Presentasi Kasus

Dyspnoe Ec. Susp
Edema Paru +
Hipertensi Emergency
MORNING REPORT 2017
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR.ESNAWAN ANTARIKSA

Identita Nama : Supini
s Pasien
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 65 Tahun
Suku Bangsa : Betawi
Tanggal lahir : 05-07-1951
Agama : Islam
Alamat : Jakarta

Anamnesis

 Dilakukan secara autoanamnesis dan
autoanamnesis dengan Ny. S (pasien Sendiri)

 Lokasi : IGD RSPAU Dr.Esnawan A
 Tanggal / waktu : 07-1-2017 01.05 WIB
 Tanggal masuk : 07-1-2017 01.05 WIB

Anamnesis Keluhan Utama: Sesak Sejak 9 Jam SMRS Keluhan Tambahan: Sesak. demam.Batuk. .Nyeri.

Riwayat Penyakit Sekarang 9 jam 2 jam SMRS Di IGD SMRS • Sesak nafas -Sesak -Sesak • Batuk Memberat -batuk memberat -Batuk memberat -Sesak -Batuk Memberat • Demam -demam Memberat -Pusing di • Pusing Kepala -Demam kepala .

pasien mengeluh ada batuk yang semakin memberat di sertai dengan demam.Riwayat Penyakit Sekarang  Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak sejak 9 SMRS. Dan pusing di bagian kepala . sesak bertambah memberat 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur DM (+) Difteria (-) Penyakit jantung (-) Hipertensi (+) Diare (-) Penyakit ginjal (-) DBD (-) Kejang (-) Radang paru (+) Alergi (-) Morbili (-) TBC (-) Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain (-) .

Riwayat Penyakit Keluarga a) Riwayat Penyakit Serupa : disangkal b) Riwayat Asma : disangkal c) Riwayat Alergi : disangkal d) Riwayat TBC : disangkal e) Riwayat Hipertensi : disangkal f) Riwayat DM : disangkal .

penyakit keluarga maupun riwayat pribadi yang berhubungan dengan penyakit pasien saat ini.Riwayat Pekerjaan  Pasien Mantan karyawan disebuah perusahaan dan memiliki rumah tingkat.  Kesan: Tidak terdapat riwayat dahulu. Dalam kesehariannya pasien selalu naik turun tangga 2 lantai dan dalam ruangan ber AC. .

Riwayat Pemakaian Obat  Glicuidon 2 kali setengah  Metcobalamin  Aspilet  Captopril  Bisoprolol .

PEMERIKSAAN FISIK .

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum • Kesan Sakit : Tampak sakit sedang • Kesadaran : Compos Mentis • GCS :15 • Akral :Hangat • Kesan Gizi : Gizi Cukup • Keadaan lain : • Anemis (-) • ikterik (-) • sianosis (-) • dyspnoe (+) .

PEMERIKSAAN FISIK Data Antropometri • BB sekarang: 65 kg • Tinggi : 163 cm Kesan: Gizi Baik .

kuat. regular  Tekanan Darah: 240/100 mmhg  Nafas : 40x /menit  Suhu : 37. ekual kanan dan kiri.PEMERIKSAAN FISIK  Tanda Vital  Nadi : 107 x / menit.2°C .

PEMERIKSAAN FISIK Kepala : Rambut Wajah Mata • Normocephali • hitam • Wajah simetris • Konjungtiva • kelainan kulit • distribusi • luka (-) anemis -/- kepala (-) merata • sklera ikterik • tidak mudah -/- dicabut • oedem • tebal palpebral -/- • alis mata merata • madarosis (-) • air mata (-) • bulu mata merata .

PEMERIKSAAN FISIK Telinga : Hidung : • Bentuk : Normotia • Bentuk : Simetris • Liang tel : Lapang • NCH : -/- +/+ • Sekret : -/- • MT : Sulit • Deviasi septum : - dinilai • Mukosa hiperemis : -/- • Serumen : -/. • Konka eutrof : -/- • RC : Sulit dinilai • Cairan : -/- .

KGB • kering (-) pucat • atrof papil (-) (-) • sianosis (-) (-) • uvula • Deviasi • tremor (-) ditengah trakea(-) • coated • Tonsil T1-T1 tongue (-) . PEMERIKSAAN FISIK Bibir Mulut Lidah Tenggorokan Leher • Mukosa • Trismus (-) • Normoglosia • Arkus • Kelainan berwarna • mukosa gusi • mukosa faring bentuk (-) merah & pipi merah simetris • Pembesaran pucat berwarna muda (-) • hiperemis tiroid.

wheezing (-/-) . nyeri tekan (-). vesikuler.  Thoraks: Tidak Simetris saat inspirasi dan ekspirasi. V linea sternalis dextra benjolan (-). gallop (-). tidak pada ics V linea midclavicularis ada pernafasan yang sinistra tertinggal. deformitas (-). pernafasan • Perkusi : abdominotorakal • batas kiri jantung : ICS V linea • Palpasi midklavikularis sinistra • gerak napas simetris kanan • Batas kanan jantung : ICS III. ronkhi basah halus +/+. regular. • Auskultasi : suara napas murmur (-). vocal fremitus • Batas atas jantung : ICS III tidak dinilai linea parasternalis sinistra • Perkusi : Tidak dinilai • Auskultasi : BJ I-II regular. dan kiri. sinistra bentuk thoraks simetris pada • Palpasi : Ictus cordis teraba saat statis dan dinamis. retraksi intercostal (-) Jantung Paru • Inspeksi : Ictus cordis terlihat • Inspeksi : pada ics V linea midclavicularis • Retraksi supra sternal (-).

umbilikus normal. gerak dinding perut saat pernapasan simetris  Auskultasi : bising usus (+)  Perkusi : tidak dapat dilakukan  Palpasi : supel.Abdomen  Abdomen Inspeksi : warna kulit sawo matang. kulit keriput (-). hepar dan lien tidak teraba membesar. nyeri tekan (-). . gerakan peristaltik (-). ruam (-).

PEMERIKSAAN FISIK Genitalia • Jenis kelamin perempuan • tanda radang (-) • Edema (-) Anggota gerak : • Simetris. serta sikap badan. posisi tangan dan kaki. edema (-). DM . tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang. tidak terdapat keterbatasan gerak sendi. akral hangat. sianosis (-).Ada amputasi jari kaki bagian kanan ec. capillary refill time <2 detik.

tidak terdapat deviasi.PEMERIKSAAN FISIK  KULIT : warna kulit sawo matang merata. benjolan(-). sianosis (-). ruam (-) . tidak ikterik.  TULANG BELAKANG : bentuk normal. lembab. capillary refill time < 2 detik.

2 Leukosit 121000 x103/uL 5.5 Eritrosit 4.1-14.8-5.2 x106/uL 3.1 Gula darah 76 % 20-50 sewaktu .0 Mg/dl W:0.6-1.39 WIB) Parameter Hasil Satuan Normal Hemoglobin 10.5-18 Trombosit 253 x103/uL 150-400 Hematokrit 33 % 30-40 Ureum 53 Mg/dl 10-50 Kreatinin 1.LAB (07-1-2017 pukul 01.2 g/dL 10.

1-14.284 7.43 PCO2 38.1 Mmol/L HCO3 19.6 Mmol/L Buffer case -7.5 Suhu 37.2 g/dL 10.9 70-99 mmhg Saturasi 02 98 Konsentrasi o2 14.4 Mmol/L .1 38-42 mmhg 02 121.2 PH 7.37-7.Lab Analisa Lab darah Parameter Hasil Satuan Normal Hemoglobin 10.3 Base excess -8.

4 Mmol/L SBC 18.Lab Analisa Lab darah Parameter Hasil Satuan Normal TCO2 19.6 Mmol/L A 381 Mmol/L A-a-D02 259 Mmol/L a/A 0.3 Mmol/L Po2/FiO2 201 Mmol/L .

abdomen normal  Riwayat mengkonsumsi obat-obatan  Pada region thorax Retraksi supra tertentu (-) Berobat ke dokter sternal (-). bentuk thoraks simetris pada sebelumnya(-) saat statis dan dinamis.  Sebelumnya pasien mengalami demam nafas cuping hidung(+) leher(-) dan disertai batuk pilek ± 9 jam SMRS. oedem palpebral -/. suara napas nyaring dan di temukan ronkhi basah halus +/+. pernafasan abdominotorakal  Pemeriksaan laboratorium darah.Kelainan pada regio kepala. ada pernafasan yang tertingga . .2°C disertai sesak dan rasa ingin muntah setelah batuk  Status gizi pasien normal. Perempuan usia 5 tahun  Pada pemeriksaan fsik: kesadaran CM dengan GCS 15  Keluhan sesak sejak 9 jam SMRS  Nadi 107x/menit: Napas 40x/menit:  Sejak 2 jam SMRS sesak memberat suhu 37.

Diagnosa Kerja Dyspnoe ed. Edema Paru Hipertensi Emergency .

Diagnosis banding Asidosis Metabolik .

Pemeriksaan Anjuran Foto thorax EKG .

.TERAPI  Tirah baring  ISDN 5L  Captopril 3 kali 2  Adalat avus 2 kali 1  Fasorbia 3 kali 1o g tab  Aspilet 1 kali 1  Rawat HCU  Edukasi :  Edukasi kepada keluarga pasien untuk terus memantau keadaan pasien dan perhatikan dalam pola makan untuk menjaga kesehatan pasien.

Prognosis  Ad vitam: : Ad bonam  Ad fungsionam : Dubia ad bonam  Ad sanationam : Dubia ad malam .

TERIMAKASIH .