Faktor
Predisposisi
Hipertiroid
Toksin
infeksi
Wanita
bakteri dan
virus

Tinggal di
daerah
Stress dengan
defisiensi
yodium
ETIOLOGI
Hipertiroidisme Tirotoksikosis tanpa
Hipertiroidisme Sekunder
Primer Hipertiroidisme
- Penyakit Graves - Tiroiditis Granulomatosa - Adenoma Hipofisis
Subakut (nyeri) penghasil hormon
- Gondok Multinodular
Toksik - Tiroiditis Limfositik perangsang tiroid
Subakut (tidak nyeri)
(Hiperfungsional) - Tirotoksikosis Gestasi
- Silent Thyroiditis (trimester pertama)
- Adenoma Toksik
- Destruksi kelenjar: I-
(Hiperfungsional) - Resistensi Hormon
1131, amiodaron, infark,
Tiroid
- Karsinoma Tiroid yang adenoma, radiasi
berfungsi - Tirotoksikosis Palsu
- chGH secreting tumor
- Obat : litium, yodium (asupan tiroksin eksogen) - TSH-secreting tumor
- Struma Ovarii - Tirotoksikosis Faktisia
(keadaan hormon tiroid
(Ektopik)
berlebih)
- Mutasi TSH-r1, G5α
Hipothalamus Hormon Pelepas (Tirotropin)

Hipofisis Anterior Hormon Perangsang Tiroid (TSH)

Tiroid Hipertrofi (Peningkatan Sekresi Yodium)

PATOFISIOLOGI Tirotoksin Imunoglobulin

Hipermetabolisme

Peningkatan Kebutuhan Kalori Hipertiroid

Resiko Perubahan Nutrisi Kurang dari Peningkatan Sirkulasi darah Kelelahan Otak
Kebutuhan

Resiko Kerusakan Integritas Jaringan
Resiko Penurunan Curah
Jatung
Penyakit Graves (antibodi reseptor TSH
Tiroiditis Nodul Tiroid
merangsang aktivitas tiroid)
Toksik

Sekresi Hormon Tiroid yang Berlebihan

PATOFISIOLOGI
Hipertiroidisme

Aktivitas
Hipermetabolisme Gerakan kelopak mata relatif
Simpatik yang
meningkat lambat
Berlebihan

Perubahan
Penurunan Ketidak- konduksi listrik Infiltrasi masif sel mast
BB seimbangan jantung kejaringan orbita dan otot -
energi dengan
otot
kebutuhan tubuh

Perubahan Beban kerja
nutrisi kurang jantung menurun
dari kebutuhan Kelelahan Eksoftalmus
tubuh

Resiko kerusakan
Aritmia integritas jaringan
takikardia
Kurang informasi

Kurang Resiko penurunan
pengetahuan curah jantung
MANIFESTASI KLINIS
Ophthalmologic: tearing, sensasi
Umum: mudah lelah, lemah
berpasir di mata, fotofobia, nyeri mata,
mata menonjol (exopthalmus) , diplopia,
Dermatologi: hangat, lembab,
kehilangan penglihata
berkeringat, onycholysis, vitiligo,
alopesia, pretibial myxedema
Ginjal: poliuria, polidipsia
Neuromuskular: tremor, kelemahan
Hematologi: mudah memar
otot proksimal, mudah kelelahan,
kelumpuhan periodik
Metabolik: tidak tahan panas,
penurunan berat badan meskipun nafsu
Tulang: nyeri punggung, peningkatan
makan meningkat
risiko untuk patah tulang
Endokrin/reproduksi: periode
Kardiovaskular: palpitasi, nyeri dada
menstruasi yang tidak teratur,
penurunan volume menstruasi,
Pernapasan: dispnea
ginekomastia, impotensi
Gastrointestinal:peningkatan
Psikiatri: gelisah, cemas, lekas marah,
motilitas usus
insomnia
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
ANAMNESIS PENUNJANG
FISIK

• Dyspneu on effort • Pembesaran • FT4 dan TSHs
• Palpitasi kelenjar tiroid • Pemeriksaan
• Mudah lelah Radiologi (USG, CT
• Exopthalmus
• Banyak berkeringat SCAN )
• Bruit di atas tiroid
• Gelisah • Pemeriksaan
• Tremor Histologis ( Fine
• Nafsu makan
Needle Aspiration
meningkat
Biopsy )
• Berat badan
menururn
DIAGNOSIS
Subyektif Nilai Obyektif Ada Tidak Ada

Dyspneu on effort +1 Pembesaran kelenjar tiroid +3 -3

Palpitasi +2 Bruit di atas tiroid +2 -2
Capai/lelah +2 Eksoftalmus +2 0
Suka udara panas -5 Lid retraction +2 0
Suka udara dingin +5 Lid lag +1 0
Banyak keringat +3 Hiperkinesis +4 -2
Gelisah +2 Tangan panas +2 -2
Nafsu makan meningkat +3 Tangan basah +1 -1

Nafsu makan menurun -3 Tremor halus +1 0
Berat badan meningkat -3 Atrial fibrilasi +4 0

Berat badan menurun +3 Nadi <80 kali/menit -3 0
Nadi 80-90 kali/menit - 0
Nadi >90 kali/menit +3 0
Interpretasi hasil penghitungan indeks Wayne adalah sebagai berikut :
•<10 : Eutiroid
•10-20 : Mungkin hipertiroid
•> 20 : Hipertiroid
PENATALAKSANAAN
Terapi Konservatif Terapi Radioaktif Tindakan Pembedahan

• Obat antitiroid • Menggunakan I 131 • Subtotal
Tiroidektomi
(Golongan • Eutiroid setelah 6-12
• Tiroidektomi Total
Tionamid; minggu
propiltiourasil/PTU • Kontraindikasi;
& Golongan anak-anak, wanita
Imidazol; hamil dan menyusui
Metimazol,
Tiamazol,
Karbimazol)
• β -blocker
KOMPLIKASI

Hipotiroid

Krisis Tiroid

Penekanan Nervus
Opticus~Buta
PROGNOSIS

remisi dan
hipotiroid
eksaserbasi
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
• Nama : NNSL
• Umur : 23 Tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Suku : Bali
• Bangsa : Indonesia
• Agama : Hindu
• Pendidikan Terakhir : S1
• Status Perkawinan : Belum Menikah
• Pekerjaan : Accounting di Pabrik Sepatu
• Alamat : Jalan Raya Dalung Gang Ketut No.2, Badung
• Tanggal Kontrol Poliklinik : 26 Mei 2015 Pukul 11.20 WITA
• Tanggal Pemeriksaanan : 26 Mei 2015 Pukul 11.20 WITA
ANAMNESIS
• Keluhan Utama:
Berdebar-debar

• Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan berdebar-debar dirasakan pasien sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya
hanya dirasakan saat beraktivitas, namun saat ini keluhan berdebar dirasakan
terus menerus baik saat beraktivitas maupun saat istirahat. Akan tetapi,
keluhan tersebut tidak sampai mengganggu aktivitas ataupun pekerjaan
pasien.
ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien juga merasakan kedua tangan gemetar tanpa disadari. Gemetar
tersebut awalnya ringan namun mulai memberat. Gemetar tersebut terjadi
terus menerus, berkurang saat pasien beristirahat namun sangat jelas terasa
dan mulai memberat dirasakan saat pasien sedang bekerja.
ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien juga selalu merasa gerah dan berkeringat. Berkeringat terjadi di
seluruh tubuh dan terjadi sepanjang hari walaupun udara sekitarnya tidak
panas sehingga pasien menjadi lebih sering berganti pakaian. Gerah dan
berkeringat dapat berkurang apabila pasien menggunakan kipas angin dan
beristirahat. Gerah membuat pasien menjadi gelisah dan mengganggu
tidurnya. Selain itu pasien juga mengatakan bahwa telapak tangannya sering
basah seperti berkeringat.
ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan bahwa pasien mengalami penurunan berat badan (6 kg
dalam 3 bulan) padahal nafsu makan pasien meningkat. Pasien mengaku
terjadi peningkatan nafsu makan sehingga pasien makan hingga 5 kali dalam
sehari. Selain itu, pasien mengatakan teraba sebuah benjolan pada leher
kanan pasien. Benjolan tersebut nyeri saat menelan dan nyeri saat ditekan
serta bertambah besar. Pasien tidak tau pasti ukuran awalnya karena pasien
meyadarinya ketika sudah hampir sebesar telur ayam dan menimbulkan
gejala nyeri menelan. Selain keluhan tersebut, pasien juga mengatakan bahwa
matanya terlihat menonjol dan pasien sering mengalami pandangan kabur
serta berkunang-kunang.
ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Sekarang
BAK dikatakan normal. Namun pasien menjadi sering BAB, yaitu 2-3x sehari,
sebelum keluhan-keluhan di atas muncul, pasien hanya BAB 1 kali sehari.
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam menstruasi. Pasien menstruasi
teratur tiap bulan dengan siklus 28 hari, tanpa keluhan saat haid dan ganti
pembalut 3-4 kali sehari dengan lama haid 5 hari.
ANAMNESIS

• Riwayat Pengobatan
Pasien pada tahun 2013 pasien sempat berobat ke RS Kasih Ibu dan mendapat
obat berbentuk kecil-kecil (pasien lupa nama obatnya) yang diminum tiga kali
sehari. Pengobatan tersebut hanya dilakukan beberapa bulan kemudian putus
berobat karena pasien terbentur masalah biaya, pada saat itu pasien masih
belum menyelesaikan kuliah dan belum memiliki kartu BPJS.
ANAMNESIS

RPD RPK RSOS
Hipertiroid 2 tahun Accounting di
yang lalu Penyakit yang sama pabrik sepatu
(-)

Tahun 2013 kontrol
rutin selama Stress
beberapa bulan

Penyakit yang lain
Riwayat penyakit (-) Merokok (-),
sistemik disangkal alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 92 x/mnt
• RR : 20 x/ mnt
• Temperatur Axilla : 36,8 0C
• VAS : 0/10
• Berat badan : 53 kg
• Tinggi badan : 155 cm
• IMT : 22,06 kg/m2
PEMERIKSAAN FISIK
• Mata : konjungtiva pucat -/- , sklera ikterus -/- , exopthalmus +/+,
refleks pupil +/+ isokor
• THT :
Telinga : bentuk normal, tanda-tanda radang (-), sekret (-)
Hidung : bentuk normal, tanda-tanda radang (-), sekret (-)
Tenggorok : tonsil T1 | T1, faring hiperemi (-)
• Leher : ~ Status Lokalis
PEMERIKSAAN FISIK
Status General
Cor
• Inspeksi : tidak terlihat denyut iktus kordis
• Palpasi : teraba denyut iktus kordis ICS V midclavicular
line S, thrill (-)
• Perkusi :
Batas atas : ICS II
Batas kiri : midclavicular line sinistra
Batas kanan : parastrernal line dekstra
Batas bawah : ICS V
• Auskultasi : S1 tunggal, S2 tunggal, regular, murmur (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status General
Pulmo
• Inspeksi : simetris (statis dan dinamis), retraksi (-)
• Palpasi : Taktil Fremitus N N
N N
N N
• Perkusi : sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor
• Auskultasi : suara napas vesikuler + + rhonki - -
+ + - -
+ + - -
wheezing - -
- -
- -
PEMERIKSAAN FISIK
Status General
Abdomen
• Inspeksi : distensi (-), denyut epigastrial (-)
• Auskultasi : bising usus (+) normal ↑↑
• Palpasi : nyeri tekan (-) di kesembilan kuadran
hepar dan lien tidak teraba, traube space sonor
ballotement ginjal(-/-), nyeri ketok CVA (-/-)
• Perkusi : timpani di keempat kuadran
Ekstremitas : akral hangat + + edema - -
+ + - -
tremor pada kedua tangan (+), CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis
Leher
• Inspeksi
Laring :
Lokalisasi : normal
Besarnya : normal
Pem.kel limpe : tidak ada
Bendungan vena : tidak ada
Gerakan saat menelan : normal
Denyutan : normal
• Palpasi

JVP : PR + 0 cmH2O
Kaku kuduk : tidak ada
Tumor : tidak ada
Kelenjar : normal
Tulang : normal
Laring : normal
PEMERIKSAAN FISIK
Kel. Tiroid :
• Kanan: teraba nodul ukuran 4cm x 3cm, konsistensi kenyal,
permukaan rata, terfiksir, ikut bergerak saat menelan, bruit (-)
• Kiri: teraba nodul ukuran 2,5cm x 1,5cm, konsistensi kenyal,
permukaan rata, terfiksir, ikut bergerak saat menelan, bruit (-)
INDEKS WAYNE
Subjektif Nilai Objektif Ada Tidak ada
Dispnea on effort 1 Tiroid teraba +3 -3
Palpitasi 2 Bruit diatas tiroid +2 -2
Capai/lelah 2 Exoftalmus +2 -
Suka udara panas -5 Lid Retraction +2 -
Suka udara dingin +5 Lid lag +1 -
Banyak keringat +3 Hiperkinesis +4 -2
Nervous +2 Tangan panas +2 -2
Nafsu makan meningkat +3 Tangan basah +1 -1
Nafsu makan menurun -3 Nadi - -3
Berat badan meningkat -3 -80x/menit - -
Berat badan menurun +3 -80-90x/menit +3 -
->90x/menit +4 -
Atrial fibrilasi
Nilai 20 Nilai 9 -8
INDEX WAYNE : 29  Hipertiroid
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Tiroid (15 Agustus 2014)
Kesan: Sesuai gambaran Thyroiditis dengan nodul di pole bawah
thyroid kanan dan kista pada thyroid kanan kiri, disertai limfadenopati
colli kanan kiri

EKG
Kesan : Normal sinus rythm
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (11 Maret 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks
WBC 7,61 103µL 4,10-11,00
%NEU 53,6 % 47-80
% LYMPH 32,3 % 13,00-40,00
% MONO 3 % 2,00-11,00
% EOS 8,7 % 0,00-5,00
% BASO 0,2 % 0,00-2,00
#NEU 4,08 103µL 2,5-7,5
#LYMPH 2,46 103µL 1,00-4,00
#MONO 0,23 103µL 0,10-1,20
#EOS 0,66 103µL 0,00-0,50 Tinggi
#BAS 0,01 103µL 0,00-0,10
RBC 5,22 106µL 4,00 – 5,20 Tinggi
Hemoglobin 14 g/dL 12,00-16,00
Hematokrit 40,2 % 37,00-47,00
Platelet 298 103µL 150,00-440,00
MCV 77 fL 80,00-100,00 Rendah
MCH 26,8 Pg 26,00-34,00
MCHC 34,7 g/dL 31,00-36,00
RDW 12,9 % 11,60-14,80
MPV 6,7 fL 6,80-10,00 Rendah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hormon Tiroid

Pemeriksaan 12/8/2014 13/10/2014 13/11/2014 13/12/2014 Normal

< 0,005 < 0,005 < 0,005 <0,005
TSH (µIU/ml) 0,25 – 5,00
(Rendah) (Rendah) (Rendah) (Rendah)

>7,77 3,91 3,51 2,14
FT4 (pMol/L) 0,93 – 1,70
(Tinggi) (Tinggi) (Tinggi) (Tinggi)

Pemeriksaan 14/1/2015 11/2/2015 11/3/2015 12/5/2015 Normal

< 0,005 <0,005 < 0,005 < 0,005
TSH (µIU/ml) 0,25 – 5,00
(Rendah) (Rendah) (Rendah) (Rendah)

1,89 1,74
FT4 (pMol/L) 1,47 1,44 0,93 – 1,70
(Tinggi) (Tinggi)
DIAGNOSIS KERJA

Hipertiroid et causa
Penyakit Graves
PENATALAKSANAAN
Rencana Terapi
 PTU 3 x 300mg tablet p.o
 Propanolol 2 x 20 mg tablet p.o
Rencana Monitoring
• Keluhan
• Pemeriksaan TSH dan FT4
PROGNOSIS
• Ad Vitam : ad bonam
• Ad Fungsionam : ad bonam
• Ad Sanationam : dubia ad bonam
PEMBAHASAN
Diagnosis Hipertiroid

Teori Kasus
Gerah, berkeringat
Anamnesis mata menonjol
dan pandangan kabur,
benjolan pd leher,
pemeriksaan berdebar-debar,
fisisk ↑ frekuensi BAB,
(Indeks tremor, nafsu
Wayne) makan ↑, BB ↓

Pemeriksaan Indeks Wayne~29
Penunjang (Hipertiroid)
(TSH & FT4)
TSH ↓, FT4 ↑
Diagnosis Hipertiroid
• Hipertiroid akibat penyakit grave memiliki tiga gejala khas yaitu :
- Tirotoksikosis timbul akibat peningkatan kadar hormon tiroid
di dalam darah.
- Oftalmopati yang terjadi merupakan reaksi inflamasi
autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan
otot ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar.
- Dermopati infiltratif lokal (kadang-kadang disebut miksedema
pratibia).
• Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot
sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya
tremor otot yang halus.
• Takikardi juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada
sistem kardiovaskuler.
Faktor Risiko Hipertiroid

Teori Genetik Kasus
Jenis kelamin
Usia
Status gizi dan
berat badan lahir
rendah Wanita
Stress
Usia 23 tahun
Tinggal di
daerah dengan Stress
defisiensi iodium
Toksin infeksi
bakteri dan virus
Pada keadaan
defisiensi imun
Penatalaksanaan Hipertiroid

Teori Kasus
Obat antitiroid
- Tionamid
(Propiltiourasil/PTU)
- Imidazol
(Metimazol,
Tiamazol, dan PTU 3 x 300 mg
Karbimazol) tablet p.o
Propanolol 2 x 20
β -blocker mg tablet p.o

Terapi Radioaktif

Pembedahan
SIMPULAN
Hipertiroid merupakan suatu kondisi dimana kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid
secara berlebihan, biasanya karena kelenjar terlalu aktif.

Sampai saat ini belum didapatkan angka yang pasti insidensi dan prevalensi penyakit Graves di
Indonesia.

Terdapat beberapa faktor predisposisi hipertiroid yaitu genetik, wanita, status gizi dan berat
badan lahir rendah, stress, tinggal di daerah dengan defisiensi iodium, toksin infeksi bakteri
dan virus, pada keadaan defisiensi imun, multiple sklerosis.

Penyebab hipertiroid biasanya adalah Penyakit Graves

Diagnosis hipertiroid ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.

Penatalaksaan tersebut meliputi terapi konservatif, radioaktif, dan pembedahan.

Pada umumnya Penyakit Graves mengalami remisi dan eksaserbasi serta terdapat pula
beberapa yang mengalami hipotiroid.