Dra.

Liliana Graciela Costilla
Cátedra Medicina Familiar
Htal. Parmenio Piñero
Departamento de Medicina Familiar UBA
2013

 La clasificación de los problemas permite realizar importantes actividades de educación e investigación. así como también es una herramienta imprescindible para la aplicación de un sistema de garantía de calidad. . Es un instrumento fundamental y necesario en la práctica de la Medicina familiar.  Permite el acceso de manera rápida y exacta a los datos de los pacientes y provee un registro continuo de la evolución de las enfermedades.

DESOCUPACION SITUACION NO PATOLOGICA QUE PUEDE CONTROL DE SALUD. CRISIS FAMILIAR ESTRUCTURAL ALTERACION FAMILIAR. TIPO DE PROBLEMA EJEMPLOS: DIAGNOSTICO O ENFERMEDAD TUBERCULOSIS. EMBARAZO.COLON PADRE TRASTORNO PSICOLOGICO/FAMILIAR DEPRESION. DIABETES DEFICIENCIA. FRACTURA FACTOR DE RIESGO TABAQUISMO. SOCIAL O LABORAL NIÑO RECIEN NACIDO. INCAPACIDAD O MINUSVALIA HEMIPLEJIA. CA. HIPOVITAMINOSIS D SINTOMA DOLOR ABDOMINAL. EDEMA EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL GLUCEMIA ELEVADA ALERGIA/EFECTO ADVERSO MEDICAMENTOS ALERGIA A LA PENICILINA SINDROME SINDROME NEFROTICO INTERVENCION QUIRURGICA APENDICECTOMIA EFECTO DE UN TRAUMATISMO HEMATOMA. DETERMINAR UN A ACCION ANTICONCEPCION NO ES PROBLEMA: UN TERMINO VAGO O NO CONCRETO PROCESO RESPIRATORIO ALGO A DESCARTAR DESCARTAR HIPOTIROIDISMO UNA SOSPECHA O DIAGNOSTICO PROBABLE PROBABLE HEPATITIS . TOS SIGNO SOPLO CARDIACO.

teléfono. etc.  Problema de salud actual.  Antecedentes familiares y personales : médicos y quirúrgicos.  Genograma: representación gráfica de la estructura y dinámica familiar. apellido y nombres. exploración física y exámenes complementarios previos. ocupación.C. domicilio. de H. estado civil. 1 – BASE DE DATOS  Datos de filiación del paciente: Nro. . hábitos.

La confección de la lista de problemas permite evaluar rápidamente el perfil clínico del paciente en forma “dinámica” . influye en el manejo de otros. activamente en el Su conocimiento momento actual. Clasificación de los problemas: CRONICOS O AGUDOS O PERMANENTES TEMPORARIOS (Duración menor a (Duración mayor a 6 meses – se 6 meses – se identifican con número) identifican con letra) INACTIVOS: ACTIVOS: Generan una No requieren acción o influyen acción inmediata.

O – OBJETIVO (objective) : Registro de datos positivos del examen físico y/o exámenes complementarios.SUBJETIVO (subjective ): Datos del interrogatorio e impresiones subjetivas expresadas por el paciente. SOAP S . cambio de hábitos. 4) de educación: Breve descripción de la información que se brinda al paciente sobre su problema. P .APRECIACION DIAGNOSTICA (assessement) : Enunciado del problema. . medicamentos. 2) terapéutico: indicaciones terapéuticas planteadas (dieta. 1) diagnóstico: pruebas solicitadas o a solicitar. etc.PLAN (plan): Planificación de las conductas que se tomarán.) 3) de seguimiento: planes ideados para controlar la evolución de cada problema. A .

” . Son apartados de la Historia Clínica donde se registran los resultados complementarios. “Nos permiten ver rápidamente la evolución de un dato de interés sin tener que revisar toda la historia. calendario de vacunas. registros de crecimiento ( percentilos ). etc. medicación prescripta.

medicado con enalapril 10 mg/ 2 veces al día. Es hipertenso.2 Maniobras de Lasegue ipsi/contralateral negativas. TA: 130/80 mmHg.69 IMC: 31. tras un esfuerzo.Mario. . Fuma 10 Cig /día. Actualmente con dolor Lumbar leve. 42 años consulta para realizarse un control de salud. Trae un laboratorio previo con Colesterol 280 mg. Alérgico a la Penicilina. Al examen físico: Peso: 89 kg Talla: 1.

ELEVADO 7 22/04/2013 ALERGIA A LA PENICILINA Agudos Fecha Fecha Fecha A Dolor lumbar 22/04/2013 B .Crónicos Activos Inactivos 1 22/04/2013 BDI 2 22/04/2013 EPS 3 22/04/2013 TABAQUISMO 4 22/04/2013 OBESIDAD 5 22/04/2013 HIPERTENSION ARTERIAL 6 22/04/2013 COLEST.

AINES según necesidad. Evaluar vacunas próxima consulta. T: pautas dietéticas (sin sal). Hipertenso medicado.S: Control Salud. O: Peso: 89 kg Talla: 1. pautas dietéticas. Tabaquista 1 atado/día. E: Consejería acorde a FRCV. A: EPS HTA TABAQUISMO OBESIDAD COLESTEROL ELEVADO DOLOR LUMBAR P: D: Solicitud de estudios laboratorio acorde a edad y FRCV.69 IMC: 31.). maniobras posturales para evitar nuevo dolor lumbar. sobre cigarrillo. .2 TA: 130/ 80 mmHg Maniobras de Lasegue ipsi /contralateral negativas. S: Cito con resultados. Evaluar dolor: si empeora: pautas. medicamentos (continuar Enalapril. Trae laboratorio. actividad física.

Vacunas: .Laboratorio: Colesterol: 280 mg/ (8/09/2012) Medicamentos: Enalapril 20 mg/día.