Laporan Kasus

Rahadian Malik, S. Ked
1610221128

Kab. K.13 WIB  No RM : 028xxx-2011 . S. Nama : Ny. pukul 12. Semarang  Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga  Masuk RS : 4 April 2017.  Umur : 26 tahun  Jenis Kelamin : Perempuan  Agama : Islam  Alamat : Manggis 3/8 Bawen.

.  Rasa sakit seperti diremas dan lebih berat pada kepala bagian kiri.  Riwayat Penyakit Sekarang  Pasien mengeluhkan sakit kepala sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.  Timbul secara tiba-tiba dan terus menerus. Keluhan Utama:  Nyeri kepala sejak 3 hari SMRS.  Nyeri dirasakan sepanjang hari dan seperti ingin pingsan.  Bertambah sakit jika pasien melakukan aktivitas dan tidak berkurang jika pasien beristirahat.

telinga berdengung tak dikeluhkan. maupun bicara pelo. Anggota gerak juga tak mengalami kelumpuhan maupun kekakuan.  Pasien juga menyangkal pernah mengalami kejang. pandangan ganda tidak ada. pandangan kabur tidak ada. .  Keringat berlebih saat nyeri kepala kambuh disangkal dan masalah dalam buang air kecil dan buang air besar disangkal selama perjalanan penyakit dan masih dalam batas normal. pandangan gelap tidak ada.  Daya ingat dan fungsi berpikir baik dan masih dalam batas normal.  Tak ada rasa kebas atau kesemutan yang dirasakan pasien pada anggota geraknya. mulut lumpuh. mual dan muntah tidak ada. Keluhan lain seperti demam. Pasien juga menyangkal sedang memiliki beban pikiran yang dapat menimbulkan stress.

 Riwayat cedera kepala diakui namun (obat : negatif) namun pasien tak merasakan adanya • Riwayat nyeri kepala sebelumnya di keluhan di kepala hingga usia 19 tahun akui sejak usia 19 tahun. Berulang  Riwayat tekanan darah tinggi disangkal setiap 2 – 3 bulan sekali. Riwayat trauma diakui pada usia 13 tahun • Riwayat kontak dengan orang yang yang menyebabkan patah tulang lengan memiliki batuk lama juga disangkal kanan • Riwayat alergi (makanan : negatif). Pernah di opname satu tahun yang lalu akibat  Riwayat sakit kencing manis disangkal keluhan yang sama. • Riwayat kejang disangkal • Riwayat gigi berlubang diakui  Riwayat pingsan sebelumnya disangkal • Kebiasaan memelihara unggas/ kucing  Riwayat TB disangkal disangkal .  Riwayat maag disangkal.

99 uV  Kesimpulan: abnormal dengan aspek iritatif di parieto temporal kiri CT Scan tanpa kontras (11 Februari 2016) :  Kesan tak tampak infark. Voltase sedang.  Brain Mapping  Voltase elektrik otak: 0. SOL.23-10. dan sphenoid kanan. etmoidalis kanan kiri.Rekaman EEG Kualitatif (15 Desember 2011):  Irama dasar alfa. . Dijumpai gelombang sharp ringan di parieto temporal kiri. perdarahan intra kranial  Tak tampak tanda peningkatan tekanan intra kranial saat ini  Penebalan mukosa ec. Sinusitis pada sinus maxilaris kanan kiri.

 Riwayat keluhan serupa disangkal  Riwayat tekanan darah tinggi disangkal  Riwayat sakit kencing manis disangkal  Riwayat TB disangkal  Riwayat kontak dengan orang yang memiliki batuk lama juga disangkal .

Anamesis Sistem Sistem serebrospinal : Nyeri kepala sebelah kiri Sistem kardiovaskuler : Tidak ada keluhan Sistem respirasi : Tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : Tidak ada keluhan Sistem musculoskeletal : Tidak ada keluhan Sistem integumentum : Tidak ada keluhan Sistem urogenital : Tidak ada keluhan .

jamur. bakteri. Dari hasil anamnesa didapatkan seorang pasien wanita 26 tahun mengeluhkan kepala sakit sebelah kiri. vaskuler. . Nyeri kepala timbul karena perangsangan terhadap struktur yang peka didaerah kepala dan leher yang peka terhadap rasa nyeri  Nyeri kepala pada pasien kemungkinan disebabkan oleh penyebab primer berupa migren. nyeri kepala klaster. infeksi (akut/ kronis) virus. ataupun bisa disebabkan oleh penyebab sekunder. seperti neoplasma (primer/ sekunder). nyeri kepala tegang otot.

 Diagnosa Sementara  Diagnosa klinis : Cephalgia Kronik Paroksismal  Diagnosa topik : Intrakranial dd ekstrakranial  Diagnosa etiologi : Susp. Sequele Post Brain Injury dd infeksi odontogenik dd sinusitis bilateral dd intoksikasi obat .

simetris Paru: Inspeksi : dada tampak datar. reflek cahaya +/+. warna sesuai kulit sekitar Auskultasi : bising usus (+) menurun 3 kali/menit Abdomen Perkusi : thimpani seluruh lapang abomen Palpasi . warna sesuai sekitar Palpasi : nyeri tekan (-). kuat angkat normal Perkusi : sonor diseluruh lapang paru Auskultasi: vesikuler diseluruh lap. paru. massa (-). Dada Jantung: Inspeksi : ictus cordis tak tampak Palapasi : teraba ictus cordis kuat angkat. GCS: E4V5M6 VAS: 8 dari 10 Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 86x/menit Tanda Vital Nafas : 18x/menit Suhu : 36.nyeri tekan (-) diseluruh lapang abdomen . simetris. Auskultasi : SI-II teratur reguler.7oC Mesosephal. sklera tidak ikterik. Konjungtiva tidak anemis. pupil isokor diameter 3/3 mm. Kesan status gizi cukup Keadaan Umum Kesadaran compos mentis. Tampak sakit sedang. suara tambahan (-). suara tambahan (-) Inspeksi : cembung. nyeri (-) Perkusi : Konfigurasi kesan dalam batas normal. Kepala reflek kornea +/+ Leher Limfonodi tak membesar.: Supel.

Status Status Neurologis: normoaktif Psikiatrik Tingkah laku normotimik Sikap Tubuh Simetri Perasan hati dalam batas normal Gerakan Abnormal (-) Orientasi dalam batas normal Cara Berjalan Tidak bisa dinilai Kecerdasan dalam batas normal Kepala Mesocephal Daya ingat dalam batas normal .

Nervi Cranialis Kanan Kiri Kedipan Mata (+) (+) Lipatan Nasolabial Simetris NI Daya Penghidu N N Sudut Mulut Simetris Daya Penglihatan N N Mengerutkan Dahi (+) (+) Mengerutkan Alis (+) (+) N II Medan Penglihatan N N N VII Menutup Mata (+) (+) Pengenalan warna N N Meringis (+) (+) Menggembungkan Pipi (+) (+) Ptosis (-) (-) Daya Kecap Lidah 2/3 Depan N N Gerakan Mata B B Ukuran Pupil 3 mm 3 mm Mendengar Suara Berbisik (+) (+) N III Bentuk Pupil Bulat Bulat Mendengar Detik Arloji (+) (+) Refleks Cahaya (+) (+) N VIII Tes Rinne (+) (+) Tes Weber Lateralisasi (-) Lateralisasi (-) Refleks Akomodasi (+) (+) Tes Schwabach Memendek Memendek Strabismus Divergen (-) (-) Arkus Faring N N Gerakan Mata Ke Daya Kecap Lidah 1/3 N IV (+) (+) N N Lateral Bawah Belakang N IX Refleks Muntah (+) (+) Strabismus Konvergen (-) (-) Suara Sengau (-) (-) Menggigit (+) (+) Tersedak (-) (-) Denyut Nadi 86 x / menit 86 x / menit Membuka Mulut (+) (+) NX Arkus Faring N N NV Sensibilitas Muka N N Bersuara N N Refleks Cornea (+) (+) Menelan (+) (+) Trismus (-) (-) Memalingkan Kepala (+) (+) N XI Sikap Bahu N N Gerakan Mata Ke (+) (+) Mengangkat Bahu (+) (+) Lateral Trofi Otot Bahu Eutrofi Eutrofi N VI Sikap Lidah Ditengah Strabismus Konvergen (-) (-) Artikulasi N Diplopia (-) (-) Tremor Lidah (-) N XII .

Pemeriksaan Esktremitas Superior Ekstremitas Inferior (D/S) (D/S) Gerakan Bebas/ Bebas Bebas/Bebas Sensibilitas +N/+N +N/+N Kekuatan 5/5 5/5 Tonus N/N N/N Klonus +N/+N +N/+N Trofi Eutrofi Eutrofi .

Refleks Patologis Dextra/Sinistra Babinski -/- Chaddock -/- Oppenheim -/- Gordon -/- Schaeffer -/- Gonda -/- Refleks Dextra/Sinistra Fisologis Kaku Kuduk - Biceps +N/+N Kernig - Triceps +N/+N Laseque - Brudzinski 1. 2 .3. 4 - Patella +N/+N .

93 MPV : 7.9 Trigliserida : 94 Trombosit : 330 LDL Kolesterol : 145.8 Natrium :141.7 Lekosit : 8.9 Limfosit : 1.8 Creatinin : 0.76 Eritrosit : 4.3 Monosit : 0.27 Kolesterol : 202 Hematokrit : 37.2 Ureum : 27.8 RDW : 13.8 SGOT : 17 MCH : 32.2 Kalium : 3.2 Chlorida : 102.0 L Imunologi Limfosit% : 11.2 MCV : 88.2 (H) SGPT : 16 MCHC : 33.8 L HbsAg : Negatif . 4 April 2017 Darah Rutin Kimia Klinik Hemoglobin : 13.

Angka Hb yang normal menunjukan bahwa pasien tak mengalami perdarahan aktif dan masif serta angka leukosit yang normal juga tak menunjukan tanda-tanda infeksi pada tubuh. . Kondisi metabolik pasien juga baik dan tidak didapatkan tanda-tanda hiperglikemi atau dislipidemi. konsultasi mengenai kondisi sinusitis yang pernah dialami pasien ke bagian THT serta melakukan pemeriksaan neuroimaging yang lebih canggih dengan menggunakan MRI.  Untuk memastikan apakah ada kelainan secara fisik dan fungsional dari otak yang menyebabkan cephalgia tersebut maka perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut yakni dengan EEG ulang. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan berarti.

 Diagnosa Akhir  Diagnosa klinis : Cephalgia Kronik Paroksismal  Diagnose topik : Intrakranial  Diagnose etiologi : Migerenous epylepticus post brain injury .

 Amitriptilin 2 x ½ untuk meredakan nyeri saraf dan mencegah migrain  Metycobalamin 2 x 500  memegang peranan penting dalam pembentukan darah serta menjaga fungsi sistem saraf dan otak.Terapi:  Ketorolac 2 x 30 mg  antiinflamasi non steroid (NSAID  Ranitidin 2 x 1  sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping dan interaksi dari obat lain.  Piracetam 2 x 3 gr  berfungsi mengobati kondisi mioklonus. gejala involusi pada lansia. mengatasi alkoholisme kronik dan kecanduan. . serta membantu dalam memulihkan gejala pasca trauma.