LAPORAN KASUS

Prawira Weka Akbari
030.13.153

PEMBIMBING:
dr. H. Asep Syaiful Karim, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

64 Tahun
Tn. S Laki-laki

Duren Sawit
Satpam Menikah

nyeri di sekitar genitalia (+). muntah (-). BAB warna dempul . BAK anyang-anyangan (+) warna teh (+). ANAMNESIS Keluhan Utama • Nyeri perut hebat memberat sejak 1 hari SMRS Keluhan Tambahan • Mual (+). demam (+).

mual (+). lendir (-). tanpa dipengaruhi posisi. kembung (+). Pasien mengeluh pusing (+). tidak dipengaruhi oleh alergen/cuaca. darah (-). nyeri BAK (-). Namun pasien memutuskan untuk menolak untuk dilakukan operasi dikarenakan pasien takut untuk dan mengingat gejala yang dirasakannya setelah beberapa hari di RS tersebut juga sudah berkurang dibanding saat pertama kali masuk RS. Pasien juga merasakan mual (+). RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengeluh nyeri perut memberat sejak 1 hari SMRS. . BAK warna seperti teh (+). Demam (+). demam naik turun. Sesak yang dirasakan pasien tidak dipengaruhi posisi. tidak diukur dengan termometer. pusing (+). terasa anyang-anyangan (+). nyeri terlokalisir di sekitar sebelah kanan perut. muntah (-). nyeri timbul saat pasien mengejan ingin buang air besar. Pasien mengeluh nafsu makan yang berkurang. Pasien juga mengeluhkan nyeri di sekitar genetalia nya. demam (-). berkeringat setelah demam (-). Pasien didiagnosis dokter mengalami batu kandung empedu yang diharuskan untuk dilakukan operasi. Kadang pasien juga mengeluh sesak (+) yang dipengaruhi oleh aktivitas. Nyeri tekan (+). kadang mengigil (+). BAK berminyak (+). PND (-). BAK lancar (+). Keluhan dirasakan hilang timbul. Pasien sejak 7 tahun SMRS juga mengalami keluhan nyeri perut hebat (+).

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Setelah 7 tahun yang lalu. Sejak 1-2 tahun yang lalu pasien diketahui menderita sakit tekanan darah tinggi. Pasien mengalami perbaikan dan setelah beberapa hari sehingga memutuskan untuk kembali pulang. Dan saat ini pasien kembali datang ke RS dengan keluhan yang sama. . dan gejala lainnya tersebut. mual. Hingga pada 1 bulan SMRS pasien kembali mengeluh nyeri perut memberat hingga dirawat inap di RS Pondok Kopi selama 9 hari. sebelumnya pasien merasa tekanan darahnya dalam batas normal dan tidak pernah mendapatkan pengobatan hipertensi. pasien jarang mengalami nyeri perut.

Riwayat Penyakit Dahulu • DM (+) • Penyakit Jantung (-) • Penyakit Paru (-) • Asma (-) Riwayat Penyakit Keluarga • Ibu dan adik menderita kolelitiasis • Ibu menderita hipertensi Riwayat Kebiasaan • Pasien memiliki kebiasaan merokok (1 bungkus/hari) • Pernah pasang tato 10 tahun yang lalu • Alkohol (-) Riwayat Pengobatan • Konsumsi jamu rutin sejak 6 bulan yang lalu .

ANAMNESIS MENURUT SISTEM Umum: √ Tampak Sakit Sedang √ Lemas √Demam Thorax:  Kadang Sesak saat aktivitas Abdomen: √ Mual √ Muntah √ Nyeri epigastrium √ Nyeri regio kanan atas Ekstremitas: √ Nyeri di sebelah kiri genitalia √ BAK tidak tuntas .

lemah • Mata : Konjungtiva pucat -/-. deformitas (-). ikterik (-). • Nadi : 69x / menit • Mulut dan Tenggorok : Bentuk normal. Tonsil T1/T1. efloresensi bermakna (-). ptosis (-).14 Ikterik -/-. pucat (-). Tanda Vital serumen (-/-) • Hidung : Deformitas (-). • Telinga : Normotia. oral hygiene cukup. palpebra oedem (-). Sklera • Status Gizi : BMI : 23. arkus faring hiperemis (-).Pemeriksaan Fisik Kulit (15 mei 2017) • Warna sawo matang. • Pernapasan : 20 x/menit sisa akar (-) sianosis (-). liang telinga lapang (+/+). mukosa basah. • Tekanan Darah : 175/92 nyeri tekan (-). sakit sedang. krepitasi (-). oral hygiene • Suhu : 36. detritus (-) . rambut hitam distribusi merata • Kesan Sakit : Tampak • Rambut : tidak mudah dicabut. kavum nasi lapang mmHg (+/+). nyeri tarik/ nyeri tekan (-/-). Keadaan Umum Kepala • Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6) • Kepala : Normochepali. turgor kulit baik. reflex cahaya langsung dan (Normal) tidak langsung (+/+).4o C baik.

kaku kuduk (-). wheezing -/-.Pemeriksaan Fisik (2 Juni 2017) Leher • Tekanan vena jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O. Batas atas jantung setinggi ICS 3 linea parasternalis kiri. Batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3 hingga 5 linea sternalis kanan dengan suara redup. pembesaran KGB (-). Gallop (-) . • Perkusi: Didapatkan perkusi sonor pada paru kiri maupun kanan. Batas paru dan hepar setinggi ICS 5 linea midclavicula kanan dengan suara redup dan ditemukan peranjakan (+) ± 2 jari pemeriksa. • Auskultasi: • Paru: suara nafas +/+. massa (-).Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 ± 1 cm linea midclavicula kiri dengan suara redup. Thorax • Inspeksi: Pergerakan nafas simetris. rhonki -/- • Cor: S1. Ictus cordis teraba setinggi ICS 5 1 cm dari garis midclavicula kiri. vocal fremitus simetris. retraksi (-) • Palpasi: Gerakan nafas simetris kanan – kiri. S2 reg (+). S3 (-) Murmur (-). Batas paru dan lambung setingi ICS 7 linea aksilaris anterior kiri dengan suara timpani. pembesaran tiroid (- ).

warna kulit sawo matang. simetris. batas bawah hepar setinggi ICS 7 garis midclav kanan dengan suara pekak. efloresensi bermakna (-). pembesaran hepar & lien (-) . smiling umbilikus (-). nyeri tekan epigastrium dan regio kanan atas (+). Batas atas hepar setinggi ICS 5 garis midclav kanan dengan suara redup • Palpasi: supel. gerak dinding simetris • Auskultasi: Bising usus (+) 1-3 x/menit • Perkusi: timpani pada keempat kuadran.Pemeriksaan Fisik (15 maret 2017) Abdomen • Inspeksi: bentuk normal.

dan nyeri suprapubis Ekstremitas • Inspeksi : Bentuk normal. CRT < 2 detik. simetris. . oedem (-) • Palpasi : Akral teraba hangat. oedem (-). tidak tampak efloresensi bermakna.Pemeriksaan Fisik (15 maret 2017) Genitalia • Palpasi : Nyeri tekan di daerah sebelah kiri pubis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 01/06 Hematologi Rutin  Hb 15  Ht 46  Trombosit 262  Leukosit 12.6*  MCV 87.4  MCH 28.6  Cl 103 .9 Metabolisme Karbohidrat  GDS 15 Ginjal  Ureum 31  Kreatinin 1.5  RDW 11.12 Elektrolit Serum  Na 143  K 3.4  MCHC 32.

Urinalisis 02/06 Urine Lengkap  Warna Kuning Tua  Kejernihan Keruh*  Glukosa Negatif  Bilirubin 3+*  Keton Negatif  pH 7.5  Berat Jenis 1.020  Albumin Urin Trace*  Urobilinogen 2  Nitrit Positif*  Darah Negatif  Esterase Leukosit Negatif Sedimen Urine :  Leukosit 3-5*  Eritrosit 0-1  Epitel Positif  Silinder Negatif  Kristal Negatif  Bakteri Positif* .

terdapat bercak infiltrat dan kavitas .Rontgen : Foto : Thoraks AP Deskripsi : Cor : dalam batas normal Paru : Terdapat jaringan fibrosis di kedua lapang paru.

mual 2. atau cuaca  TD: 160/100mmHg Hb : 11. RINGKASAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAA ANAMNESIS N FISIK PENUNJANG  Sesak yang dirasakan hilang  KU kompos mentis timbul. posisi. tidak dipengaruhi oleh  tampak sakit sedang  Hematologi aktivitas.1 tidak disertai darah STATUS GENERALIS :  Gula darah : 236  Keringat malam hari PARU mg/dL  Penurunan BB dalam 2 bulan Auskultasi: Rhonki +/+  Keton darah :  Lemas.4 mmol/L  Ginjal Ureum : 202* .3  Nadi 100 x/menit Ht : 30  Batuk berdahak berwarna putih  Pernapasan 26x/menit Leukosit : 4.0  Nyeri saat BAK  AGD pCO2: 27  Nyeri pinggang HCO3: 16  Kadang terasa baal di ujung jari Tot CO2: 17 kaki  Elektrolit Na : 131 mmol/L * K : 5.

DAFTAR MASALAH 1. Hipertensi grade II 3.c. Dispepsia e. ISK . BPH 4. Kolelithiasis 2.

Alkali mengaku BAK berwarna Fosfatase. 1. muntah (-).KOLELITIASIS ANAMNESIS PEMERIKSAAN RENCANA TATALAKSANA • Mual (+). Ondancentron 2x4mg Inj. Pasien juga Abdomen : nyeri tekan •Pemeriksaan GGT. dan Bilirubin seperti teh dan warna abdomen regio kanan atas total BAB seperti dempul dan dan epigastrium •Pemeriksaan SGOT/SGPT berminyak (+) MEDIKAMENTOSA Inj. FISIK DIAGNOSTIK dan nyeri memberat di •Darah perifer lengkap  KU kompos mentis sekitar abdomen yang •Rontgen terlokalisir di regio  tampak sakit sedang •Pemeriksaan USG kanan atas dan Mata : sklera ikterik +/+ •ERCP epigastrium. Omeprazole 1x1 Curcuma 3x1 Episan Syr 3x1 cth Levofloxacin 1x 250mg .

 KU  kompos mentis DIAGNOSTIK: sering suka lelah dan Darah rutin  tampak sakit sedang kadang sesak (+).4o C MEDIKAMENTOSA . 2.Amlodipin 1x10mg . HIPERTENSI GRADE II ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK RENCANA TATALAKSANA Anamnesis : pusing (+). GDS Urinalisa Tekanan Darah : 175/92 Keton darah mmHg Thorax photo Nadi : 69x / menit Elektrolit Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36.

3. BAK terasa Kadar PSA anyang-anyangan (+). BPH ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK RENCANA TERAPI  Nyeri di daerah sekitar  KU  kompos mentis DIAGNOSTIK: supra pubis di sekitar Kuesioner IPSS  tampak sakit sedang skrotum.  Nyeri tekan di sekitar tidak tuntas (+) pubis (+) MEDIKAMENTOSA Harnal 1x1 .

kadang  nyeri tekan suprapubis nyeri di pinggang (+) (+). 3. ISK ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK RENCANA TERAPI Demam (+). tidak USG BNO tuntas (+). BAK  KU  kompos mentis DIAGNOSTIK: terasa \anyang. dan nyeri tekan sebelah kiri pubis (+) MEDIKAMENTOSA Antibiotik . Urinalisis  tampak sakit sedang anyangan (+).

PROGNOSIS • AD VITAM : AD BONAM • AD FUNCTIONAM : DUBIA AD MALAM • AD SANATIONAM : DUBIA AD MALAM .

Follow up .

Meropenem 3 x 1 mg As. tampak sakit sedang TD : 110/60 mmHg HR : 72 kali/menit RR : 32 kali/menit S : 37. batuk kering (+). G (-) SNV +/+.0 mmol/L * Cl : 103 mmol/L A KAD TB AKI Hiponatremia Hipokalemia P IVFD Drip Insulin 50cc B12 3x1 Inj. mual (+). Folat 3x1 Inj.9 * Na : 128 mmol/L * K : 6. M (-). deformitas (-).SI -/- Thoraks : S1S2 reg. Omeprazole 1x 1 gr CaC03 3x1 Inj.Tanggal 16 Mei 2017 S Sesak (+) belum berkurang. oedem (-)(-)/(-)(-) Lab : Keton darah : 1. rh +/+.2 0C Mata : CA -/. Ranitidine 3 x 1 mg Bicnat 3x1 FDC 4 Ulsafat Syr 3x1 Flumucyl 1x400mg . keringat malam (+). NT (-). BU (+) Ekstremitas: Akral hangat (+)(+)/(+)(+). nyeri pinggang (+) O KU : Compos mentis. wh -/- Abdomen : Supel.

9% 50cc/ 8 jam + B12 3x1 drip insulin As. Meropenem 3x1 CaCO3 3x1 . tidak nafsu makan. nyeri pinggang (+) O KU : CM. tampak sakit sedang TD : 110/50 mmHg HR : 78 x/menit RR : 28 x/menit S : 35. Folat 3x1 Inj. deformitas (-). edema (-) LAB Gula darah : 236 A KAD AKI TB Paru P IVFD NaCl 0. Keringat malam (-). M (-). G (-) Paru : SNV +/+.Tanggal 17 Mei 2017 S Os mengeluh masih batuk dengan dahak (+).4 0C Mata : CA -/. rh +/+. NT (-). BU (+). wh -/- Abdomen : Supel. sesak menurun. nyeri pinggang (+) Ekstremitas: Akral hangat (++)/(++). nyeri perut (-).SI -/- Jantung : S1S2 reg.

tampak sakit ringan TD : 100/60 mmHg HR : 66 kali/menit RR : 25 kali/menit S : 35. sesak jarang. NT (-). muntah (-) O KU : Compos mentis. LAB Keton darah : 0. G (-) SNV +/+. wh -/- Abdomen : Supel. BU (+) Ekstremitas: Akral hangat (+)(+)/(+)(+). SI -/- Thoraks : S1S2 regular. deformitas (-).00 : 92 A KAD perbaikan CAP DM tipe 2 P Inj. rh +/+.4 Gula Darah 00. nyeri pinggang (-).7 0C Mata : CA -/-. Omeprazole 1x1 As Folat 3x1 Inj. Meropenem 3x1 B12 3x1 Inj. mual (-). Ondancentron 3 x 4 mg CaCO3 3x1 FDC 4 1xIV . M (-).Tanggal 18 Mei 2017 S Batuk sudah jarang. edema (-).