INTEGRANTES

:
y RODAS REGALADO SANTIAGO y RODRIGUEZ CHAVEZ JEFFERSON y ROJAS BARRERA MARCO y RUIZ DIAS NINO

MANEJO TERAPEÚTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
INFECTOLOGÍA Y MEDICINA TROPICAL FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNPRG 2010

ESTRATEGIA GENERAL DEL USO DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS

y Erradicación bacteriana y curación de la infección. y Debe determinarse la vertiente in vitro y farmacodinamia. y Vertiente in vitro
y Se correlaciona con la eficacia clínica y CML 90% y Medir potencia antibacteriana

y Farmacodinamia
y Tiempo dependientes ( betalactámicos; macrólidos, linezolis,

fosfomicina) y Concentración dependientes ( aminoglucosidos , fluoroquinolonas) y Tiempo y concentración dependientes

y Asociación de antimicrobianos:

yDuración del tratamiento: yNo esta bien establecido. yExcepto : TBC; brucelosis; entre otras. ySe retira tto : 2 ² 3 del cese de la clínica.

y Terapia secuencial
y Paso de IV-VO y Reducir riesgos y gastos. y Mejora calidad de vida del paciente ( estabilidad clínica).

y Evolución desfavorable
y Proceso sobreañadido, falla orgánica , falla del tratamiento. y Determinación de reactantes de fase aguda ( Persisten pasadas

72 h de iniciado ATB) y Deterioro clínico / hemodinámica : revisar la terapia.

ANTIBACTERIANOS

Terapia antibacteriana
Factores microbiológicos
‡ Obtener material para la identificación y estudio de sensibilidad del germen. ‡ Cubrir los microorganismos más probables y manejar los espectros.

Factores farmacológicos

‡ Realizar elección correcta del fármaco pensando en su CMI y CMB. ‡ Conocer la biodisponibilidad y las concentraciones, así como su metabolismo y eliminación.

Factores del hospedador

‡ Función inmunitaria. ‡ Embarazo. ‡ Localización de la infección.

sinergismo y antagonismo antibiótico

‡ Atb sinergico, aumenta la actividad de otro: Penicilina + gentamicina (S. viridians); cefalosporinas + aminoglucósidos (Klebsiella) ‡ Atb anatagónico, efecto combinado es menor que el individual: penicilina + tetraciclina; cloranfenicol + betalactámicos o aminogluc.

Mecanismo de acción

‡ Bacteriostáticos: inhiben el crecimiento bacteriano (Inhibición de la síntesis proteica; Inhibición síntesis de ac fólico bacteriano) ‡ Bactericidas: destruyen por si mismos las bacterias. (Inhibición síntesis pared celular bacteriana; Lesión ADN bacteriano).

Mecanismos de resistencia

‡ ‡ ‡ ‡ ‡

Alteración de la entrada (aminoglucósidos, betalactámicos) Vía metabólica alternativa (trimetropin, sulfamidas) Expulsión por bombas especificas (tetraciclinas, cloranfenicol) Alteración de la diana ribosomal (macrólidos, tetraciclinas) Alteración del precursor de la pared bacteriana (vancomicina)

BETALACTAMICOS
Mecanismo de acción y Inhibición de la biosíntesis del peptidoglucano de la pared celular bacteriana - Bactericidas. y Comprenden: penicilinas, cefalosporinas, carbapenems y monobactámicos. Mecanismo de resistencia y Destrucción del fármaco por betalactamasas. y Alteración de la proteína ligadora de penicilinas. y Disminución de permeabilidad de membrana (gram-).

Penicilinas
PARENTERAL Penicilinas Espectro reducido Penicilinas Espectro amplio ORAL - Penicilina G (procaina, benzatina) -Penicilina V - Oxacilina, Cloxacilina - Cloxacilina -Ampicilina -Piperacilina -Ampicilina+sulbactam; amoxicilina+clavulanico -amoxicilina -ampicilina - amoxicilina +clavulanico

FARMACO Penicilina G Ampicilina Cloxacilina Amoxicilina+clavulánico Piperacilina+tazobactam

INDICACIONES Sífilis, estreptococos, tetanos. Listeria, enterococos Estafilococos sensibles a meticilina Amplio espectro: gram+ y gram-; aerobios y anaerobios Mayor espectro que amoxi+clavulanico en gram-

OBSERVACIONES Su forma oral: penicilina V Solo intravenosa Oral e intravenoso No cubre la pseudomona aeruginosa. Oral e intravenosa Cubre bien la pseudomona. Solo uso hospitalario, iv

Efectos secundarios: hipersensibilidad (4%); nefritis tubulointersticial; anemia hemolítica; reacciones cutáneas.

Clase 1ra G (Gram+ y E.coli) 2da G (ampliado a gram-) 3ra G

Parenteral Cefazolina

Oral Cefalexina

Efectos secundarios

Cefuroxima, cefoxitina

Cefaclor, cefuroxima

Cefalosporinas

Ceftriaxona, ceftazidima Cefepima

Cefixima

-Hipersensibilidad -Reacción cruzada -Nefrotoxicidad -Anemia inmunohemolítica -Sind bilis espesa (ceftriaxona)

4ta G

Carbapenems

Imipenemcilastina, meropenem Aztreonam

Convulsiones (3%)

Monobactámicos

Mecanismo de acción Interfiere en la adición de nuevas subunidades en la pared celular. Son bactericidas. Se utilizan por vía parenteral; IV la vancomicina, e IM e IV la teicoplanina.

Mecanismo de resistencia Esta mediada por enzimas que reemplazan el aminoácido terminal del péptido original del peptidoglucano por una molécula diferente.

GLUCOPEPTIDOS (Vancomicina y teicoplanina)

Indicaciones Cocos gram+ (enterococos, estreptococos y estafilococos). Elección en infección por estafilococos meticilin resistentes, neumococos resistentes y en infecciones graves en pacientes alérgicos a la penicilina. Sinergia con aminoglucósidos y rifampicina.

Reacciones adversas La más frecuente: ´hombre rojoµ (eritrodermia de cara y tercio superior del tronco) (no ocurre con teicoplanina). Otros efectos son la ototoxicidad y la nefrotoxicidad.

Mecanismo de acción Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30s del ribosoma. Son bactericidas.

Mecanismo de resistencia A través de enzimas modificadoras (codificadas por plásmidos) de los aminoglucósidos que los inactivan.

AMINOGLUCOSIDOS (gentamicina, amikacina, estreptomicina)

Indicaciones Bacterias gram- aerobias facultativas y a estafilococos. Carecen de actividad frente a anaerobios. Elección frente a infección bacteriémica por gramnegativos y en infecciones graves de vías urinarias altas. Gentamicina (bajo coste); tobramicina (P. aeruginosa); amikacina (antipseudomonas); estreptomicina (peste y brucelosis).

Reacciones adversas Nefrotoxicidad (5-10%) Ototoxicidad (1%) Bloqueo neuromuscular

Mecanismo de acción Inhiben la síntesis proteica, uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma. Son bacteriostáticos.

Mecanismo de resistencia Producción de una enzima que metila el ARN ribosómico, interfiriendo en la unión del antibiótico a su diana. Interacción farmacológica. Disminución de la acumulación intracelular del fármaco.

MACROLIDOS (eritromicina, claritromicina, azitromicina)
Indicaciones Cocos y bacilos gram+, bacilos gram- no entéricos, gérmenes de crecimiento celular, micobacterias. Elección en neumonías atípicas, infecciones por Legionella, Campylobacter, Mycoplasma, Bartonella henselae. La azitromicina (Chlamydia y Haemophilus); claritromicina (H. pylori). Se absorben bien por vía oral. Se eliminan por vía biliar. No pasan la barrera hematoencefálica (niños y embarazadas).

Reacciones adversas Gastrointestinales (dosis dependiente 50%). La clarotromicina y la azitromicina tienen mejor tolerancia que la eritromicina. Con la administración endovenosa de eritromicina se produce flebitis.

Mecanismo de acción Inhiben la síntesis proteica, uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma. Es bacteriostático en la mayor parte de los casos, pero bactericida en algunos (estafilococos y algunos bacterorides).

Mecanismo de resistencia Producción de una enzima que metila el ARN ribosómico.

LINCOSAMINAS (clindamicina)

Indicaciones Activo frente a gran número de gram+ (estreptococo, estafilococo y neumococo). Amplio espectro de actividad contra anaerobios estrictos gram+ y gram-. IV e IM

Reacciones adversas Molestias digestivas: diarrea (20%), colitis pseudomembranosa (4%).

Metronidazol.

ANTIBIOTICOS LOCALES

‡ Bactericida; inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana. ‡ Activa frente a cocos grampositivos y gramnegativos; buena frente a estreptococos, estafilococos y variable frente a gonococo, meningococo y H. influenzae. ‡ Suele asociarse a polimixina, neomicina o ambas. ‡ Util en infecciones dermatológicas abiertas (quemaduras, eccemas infectados y úlceras dérmicas) y en procesos oftalmológicos (conjuntivitis supurativa y úlceras infectadas de córnea). ‡ Por vía sistémica puede causar insuficiencia renal aguda

‡ Inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana. Bacteriostático o bactericida ‡ Restringida a la vía tópica (incluida la oftálmica), para infecciones por estafilococos y otros grampositivos. Junto con la mupirocina de elección para impedir la diseminación nasal de estafilococos, principalmente meticilin-resistentes, eliminando el estado de portador.

‡ Bacteriostático. inhibe la síntesis proteica. ‡ infecciones dermatológicas por grampositivos, incluyendo los estafilococos resistentes a meticilina. Util en el impétigo por S. aureus, Streptococcus pyogenes y estreptococos betahemolíticos. Sirve para erradicar el estafilococo en portadores nasales. ‡ muy poco sensibilizante

ANTIVIRALES

y En 2 niveles:
y Transcriptasa inversa y Proteasa de VIH

ANTIRETROVIRALES

ITIANs

ITIANt

ITINN

IP

y Zidovudina(AZT); Didanosina(ddI) ; Zalcitabina(ddc) ;

Lamivudina(3TC); Abacavir ( ABC)«
FARMACOCINÉTICA ‡ Administrar con alimentos. ‡ T1/2 intracelular prolongada ‡ Eliminación: ‡ Hepática ‡ Renal ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ RAMs Anemia Neutropenia Cefalea Pancreatitis Neuropatía periférica. Intolerancia digestiva. Diarrea Estomatitis Aci sis láctica c esteat sis e ática. INTERACCIONES ‡ Con fármacos que necesitan medio ácido ( ddI). ‡ AZT + d4T ‡ ddC + 3TC ‡ 3TC + Cotrimoxazol

y Tenofovir; Adenofovir

‡ Tenofovir disoproxil fumarato ( profármaco). ‡ Eliminación renal: ‡ Filtración glomerular ‡ Secreción tubular

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

Vómitos Malestar abdominal Diarrea Cefalea Mareo Astenia

‡ No asociar con fármacos nefrotóxicos.

FARMACOCINÉTICA

RAMs

INTERACCIONES

y Delavirdina (DLV), Nevirapina (NVP) y Efavirenz (EFV) y Sinergia con ITIAN s/t y N0 necesitan ser fosforilados.

FARMACOCINÉTICA ‡ t1/2 plasmática larga. ( 1v/día) ‡ Necesitan medio ácido ( DLV) ‡ Metabolismo hepático ( P450)

RAMs ‡ Exantema. ‡ Elevación transaminasas. ‡ Cuadros siquiátricos.

INTERACCIONES ‡ Antiácidos. ‡ DLV + AntiH2 ‡ DLV + IBP

y Saquinavir (SQV) ;Indinavir (IDV), ritonavir (RTV), nelfinavir

(NFV), amprenavir (APV) y lopinavir/ritonavir (LPV/r)
FARMACOCINÉTICA ‡ aja biodisponibilidad ‡ aja t1/2 ‡ Metabolis o epático ( 450) ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ RAMs Nefrolitiasis Intolerancia GI iarrea Lipodistrofia Au ento colesterol y TG ‡ ipergluce ia INTERACCIONES ‡ Fár acos que se etabolizan en CY 3A4.

y Activos frente a :
y Herpes y Citomegalovirus y Hepatitis B y Hepatitis C y Virus respiratorios

ACICLOVIR

FAMCICLOVIR

VALACICLOVIR

‡Aciclovir trifosfato ‡Inhibe Síntesis ADN y replicación. ‡Compite con Desoxiguanosina trifosfato ‡IV: De elección en Inf. Graves por Herpes o Varicela ² Zoster. ‡RAMs: GI; cefalea ; flebitis. Encefalopatía.

‡Penciclovir ‡Vía oral. ‡RAMs: cefaleas , nauseas.

‡Profármaco de Aciclovir. ‡Vía oral.

FOSCARNET

GANCICLOVIR

CIDOFOVIR

‡Retinitis por CMV. ‡Pacientes resistentes a Ganciclovir. ‡Muy tóxico : IR. ‡RAMs: ‡GI ‡Endocrinos ‡Desordenes electrolíticos.

‡Inhibe la síntesis de ADN viral. ‡Endovenoso ‡Coriorretinis ‡RAMs: ‡Nefrotoxicidad ‡Hepatotoxicidad ‡Hematológicas ‡GI

‡Endovenoso ‡2° Elección ‡Muy nefrotótixo ‡Coadministración con Probenecid.

ACTIVOS FRENTE AL VIRUS DE HEPATITIS B
y LAMIVUDINA :
y Infección crónica y 100mg/día

ACTIVOS FRENTE AL VIRUS DE HEPATITIS C y INTERFERÓN a :
y 2a ; 2b; N3 y Inyección Subcutánea y RAM : y Sd. Gripal y Mielosupresión

y ADEFOVIR y TENOFOVIR

y RIBAVARINA :
y Vía oral e inhalatoria y Asociación con INF a mejores

resultados. y Contraindicada en embarazo. y VIH: No asociar con AZT

AMANTADINA

PALIVIZUMAB

ZANAMIVIR

‡Virostático ‡Impide la entrada de ARN viral a celular. ‡Virus gripales A ‡RAMs : ‡SNC ( ancianos)

‡Anticuerpo monoclonal ‡Prevención VSR ‡15mg/ kg IM

‡Inhibidor de la neuraminidasa. ‡Gripe A o B

ANTIMICÓTICOS

Características Generales de las Micosis
Clasificación

Superficiales

Profundas

Sistémicas

Las micosis superficiales requieren de aplicación tópica Las micosis profundas y sitémicas requieren tratamiento por vía sistémica

Antifúngicos.
y En cuanto al mecanismo de acción, los antifúngicos pueden

afectar al hongo en:
1. Ácidos nucleicos ‡ inhibiendo la síntesis de DNA o RNA (5Fluorocitosina, griseofulvina).

2.Membrana

‡ inhibiendo la síntesis de ergosterol (azoles o imidazoles), alterando la permeabilidad por rotura de la membrana (anfotericina B, nistatina) o ambos (terbinafina).

3. Pared

‡ inhibiendo su síntesis (equinocandinas).

Clasificación de los antifúngicos
a) Antibióticos. ‡ - De estructura poliénica: vía sistémica y tópica: anfotericina B; vía tópica: nistatina y natamicina. ‡ - De estructura no poliénica: griseofulvina (vía oral). b) Azoles: ‡ - Imidazoles: miconazol y ketoconazol. ‡ -Triazoles: itraconazol, fluconazol, saperconazol y voriconazol. ‡ - Para uso exclusivamente tópico: bifonazol, butoconazol, crolmidazol, clotrimazol, econazol, fenticonazol, sulconazol, tioconazol y terconazol. c) - Alilaminas: terbinafina y naftifina. d) - Pirimidinas fluoradas: flucitosina. ‡ Otros: clioquinol, tolnaftato, ácido undecilénico, ciclopirox y haloprogina, para uso tópico. Yoduro potásico, para uso sistémico. f) En investigación: Inhibidores de la quitín-sintetasa: polioxinas y nicomicinas. ‡ Equinocandinas: cilofungina. ‡ Pradimicinas.

PRINCIPALES ANTIFUNGICOS
‡ Griseofulvina y terbinafina. ‡ Ambos son útiles exclusivamente en las dermatomicosis (tiñas), por vía oral.

‡ Nistatina.

‡ Fungicida poliénico, que únicamente se puede utilizar por vía tópica para el tratamiento de candidiasis superficiales (cutáneas o mucosas).

‡ Anfotericina B.

‡ Fungicida poliénico. El más eficaz del los antifúngicos, con un amplio espectro de acción. ‡ Es el de elección en las micosis graves. Se administra por vía intravenosa. ‡ Su toxicidad principal son: reacciones febriles agudas, hipopotasemia y nefrotoxicidad, con la acumulación de la dosis. ‡ Hay formulaciones lipídicas de la anfotericina B (liposomal, complejo lipídico y dispersión coloidal) que reducen la toxicidad tanto aguda como crónica.

‡ Azoles: imidazoles y triazoles.

‡ Son antifúngicos de amplio espectro de acción. La mayoría son de aplicación tópica, para micosis cutáneas o mucosas (clotrimazol). ‡ El ketoconazol se puede usar de forma tópica y también oral; es un inhibidor del citocromo p450 y puede producir insuficiencia suprarrenal y disminución de la testosterona. ‡ El fluconazol es hidrofílico, se puede utilizar por vía oral e intravenosa, siendo de elección en el tratamiento de las infecciones sistémicas por Candida albicans. Atraviesa muy bien la barrera hematoencefálica, siendo de elección en el tratamiento de la meningitis por Cryptococcus neoformans ‡ . El itraconazol, es lipofílico, tiene actividad frente al Aspergillus y especies de Candida resistentes a fluconazol. ‡ El voriconazol es también activo por vía oral y parenteral con mayor eficacia que el fluconazol. ‡ Es la única equinocandina en uso. Inhibe la síntesis de glucanos en la pared de los hongos. Indicada en el tratamiento de aspergillosis refractarias en pacientes neutropénicos y en candidiasis invasoras . Es activa frente al Pneumocistiis Jyroveci. No es activa para el Cryptococo ni lo hongos dimorfitos.

‡Caspofungina.

‡ 5Fluorocitosina.

‡ Se utiliza, únicamente en combinación con anfotericina B, en el tratamiento de algunas candidiasis sistémicas o criptococosis meníngea.

ANTIPARASITARIOS

PROTOZOOS ‡ Organismos unicelulares ‡ Multiplicación directa en el huésped (asexuada) ‡ Parásitos intra o extracelulares

HELMINTOS ‡ Organismos multicelulares ‡ No se multiplican directamente en los humanos (reproducción sexual) ‡ Parásitos extracelulares

Para el tratamiento de la helmintiasis se pueden dividir en tres grupos: ‡ 1. Drogas que producen desorganización y desaparición de los microtúbulos en las células del parásito, como por ejemplo, Mebendazol, Albendazol y otros derivados del Benzimidazol. ‡ ·2. Drogas que inhiben la fosforilación anaeróbica del ADP en el parásito: Niclosamida. ‡ ·3. Drogas que provocan parálisis del parásito: ‡ o Parálisis fláccida: Piperazina. ‡ o Parálisis espástica: Pamoato de Pirantelo. Los nitroimidazoles son los fármacos de elección en el tratamiento de las Amebiasis y las Tricomoniasis; también se las considera como drogas de elección para las Giardiasis.

Principales antiparasitarios.
‡ ALBENDAZOL Y MEBENDADAZOL

.Bloquea la entrada de glusoca en muchos nematodos intestinales. Sus principales indicaciones son: Filarias, ascaris, hidastidosis, cisticercosis. No debe usarse en embarazo y lactancia.
. Polieno que altera la membrana citoplasmática de hongos y protozoos. Leishmaniasis. Glucantime (Antimoniato de meglumina). Es un antimonial pentavalente indicado en Leishmaniasis. Aunque poco frecuente, su efecto secundario principal son las arritmiaspor prolongación del intervalo QT.

‡ ANFOTERICINA B

‡ CLOROQUINA

Fármaco de primera elección para el tratamiento y profilaxis del paludismo en plasmodium sensibles.

‡ ESQUIZONTICIDA

El plasmodium falciparum es resistente en algunas zonas. Puede producir cardiotoxicidad y retinopatía. Se puede dar en embarazadas.

MEFLOQUINA.

‡ Esquizonticida hemática frente a todas las formas de plasmodium, en estadios asexuados. Tratamiento y profilaxis de malaria en zonas resistentes a cloroquina. Contraindicado en embarazadas. Pude producir brotes psicóticos. ‡ Acción frente a las formas hepáticas de malaria, por plasmodium vivax y ovale (hipnozoitos). Puede producir anemia hemolitica, sobre todo con déficit de glucosa-6-PD. ‡ Tratamiento de las formas intrahepáticas de plasmodium falciparum. Se utiliza junto con cloroquina para la profilaxis de plasmodium falciparum.. ‡ Tratamiento de la malaria. Esquizonticida hemático. Tratamiento de malaria resistente por falciparum. Puede producir hipoglucemia, arritmias. Se puede dar en el embarazo. Puede producir cinconismo (acúfenos, cefalea, visión borrosa..). Se le debe asociar Doxiciclina. ‡ Es una tetraciclina. Antibiótico de amplio espectro que se utiliza junto con la quinina para la malaria por P. falciparum. Profilaxis en áreas multirresistentes. ‡ Tratamiento de elección de las filarias linfáticas (Wuchereria bancrofti, Loa-loa, Mansonella perstans).

PRIMAQUINA.

PROGUANIL.

QUININA.

DOXICICLINA.

DIETILCARBAMA CINA.

IVERMECTINA. PAMOATO DE PIRANTEL. PAROMOMICINA. PENTAMIDINA. PIRIMETAMINA + SULFADOXINA (FANSIDAR). PIRIMETAMINA + SULFADIACINA: PRAZICUANTEL. METRONIDAZOL Y TINIDAZOL.

‡ Tratamiento de elección de algunos nematodos intestinales, como Estrongyloides estercolaris; titulares (larva migratoria cutánea); algunas filarias (Onchocerca volvulus).

‡ Tratamiento de ascaridiasis y oxiuros. ‡ Aminoglucósido indicado en el tratamiento de las giardiasis. Es de elección en el embarazo. Solo actúa a nivel intestinal. ‡ Tratamiento de las leishmaniasis, pneumocistiis y tripanosomiasis africana. No es de elección. ‡ Esquizonticina frente al plasmodium falciparum. Tambien es activo frente a la toxoplasmosis. ‡ tratamiento de la toxoplasmosis cerebral. ‡ Tratamiento de trematodos y cestodos, como cisticercosis, Paragonimus, esquistosomiasis. No se puede dar en embarazo. ‡ Tratamiento de bacterias anaerobias y protozoos como: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas. Contraindicado en el primer trimestre del embarazo

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