 Nama : Tn. A.

J
 Jenis kelamin : laki-laki
 Usia : 50th
 Agama : islam
 Suku : sunda
 No. RM : 0983.8862
 Keluhan utama :
- Terdapat luka bakar yang terasa perih di beberapa bagian tubuh sejak 2 jam SMRS

 Keluhan tambahan :
- Baal pada luka
Pasien datang ke IGD dalam kondisi sadar dengan keluhan rasa nyeri akibat
luka bakar pada beberapa bagian tubuh sejak 2 jam SMRS. Nyeri di sertai rasa baal
pada tempat luka.
Pasien mengalami kecelakaan ledakan gas elpiji 3 kg dirumahnya 2 jam
SMRS. Saat kejadian, pasien dalam posisi jongkok sehingga hanya beberapa bagian
tubuh yang terkena kobaran api akibat ledakan gas. Setelah kejadian pasien masih
dalam kondisi sadar.
 Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, alergi, penyakit jantung ataupun
paru.

 Riwayat penyakit keluarga
Dikeluarga pasien tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, alergi , jantung
ataupun paru.

 Riwayat kebiasaan
Pasien merokok ± 1 bungkus per hari. Konsumsi alkohol disangkal.
 Keadaan umum
- Kesadaran : compos mentis
- Kesan sakit : tampak sakit sedang
- GCS : E4 M6 V5

 Tanda vital
- TD : 117/68 mmHg
- Nadi : 92 x/menit
- RR : 20 x/menit
- SpO2 : 95 %
- Suhu : 36,1 C
 Kepala : normocephali, simetris
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
 Wajah : terdapat luka bakar di seluruh area wajah
 Telinga : dalam batas normal
 Hidung : dalam batas normal
 Tenggorok : dalam batas normal
 Leher : terdapat luka bakar di area leher anterior, tidak ada pembesaran KGB
 Thorax
- Inspeksi : bentuk normal, gerak dinding simetris, tidak tampak luka
- Palpasi : gerak dinding simetris, tidak ada massa, ictus cordis teraba di ICS V linea
midclavikularis kiri
- Perkusi : dalam batas normal
- Auskultasi
paru : suara nafas vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), Gallop (-)
 Abdomen
- Inspeksi : datar
- Auskultasi : bising usus (+)
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
- Perkusi : timpani

 Ekstremitas
- Inspeksi : kedua tangan dan kedua kaki tampak simetris. kedua tangan bagian
dorsal dan kedua kaki bagian ventral tampak luka bakar.
- Palpasi : akral teraba hangat pada kedua ekstremitas. CRT <2 detik.
 Wajah : terdapat luka bakar di area wajah.

 Leher : terdapat luka bakar di regio anterior. Tidak ada pembesaran KGB.

 Ekstremitas atas : terdapat luka bakar disertai bula pada lengan bawah bagian
dorsal.

 Ekstremitas bawah : terdapat luka bakar disertai bula pada regio cruris anterior.
Derajat luka :
4,5% + 2,25% + 2,25% + 4,5% + 4,5% = 18%
Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai
rujukan
Hematologi
Leukosit 18,2 * ribu/uL 5 – 10
Hemoglobin 15,6 g/dL 13 – 17,5
Hematokrit 48,6 % 40 – 54
Trombosit 345 ribu/uL 150 – 400
Elektrolit
Natrium 143 mmol/L 135 – 145
Kalium 3,8 mmol/L 3,5 – 5,0
Klorida 97 mmol/L 94 – 111
Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai
rujukan
Fungsi Ginjal
Ureum 30 mg/dL 20 – 40
Kreatinin 0,96 mg/dL 0,5 – 1,5

GDS 345 * mg/dL 60 - 110
 Diagnosis kerja :
Combussio grade II A 18%
 Loading RL 500cc
 Ketorolac 1 ampul
 Omeprazol 40mg
 Tetagam 1gr
 Ceftriaxon 1gr
 O2 nasal
 Deksketoprofen 1gr
 Kompres luka dengan burnazin