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Derrames P l e u r a l e s:

Dr. Efrain Estrada choque


Neumologa-Intensiva
Huacho Lima Peru
Derrames Pleurales

Concepto
Es el acumulo anormal de lquido en la cavidad pleural, que se
produce cuando se alteran las fuerzas homeostaticas que
controlan el flujo vascular y linftico que entra y sale del
espacio pleural, pudiendo ser:
- Seroso.
- Sangre.
- Linfa.
- Pus.

Fraser RS, Mller NL, Colman N, Par PD. FraserPar Diagnstico de las
Enfermedades del Trax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana
2002;2717-58. Light RW. Pleural diseases. 4th ed.
Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
Derrames Pleurales

Composicin Normal del Lquido Pleural


Volumen 0.1-0.2 ml /Kg
Cls / mm3 1000-5000
Clulas Mesoteliales 3-70%
Monocitos 30-75%
Linfocitos 2-30%
Polimorfonucleares 10%
Proteinas 1-2 Gr/dl
Albumina 50-70%
Glucosa del nivel srico
Dishidrogenasa Lctica <50%del nivel srico
pH al srico

Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed.
Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
Derrames Pleurales

Mecanismos Fisiopatognicos del Derrame Pleural


1. Incremento de la Formacin:
- Lquido Intersticial en el Pulmn
- Presin Intravascular Pleural
- Permeabilidad de los Capilares Pleurales
- Proteinas en el Lquido Pleural
- Produccin del Lquido peritoneal
- Presin Pleural
- Ruptura del Conducto Torcico y Vaso Sanguineo Intercostal

2. Disminucin en la Absorcin:
- Obstruucin Linftica Pleural
- Elevacin de la Presin Venosa Sistmica
- Disfuncin del Sistema Acuaporina Pleural

En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,


2001;1-20. En Verkman AS, Et al. Am J Physiol
Lung Cell Mol Physiol 2000;278:867-69. En Eid AA, Et al. Chest
1999;115:1066-69
En Kirshner PA. Chest Surg Clin North Am 1998;8:449-72.
En Wiener-Kronish JP. Ann Rev Physiol 1993;55:209-26.
Causas Principales de Derrame Pleural

Causa Transudados Exudados


Insuficiencia Cardiaca Congestiva Si No
Neumonas No Si
Neoplasias No Si
- Pulmn No Si
- Mama No Si
- Linfoma Si No
- Mesotelioma y Otros No Si
Tromboembolia Pulmonar A veces A veces
Enfermedad Viral No Si
Ciruga de Bypass Coronario No Si
Cirrosis Heptica y Ascitis Si No
Tuberculosis No Si

Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,


2001;87-95.
Derrames Pleurales

Causas Farmacolgicas de Derrame Pleural

* Aciclovir. * Amiodarona.
* Bromocriptina. * Ciclofosfamida.
* Dantroleno. * D-panicilamina.
* Isotretinoina. * Metotrexate.
* Metilsergida. * Mesalasina.
* Mitomicina. * Nitrofurantoina.
* Practolol. * Propiltiuracilo.
* Procarbazina. * Alcohol absoluto.
* Simvastatina. * Sodio Morruate.
* Acido Valproico. * Interleucina 2.

En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,


2001;87-95. En Morelock SY, Sahn SA. Chest 1999;116:212-21.
Derrames Pleurales

Cuadro Clnico
SINTOMAS:
* Disnea progresiva.
* Dolor toracico pleurtico.
* Tos Seca.
* Disfagia y Dolor en Hipocondrio Derecho.
SIGNOS:
* Disminucin de la movilidad, vibraciones vocales, murmullo vesicular,
trasmisin de la voz en el hemitrax afectado.
* Abombamiento del hemitrax.
* Matidez a la percusin.
* Desviacin de los ruidos cardiacos al hemitrax contralateral.

Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
Derrames Pleurales

Signos Radiolgicos de Derrame Pleural Tpico


en Posicin Supina
1. Borramiento del ngulo costofrnico.
2. densidad u homogizacin sobreimpuesta pulmonar.
3. claridad del contorno de la silueta hemidiafragmtica.

4. visibilidad de la vasculatura lobar inferior.

6. Acentuacin de la cisura menor.

7. Casquete pleural apical.

Fraser RS, Mller NL, Colman N, Par PD. FraserPar Diagnstico de las
Enfermedades del Trax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana
2002;2717-58. En Light RW. Pleural Diseases 4. Ed. Philadelphia,
Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41. En Emamian SA, Et al. Eur Radiol 1997;7:57-60.
Derrames Pleurales
Signos Radiolgicos de Derrame Pleural Subpulmonar

Trax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana 2002;2717-58.


En Light RW. Pleural Diseases 4. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.
En Emamian SA, Et al. Eur Radiol 1997;7:57-60.
Derrames Pleurales

Signos Radiolgicos de Derrame Pleural Tpico


en Posicin Supina

Fraser RS, Mller NL, Colman N, Par PD. FraserPar Diagnstico de las
Enfermedades del Trax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana
2002;2717-58. En Light RW. Pleural Diseases 4. Ed. Philadelphia,
Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41. En Light RW, Balk RA. Pulm Dis Board Rev
2002;8:1-12..
Derrames Pleurales

Indicaciones de Ultrasonido Transtorcico en Derrames Pleurales


1. Distincin entre lquido pleural de engrosamiento pleural o ndulos pleurales.
2. Distincin entre derrame pleural de paresia diafragmtica y abscesos
subfrnicos.
3. Cuantificacin indirecta del liquido pleural.
4. Identificacin del sitio adecuado para toracocentsis, biopsia pleural y
colocacin de tubo endopleural.
5. Identificacin de loculaciones o natas de fibrina en el liquido pleural.
6. Corroborar la movilidad diafragmtica.
7. Determinar la presencia de snfisis pleural (pleurodesis)
8. Distinguir la naturaleza del derrame por reportes ecognicos homogneos,
septados complejos y no septados complejos de transudados por ser anecoicos.

En Light RW. Pleural Diseases 4. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.
En Mc Loaud TC. Et al. AJR Am J Roengenol 1991;156:1145-1153.
En Yang PC. Et al. AJR Am J Roengenol 1992;159:29-33.
En Eibenberger Kl. Et al. Radiology 1994;191:681-684.
Posiciones del Ultrasonido Transtorcico

En Mc Loaud TC. Et al. AJR Am J Roengenol 1991;156:1145-1153.


En Beckh S, Et al. Chest 2002;122:1759-73.
En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.
Ultrasonido Transtorcico Normal

En Light RW. Pleural Diseases 4. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;21-41.


En Bittnert RC, Teichgraeber UK. Eur Resp Mon 2002;22:76-109.
En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.
Ultrasonido Transtorcico
Cuantificacin del Derrame Pleural por Ultrasonido
Transtorcico
5 mm = 70 ml
10 mm = 160 ml
25 mm = 470 ml
30 mm = 580 ml
35 mm = 700 ml
40 mm = 900 ml
45 mm = 980 ml
50 mm = 1310 ml
55 mm = 1400 ml
60 mm = 1850 ml
65 mm = 2250 ml

En Light RW. Pleural Diseases 4. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.
En Bittnert RC, Teichgraeber UK. Eur Resp Mon 2002;22:76-109.
En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.
En Eibenberger KL. Et al. Radiology 1994;191:681-84.
Ultrasonido Transtorcico en Derrames
Pleurales Loculados

En Beckh S, Et al. Chest 2002;122:1759-73. En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.


En Zocchi L. Eur Resp Mon 2002;22:28-49. En Light RW, Et al. Pulm Dis Board Rev 2002;8:1-
12.
Derrames Pleurales

Diferenciacin entre Exudados y Trasudados por Citoquimico


Sensibilidad Especificidad
Prueba Diagnstica para Exudado para Exudado
Relacin Proteinas del Lq. Pleural / Sericas > 0.5* 98% 83%
Relacin DHL del Lq. Pleural / DHL Serica > 0.5* 86% 84%
DHL Pleural > 2/3 del Lmite Sup. Srico Normal* 90% 82%
Colesterol del Lquido Pleural > 60 mg / dl 54% 89%
Colesterol del Lquido Pleural > 43 mg / dl 75% 80%
Relacin del Colesterol Pleural / Srico > 0.3 89% 81%
Albumina Srica Albumina Pleural < 1.2 g / dl 87% 92%

* Uno o ms es criterio diagnstico.

En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;42-86.
En Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.
Derrames Pleurales

Pruebas Diagnsticas de Acuerdo a la Apariencia del Lquido


Apariencia Prueba Indicada Interpretacin del Resultado
Hemorrgico Hematocrito 1-20% Cncer, TEP o Trauma
> 50% Hto. Sanguineo Hemotrax
Turbio Centrifugacin Supernadante turbio Lpidos altos.

Supernadante Turbio Medir Trigliceridos > 110 mg / dl Quilotrax

> 50 y < 110 mg / dl Medir Lipoproteinas


Quilomicrones Quilotrax
< 50 mg / dl y Colesterol > 250 mg / dl Pseudoquilotrax
Olor Fetido y Putrido Tinciones y Cultivo > 50 Neutrofilos Empiema o Infeccin por Anaerobios
Medir pH Liq. Pleural < 7.20 Empiema, Artritis Reumatoide
Medir Glucosa Liq. Pleural < 60 Empiema, Artritis Reum, TB, Cncer
Color Amarillo Claro Medir Adenosindeaminasa > 70 U Pleuritis Tuberculosa
Celularidad del Liq Pleural > 90% de Linfocitos TB Pleural, Cncer
Achocolatado Frotis de Amiba en Fresco Absceso Hepatico Abierto a Pleura

En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;42-86.
En Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.
Derrames Pleurales

Tratamientos de Derrames Paraneumnicos


1.- Medicos:
Antibiticos.
Toracentesis diaria.
Sonda Endopleural.
Insercin de cateter percutaneo guido por imagen
Intilacin de fibrinoliticos intrapleurales.
Drenaje por succin.
Toracoscopa mdica.
2.- Quirrgicos:
Toracoscopa videoasistida.
Toracotoma estandar con decorticacin y lavado.
Toracotoma abierta (drenaje abierto).
En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd
ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25.
En Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204218.
En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:11581171.
TORACOSENTESIS
procedimiento por el que se obtiene una muestra del contenido pleural
por puncion con una aguja hipodermica o un trocar.
puede ser.
diagnostica si se toman muestras para estudios multiples. citoquimico
pap. ada. amilasa ldh otras enzimas bacteriologico etc.
toracocentesis terapeutica: como terapia extrayendo un volumen
considerable de contenido. puede ser por puncion o por colocacion de
un tubo de drenaje.
mejora la mecnica de la pared torcica, aumentando un poco el
volumen pulmonar:disminucin de la tensin superficial.
fundamentalmente produciendo reexpancion de pulmon colapsado
Derrames Pleurales

Indicaciones de Toracocentesis Terapeutica


1. Remover el lquido pleural de derrames paraneumnicos
complicados, empiemas, neumotrax y quilotrax.

2. Mejorar los sntomas secundarios al derrame pleural (disnea,


tamponade, cianosis, etc) de tipo maligno, quilotrax e
hidroneumotrax iatrognico.

3. Remover el lquido pleural para evaluar el estado del pulmn


y la pleura.

En Light RW. Pleural Diseases 4. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;358-77.


ORASENTESIS
TORASENTESIS TERAPEUTICA
TORACOSCOPIA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA
BIOPSIA POR TORACOSCOPIA
Derrames Pleurales

Indicaciones de Toracocentesis Repetidas

1. En derrame maligno que se reacumula rpido ( 1-3 dias ) como


alivio sintomtico en toracotoma contraindicada.

2. En pacientes con derrame pleural y moribundos.

3. En derrame exudativo en el que aparece fiebre y dolor torcico.

En Anderson CB. Et al. Cancer 1974;33:916-22.


En Light RW. Pleural Diseases 4. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;42-86.
ADA ADENOSINA DE AMINASA

Medicion de una enzima ADA. Producto del


catabolismo de las purinas que se encuentra en
proporcion 10 veces mayor en tejido y celulas
linfoideas que en el resto de los tejidos.

En exudados con predominio de linfocitos esta


elevada

En meningitis es de gran valor ya que no


esposible obtener tejidos
ADA VALORES DE REFERENCIA

Liquido pleural___________ 45 U.L.


Liquido Ascitico__________ 40 U L.
Liquido Pericardico________ 20 U.l.
Liquido Cefaloraquideo_____ 06 U.L.