Buku Ajar

Dermatitis
Kontak Alergi

dr. Prima Sudarsa
Pembimbing:
dr. Ariana, SpKK
Kulit
• Organ terbesar dari tubuh manusia
• Mekanisme pertahanan pertamabarier fisik
dan imunologis

Kelainan akibat reaksi inflamasi kulit
kontak dengan alergen eksogen 20% kasus baru dari keseluruhan
spesifik pada individu yang sudah kelainan kontak dermatitis
tersensitisasi

Dermatitis Kontak
Alergi

Kulit bereaksi secara imunologis Pengenalan klinis dan tes tempel
inflamasi eksematosa, bervariasi penghindaran alergen dan
ringan - berat mempertahankan remisi
Epidemiologi

Prevalensi kontak alergi terhadap alergen spesifik bervariasi dan tidak bersifat
statis dipengaruhi perubahan dan perkembangan lingkungan setempat, pola
paparan, kebijakan pemerintah, nilai sosial dan budaya

• Median prevalensi DKA 21,2%
Thyssien dkk • Alergen tersering: nikel, thimerosal, fragrance mix

DKA karena bahan yang terkandung
dalam produk perawatan diri 6% dari
populasi umum
Umur

Dermatitis kontak Fragrance mix alergen Myroxylon pereirae
umum pada anak: penting pada semua usia, (Balsam Peru) dan
alergen penyebab meningkat seiring pengawet meningkat
berbeda bertambahnya usia pada usia dewasa

Gender Ras
Gender Ras
• Peran gender pada DKA masih belum • Peranan ras masih kontroversial
diketahui • Sensitisasi nikel dan neomisin<< pada ras
• Thyssen dkk: median prevalensi DKA Afro-Amerika
21,8% : 12% • Evaluasi tes tempel pada kulit gelap lebih
• Sensitivitas nikel 17,1%: 3% sulit resiko observasi berlebihan pada
reaksi ringan
Etiologi dan Patogenesis

DKA reaksi hipersensitivitas tipe lambat (tipe IV) klasik yang dimediasi oleh sel

Reaksi imunologipaparan dan sensitisasi pada penjamu yang memiliki
kerentanan genetik terhadap alergen lingkungan
Fase Sensitisasi

Alergen lingkungan molekul kecil, lipofilik, berat molekul rendah (<500 dalton)
Hapten alergen yang belum terproses

Hapten berikatan APC mengambil
dengan protein antigen dan
pembawa antigen mengekspresikannya
lengkap sbg molekul HLA-DR

Berlangsung selama 10-15
hari, asimptomatis

Molekul HLA-DR APC bermigrasi ke
dikenali oleh sel T naif pumbuluh limfe
Paparan antigen yang
sama elisitasi

Transepidermal, subkutan,
intramuskular, inhalasi, per
Sel T naif oral
berdiferensiasi
menjadi sel T memori
Fase Elisitasi

APC dan keratinosit
Paparan antigen mempresentasikan
antigen

Menarik sel T Melepaskan sitokin
spesifik (IFN γ dan TNF α)

Menarik sel T,
Melepaskan sitokin
makrofag,
pro inflmasi
keratinosit
Kotak 13-1 Perkembangan Baru dalam Dermatitis Kontak Alergi

Sel NKT (hibrida antara sel NK dan sel T konvensional) ditemukan berperan penting dalam
inisiasi DKA dan juga ditemukan pada fase elisitasi DKA.
Sel Langerhans (LC) yang sebelumnya diduga berperan penting dalam DKA ternyata tidak
esensial untuk terjadinya hipersensitivitas kontak. Studi baru dengan tikus yang tidak
memiliki sel langerhans menunjukkan bahwa sel ini mungkin malah memiliki peran sebagai
regulator dalam DKA.
Sel dendritik dermal merupakan juga merupakan antigen presenting cells (APC) selain sel
dendritik epidermal.
Sel T regulator (T-reg) memiliki peran penting dalam mengatur DKA (dalam resolusi
inflamasi sel T). Hilangnya sel T-reg dihubungkan dengan adanya inflamasi kronis.
Sel Mast tampaknya berperan penting dalam menentukan besarnya reaksi inflamasi.
Keratinosit berperan dalam semua fase DKA; dari fase inisiasi saat produksi TNF-α setelah
paparan antigen menyebabkan migrasi APC dan sel T; hingga resolusi DKA melalui
presentasi antigen yang toleran dan pembentukan sitokin anti-inflamasi seperti IL-10 dan IL-
16 yang merekrut sel T-reg.
Pertimbangan Diagnosis

Setiap pasien dengan
Curigai sebagai DKA
dermatitis eksematosa

Curiga DKA scattered
Dermatitis Dermatitis
pada Eritroderma generalized
Atopi Stasis
dermatitis lain dermatitis

Marks dan DeLeo
Walaupun paparan
antigen bersifat
DKA tidak selalu
seragam
terjadi secara
manifestasi DKA dapat terjadi
bilateral walaupun
eksematosa yang pada telapak
paparan antigen
terjadi dapat tangan dan kaki.
terjadi secara
berupa bercak-
bilateral
bercak yang tidak
rata
Anamnesis

Langkah pertama diagnosis DKA anamnesis
riwayat medis dan paparan lingkungan

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Produk
Sekarang Sebelumnya Perawatan Kulit Riwayat Sosial
• Onset • Penyakit kulit lainnya • Sabun Kegemaran/Hobi
• Lokasi • Atopi • Sampo
• Agen topikal yang • Kondisi Kesehatan • Kondisioner Pekerjaan: cuci
sudah digunakan Umum • Deodoran tangan berulang,
• Losion sarung tangan,
• Krim bahan kimia
• Perawatan rambut
• Obat-obatan
Temuan Kulit

Lesi klasik DKA
• Dermatitis eksematosa gatal yang awalnya terlokalisisr pada
lokasi primer paparan alergen

Fase Akut Fase Subakut DKA kronis
• Edema, eritema, vesikel • Lesi eritema basah
• Fisura, skuama tebal,
• Vesikel ruptur dengan papul kadang
likenifikasi
oozing papul,, plak skuama
• Alergen kuat vesikel
• Alergen lemah papul
dikelilingi eritema dan
edema
Varian Klinis DKA Non Eksematosa
DKA purpurik
• Umumnya di elstrimitas bawah/kaki
• Etiologi bervariasi termasuk pewarna tekstil

DKA likenoid
• Jarang
• Menyerupai liken planus
• Dihubungkan dengan pewarna metalik pada tato, bahan campuran perawatan
gigi

DKA pigmented
• Sering pada populasi etnis Asia

DKA limfomatoid
Ditegakkan berdasarkan histopatologi
Klinis tidak khas plak eritematosa dengan infiltrasi
Etiologi: metal, pewarna rambut, dimethylfumarate (antijamur yang digunakan dalam
industri mebel)
Pendekatan Topografi

Lokasi dapat menjadi petunjuk yang paling penting untuk menentukan bahan kontak
penyebab DKA

Secara umum: dermatitis eksematosa yang paling berat  area dengan kontak
alergen yang paling kuat

Pendekatan topografi tidak dapat digunakan sebagai pedoman pada kasus DKA
ektopik/airborne

Autotransfer alergen
secara tidak sengaja
terbawa ke bagian tubuh
yang lain
DKA Ektopik
Heterotransfer alergen
yang dicurigai terbawa ke
pasien melalui perantara
orang lain (DKA
connubial/consort)
Wajah
• Lokasi yang umum, wanita >> pria
• Alergen yang berhubungan dengan kosmetik, fragrances, PPD, bahan pengawet,
alkohol lanolin, karet, nikel

Kulit Kepala
• Alergen di kulit kepala pola dermatitis pada dahi, lateral wajah, kelopak mata,
telinga, leher, tangan, kulit kepala dapat tidak terkena
• PPD bahan pewarna rambut
• Glyceryl monothioglycolate (GMT) bahan kimia dalam pengriting rambut

Kelopak Mata
• Area yang rentan alergi dan iritasi kulit tipis dan kemungkinan akumulasi pada
lipatannya dlm jumlah kecil menyebabkan reaksi
• Airborne DKA pertama kali mengenai kelopak mata
• Maskara, eyeliners, eye shadows, perekat bulu mata palsu, karet dan nikel pada
penjepit bulu mata, pewangi, pengawet, emas, tosylamide formaldehyde resin
(TSFR), epoxy resin, antibitik topikal
Bibir Leher Aksila

Cheilitis kontak alergi Lokasi yang umum DKA >>berat pada
(CKA) kosmetik untuk DKA aksila pelepasan
seperti lipbalm, lipstik, Fragrances, metal (nikel resin, pewarna tekstil
lipglosses, pelembab, dan kobalt), kosmetik krn panas, lembab,
tabir surya, produk wajah dan rambut, gesekan
kuku, obat kumur, pasta bahan cat kuku Deodoran,
gigi, benang gigi (tosylamide antiperspiran,
>> wanita, 70,7-90% formaldehyde dan epoxy fragrances, pengawet
Fragrances, resin) Bentuk aerosol
benzophenone-3, Plak dermatitis di alergen menyebar,
gallates anterior leher papul satelit diskret
‘atomizer sign’
Torso
• Fragrances, pengawet, surfaktan, bahan tekstil seperti pewarna
(azoanilines) dan pelepas formaldehid yang digunakan dalam durable
press chemical finishes (DPCF)
• Bahan penutup garmen dimethylol dihydroxyethyleneurea yang
melepaskan lebih sedikit formaldehid

• Dermatitis pada tangan sangat tinggi
• 80% penyakit kulit yang berhubungan dengan pekerjaan

Tangan tenaga kesehatan, tenaga dapur, pekerja salon, pekerja
konstruksi
• Curiga DKA gatal dominan, keterlibatan sela-sela jari dan
punggung tangan

• Etiologi bahan kimia yang berhubungan dengan karet (

Kaki mercaptobenzothiazole, carba mix, thiuram mix, mercapto
mix, black rubber mix dan mixed diakylthioureas), lem (4-
tert-buthylphenol formaldehyde resin), potassium
dichromate, antibiotik topikal, kortikosteroid, antijamur
Scattered General Dermatitis

Tantangan dalam diagnosis Zug dkk dari NACDG pada
Tes tempel strategi evaluasi
dan penatalaksanaan tahun 2008

10.061 pasien tes tempel Dari total SGD 49% hasil
Laki-laki dan riwayat atopi >>
selama 4 tahun 14,9% SGD tes tempel relevan

Pengawet, fragrances,
propylene glycol,
cocamidopropyl betaine,
ethyleneurea melamine
formaldehyde dan
kortikosteroid
Dermatitis • Reaktivasi sistemik dari dermatitis kontak
alergi erupsi kulit yang terjadi sebagai respon
Kontak Sistemik dari paparan alergen sistemik (non topikal)

Rute paparan elisitasi DKA sistemik subkutan, intravena, intramuskular, inhalasi, per oral

Stadium 1 Keluhan kulit terbatas
Manifestasi Klinis pada lokasi aplikasi
alergen kontak.

Dermatitis Sindrom Stadium 2 Terdapat keluhan
Reaksi recall Eritroderma Pomfoliks
luas Babon penyebaran regional
(melalui sistem limfatik),
yang meluas dari lokasi
aplikasi alergen.

Myroxylon pereirae (Balsam Peru) Stadium 3 Lebih jauh dapat dibagi
menjadi
• Berasal Myroxylon balsamum ( pohon dari El Salvador)
Stadium 3A: sesuai
• Asam sinamat, cinnamyl cinnamate, benzyl benzoate, dengan penyebaran
asam benzoat, benzyl alcohol dan polimer dari coniferyl hematogen dari DKA ke
alcohol yang telah teresterifikasi tempat yang jauh.
• Tomat, ekstrak/kulit jeruk, coklat, es krim, minuman Stadium 3B: sesuai
anggur, bir, vermouth, soda berwarna gelap, dan rempah- dengan reaktivasi sistemik
rempah seperti kayu manis, cengkih, bubuk kari dan dari DKA (pemicu non
vanila topikal).
Obat yang dapat menyebabkan Reaktivasi DKA Sistemik

Alergen Kontak Obat yang Memiliki Potensi Menyebabkan Reaktivasi
Sistemik dari DKA

Ethylenediamine dihydrochloride Aminophylline
(stabilisator yang kadang dapat Antihistamin piperazine: hydroxyzine, cetirizine,
ditemukan pada produk levocetirizine dan meclizine
perawatan kulit)

Thiuram (antioksidan karet) Tetraethyl thiuram disulfide (nama generik: disulfiram)

Thimerosal (pengawet berbahan Piroksikam
dasar merkuri)
Pendekatan Frekuensi
Nikel
Bahan metal umum perhiasan, suspender, ritsleting, kancing
baju, gesper ikat pinggang, gagang kaca mata, telepon genggam,
koin yang mengandung nikel, kunci

Alergi nikel penyebab terbanyak DKA di negara industri, >> pada
wanita
Insiden alergi nikel ↑ sensitisasi dari tindik telinga

Erupsi pada garis leher, pergelangan tangan, area priumbilikal
Nikel pada alat medis yang harus ditanam implantasi prostese,
plat, srew, alat kardio belum jelas

Eropa Aturan jumlah nikel yang dikeluarkan oleh suatu benda
(< 0,5 µg nikel/cm2/minggu; < 0,2 µg nikel/cm2/minggu oleh benda
yang dimasukkan melalui lubang/rongga yang dibuat pada tubuh)
Fragrances

Fragrances senyawa Alergi fragrances 1- Lokasi wajah, Skrining tes tempel
aromatik yang berbau 4% populasi umum tangan, belakang fragrances mix 1 dan
Natural/Sintetik Salah satu penyebab telinga, leher aksila, Myroxylon pereirae
terbanyak dari alergi scattered generalized (MP/Balsam Peru)
produk perawatan diri dermatitis kosmetik, parfum,
obat, pasta gigi, obat
kumur, bahan
penambah rasa/aroma

Neomisin
Antibiotik aminoglikosida formulasi topikal untuk pencegahan dan pengobatan infeksi
kulit superfisial, infeksi telinga, infeksi mata

Frekuensi sensitisasi neomisin 1,1% pada populasi umum
AS ↑: ketersediaan dalam formulasi kombinasi AB yang dijual bebas

Resiko meningkat dermatitis stasis, ulkus kaki, dermatitis anogenital, otitis eksterna
DKA akibat neomisin tidak langsung terdeteksi persistensi/perburukan dermatitis
sebelumnya, lesi serupa selulitis

Rasa gatal dan progresi lesi di luar batas lesi awal ke arah DKA
Formaldehyde- Kobalt Basitrasin
Formaldehyde • Metal untuk menguatkan • Antibiotik
Releasing Preservatives • Sensitisasipaparan topikalperawatan luka
terhadap perhiasan, aksesoris umum/pasca operasi
• Gas tidak berwarna
pakaian, gesper, koin, kunci • Dapat menyebabkan DKA,
pengawetan, desinfektan
sendi prostetik, gigi palsu, urtikaria, anafilaksis
• Formaldehyde releasing keramik, cat, pewarna tato, • Sering ditemukan bersamaan
preservatives pengawet semen dan multivitamin yang dengan sensitivitas terhadap
pada produk perawatan kulit: mengandung vitamin B12 neomisin tetapi bukan reaksi
quaternium-15, imidazolidinyl
• Alergi nikel dan kobalt silang kemungkinan
urea (Germall), diazolidinyl
bersamaan sering ko- sensitisasi independen
urea (Germall II), DMDM
sensitisasi terhadap sediaan yang
hydantoin (Glydant), 2-
mengandung kombinasi
bromo-2-nitropropane-1,3-
komponen tersebut
diol (Bronopol) dan tris
nitromethane (Tris Nitro)
• Kombinasi bahan pengawet Euxyl K400
• Dilarang penggunaannya di Eropa
• Penggunaan produk perawatan diri seperti krim, losion,
tisu basah dan sabun cair yang dibuat di luar Uni Eropa
Methyldibromoglutaronitrile/
Phenoxyethanol

• Agen oksidatif yang digunakan pada pewarna rambut
permanen dan henna hitam untuk tato temporer
• Dermatitis pada wajah, sekitar garis rambut, kelopak
mata, leher, kulit kepala
• Reaksi silang dengan bahan kimia dari grup para-amino
para-aminobenzoic acid (PABA), sulfonylureas,
hydrochlorothiazide, benzocaine, procainamide dan
para-Phenylenediamine beberapa pewarna azo dan aniline
Tes Tempel Tes T.R.U.E.

Thin-layer Rapid Use Epicutaneous (T.R.U.E) 28 alergen (plus 1 kontrol negatif)

• 10 alergen penting belum tersedia dalam panel alergen tes T.R.U.E
basitrasin, methyldibromoglutaronitrile, bronopol, cinnamic aldehyde,
Zug dkk dari propylene glycol, DMDM hydantoin, iodopropynyl butylcarbamate,
ethyleneurea/melamine formaldehyde, disperse blue 16 dan amidoamine.
NACDG

Basitrasin
Alergen utama nomor tujuh terbanyak
Interpretasi Hasil

Pembacaan
ulang pada hari
ke-7 atau pasien
diinstruksikan
untuk melapor
Patches Pembacaan Alergen reaktor jika terdapat
ditempelkan dilakukan 2 lambat reaksi
pada kulit sehat kali 48 jam dan basitrasin,
di punggung 96 jam setelah neomisin, PPD,
pasien dgn oklusi penempelan metal
48 jam berkembang
setelah hari ke-4
Reaksi
Iritan
• +: reaksi lemah non vesikuler, eritema teraba • Reaksi eritematosa batas
• ++: reaksi kuat (vesikular/edematosa) tegas tanpa edema
ICDRG • +++: reaksi ekstrem (bula/ulserasi)
• ?+: makula tidak teraba
• Reaksi purpura dengan
perdarahan petekial
• IR: reaksi iritan
• Reaksi pustular
Menilai Relevansi Klinis

Diagnosis Kontak Alergi Tes Tempel

Tes tempel menilai apakah seseorang mengalami sensitisasi atau tidak
Sensitisasi tidak selalu setara dengan
Bukan indikator penyakit klinis
alergi klinis

Relevansi antara hasil tes
tempel dengan temuan klinis
sangat penting
Diagnosis Banding
Kotak 13-2 Diagnosis Banding DKA

Diagnosis Petunjuk Diagnostik

Dermatitis Kontak Iritan Pemeriksaan fisik secara klinis kadang tidak dapat membedakan DKA dan DKI,
secara umum tidak terdapat pembentukan vesikel (hanya iritan kuat yang
menyebabkan vesikel) dan rasa terbakar melebihi rasa gatal. Tidak terjadi
penyebaran di luar area kontak walaupun paparan terus terjadi.

Dermatitis Atopi Distribusi dari temuan kulit dapat membantu, pasien dengan atopi dapat
mengalami DKA. Perburukan penyakit dapat menunjukkan adanya perkembangan
kontak alergi baru.

Dermatitis Numularis DKA yang menyebar dapat memiliki pola tertentu pada beberapa pasien, tetapi
morfologi klasik plak berbentuk koin, berbatas tegas pada kaki, tangan bagian
dorsal dan pada permukaan ekstensor lebih mengarah ke dermatitis numularis.

Dermatitis Seboroik Plak papuloskuamosa yang berskuama dan berminyak biasanya terdapat pada area
berambut, glabela dan lipatan nasolabial.

Eksema Asteatotik Plak menyerupai perkamen dengan edema dan vesikulasi pada tungkai bagian
bawah.

Dermatitis Stasis Plak papuloskuamosa dengan diskromia yang terdapat pada bagian depan dan
medial dari tungkai bawah, dengan disertai adanya varises.

Pomfoliks dan/atau Eksema Dishidrotik Vesikel dalam pada telapak tangan, telapak kaki, sisi-sisi jari dan tepi volar.

Psoriasis Jika ditemukan dalam bentuk klasik, diagnosis psoriasis dapat segera ditegakkan,
tetapi jika lesi sedikit dan hanya terbatas pada tangan dan/atau kaki, diagnosis
menjadi sulit. Lokasi klasik dan adanya predominasi pada area trauma
(koebnerisasi) dan adanya artritis dapat membantu.

Mikosis Fungoides (stadium makula/plak) Makula dan plak berbatas tegas, atrofi, disertai poikiloderma dari MF biasanya
terdapat pada area yang tidak terpapar sinar matahari seperti badan, payudara,
pinggul dan bokong.
Komplikasi

Komplikasi dari Tes Tempel

Tes tempel prosedur diagnosis yang aman dan efek samping jarang ditemukan

Hipopigmentasi/
Gatal dan reaksi Reaksi positif yang
hiperpigmentasi
iritasi persisten
pasca inflamasi

Induksi/perburukan Anafilaksis (Reaksi
Sensitisasi akibat
lesi dermatitis, lesi Hipersensitivitas
salah satu alergen
dermatosis lain tipe 1)jarang
Komplikasi

Komplikasi Akibat Kegagalan Tes Tempel

Kegagalan melakukan tes tempel pada pasien yang tepat

Pasien beresiko terpapar episode dermatitis berulang

American Academy of
Dermatology dan Society of
Investigative Dermatology 5 juta kunjungan
dermatitis/eksema yang
72 juta orang di AS tidak dapat dijelaskan
menderita DKA
Tes tempel membantu
16% eksema kronis
Alasan terbanyak
ketiga9,2 juta 2,2 juta pasien di AS
kunjungan dokter memerlukan tes tempel
Prognosis/Perjalanan Klinis

Prognosis DKA sulit ditentukan tidak ada instrumen
evaluasi standar

Gangguan dalam pekerjaan, kemampuan dalam
bekerja, perbaikan dari dermatitis seiring waktu

Dampak • Gangguan emosional, gangguan
Negatif bekerja, gangguan tidur

Faktor • DKA pada tangan
Prediktor • Luasnya kelainan kulit
Negatif • Durasi keluhan

Faktor
Prediktor • Peningkatan pengetahuan pasien
Positif
Pengobatan

Tujuan Diagnosis dan
Penatalaksanaan

Menghindari
Identifikasi
Tes Tempel Alergen
alergen
Penyebab

Mempertahankan
Remisi
Atomizer sign
Baboon Syndrome
TRUE Test
mg/cm2 mg/patch
Panel 1 1. Nickel sulphate 0.20 0.16
2. Wool alcohols 1.0 0.81
3. Neomycin sulphate 0.23 0.19
4. Potassium dichromate 0.0023 0.019
5. Caine mix 0.63 0.51
6.. Fragrance mix 0.43 .0.35
7. Colohony 0.85 0.69
8. Epoxy resin 0.050 0.041
9. Quinoline mix 0,19 0,154
10. Balsam of Peru 0,80 0,65
11. Ethylenediamine dihyrocloride 0,050 0,041
12. Cobalt chloride 0,020 0,016
Panel 2 13. P-tert Butylphenol formaldehyderesin 0,050 0,041
14. Paraben mix 1,0 0,80
15. Carba mix 0,25 0,20
16. Black rubber mix 0,075 0,060
17. Cl+Me-Isothiazolinone (Kathon CG) 0,0040 0,0032
18. Quaternium-15 0,10 0,081
19. Mercaptobenzothiazole 0,075 0,061
20. P-Phenylenediamine 0,090 0,073
21. Formaldehyde 0,18 0,15
22. Mercapto mix 0,075 0,060
23. Thimerosal 0,0080 0,0065
24. Thiuram mix 0,025 0,020
Panel 3 25. Diazolidinyl urea (Germall II) 0,55 0,45
26. Imidazolidinyl urea (Germal 115) 0,60 0,49
27. Budesonide 0,0010 0,00081
28. Tixocortol Pivalate 0,0030 0,0024
29. Hydrocortisone-17-butyrate 0,020 0,016