Sindroamele coronariene acute

Prof. Dr. Maria Dorobantu

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Aterotromboza: un proces
generalizat si progresiv
Angina
instabila
Placa
Ruptura placii/
fisura si
}
Striu lipidic Placa
Normal fibroasaaterosclerotica tromboza IM SCA

Stoke
ischemic/
AIT

Ischemie
periferica
Clinic silentioasa
Angina stabila
Claudicatie intermitenta Deces
cardiovascular

Avansarea in varsta

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Sindroame coronariene acute
(SCA)

Fara supradenivelare Cu supradenivelare

de ST de ST
NSTEMI

Angina instabila Infarctul miocardic

IMA IMA-Q
non-Q
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
SCA fara supradenivelare de ST

Angina instabila
Infarctul miocardic acut fara supradenivelare de ST

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 TIPURI DE ANGINA
Clasificarea canadiana (corespunde claselor
NYHA)
Clasa I: angina pectorala la efort intens, rapid,
prelungit
Clasa II: angina la efort mediu, care limiteaza
usor activitatea pacientului
Clasa III: angina la activitati uzuale, eforturi mici
Clasa IV: angina pectorala in repaus

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 ANGINA INSTABILA

Angina de repaus/ de decubit

Angina nocturna
Angina de efort agravata/ crescendo
Angina de novo
Angina precoce post-infarct
Angina Prinzmetal/ varianta

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 ANGINA INSTABILA
Durerea este mai intensa, de mai lunga durata si
declansarea ei nu mai este legata specific de efort
Modificari ECG de faza terminala fara unda Q si enzime de
necroza miocardica

PRIMARA apare in absenta unor cauze extracardiace

PRECIPITATA de afectiuni extracardiace anemie,
febra, infectii, tahiaritmii, stress emotional sau hipoxemie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TIPURI DE ANGINA INSTABILA

Clasificarea Braunwald (numai pentru

angina instabila)
Clasa I: angina de efort severa, crescendo
sau de novo
Clasa II: angina de repaus subacuta, cu
lipsa durerii in ultimele 48 de ore
Clasa III: angina de repaus acuta, cu
durere in ultimele 48 de ore
Clasa IV: angina precoce postinfarct
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Angina instabil
(Braunwald)
Circumstane clinice

B C
A Apare la mai
Apare datorit unor Apare n absena
puin de 2
condiii condiiilor
Severitate sptmni de la
extracardiace ce extracardiace
IMA
accentueaz
ischemia

I
De novo/agravat IA IB IC
(fr dureri de repaus)
II
De repaus dar nu i n IIA IIB IIC
ultimele 48 ore
III
De repaus n ultimele 48
de ore
IIIA IIIB IIIC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECG ANGINA IN EVOLUTIE

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Ecografia cardiaca
Evidentierea tulburarilor de cinetica
segmentara nou aparute
Posibil normala in absenta durerii

Evaluarea impactului functional si a

prezentei altor leziuni cardiace

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Biologic
Dozarea marker-ilor de necroza
miocardica:
Cresterea specifica => infarct miocardic
Valoare prognostica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 ANGINA PRINZMETAL
ECG supradenivelare ST cu inglobare de unda T

Teste diagnostice:
Test de provocare medicamentos:
Ergonovina
Acetilcolina
Test de hiperventilatie cu producere de alcaloza
Test presor la rece

Coronarografia poate evidentia spasmul coronarian

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 SCA fara ST - Concluzii
Diagnosticul de angina = CLINIC !!!
Paraclinic => obiectivarea ischemiei miocardice
ECG
Ecografie cardiaca
Biologic: dinamica enzimatica face diferenta
intre angina instabila si infarctul miocardic
Stratificare riscului => prognostic si tratament
Ischemic: GRACE; TIMI
Hemoragic: CRUSADE

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TRATAMENUTUL ANGINEI
INSTABILE
IN USC/UTIC

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Obiectivele tratamentului
diminuarea durerii
prevenirea IMA
pastrarea miocardului viabil in intampinarea IMA
prevenirea decesului

identificarea si tratarea triggerului

stabilirea prognosticului
identificarea si tratarea fct. de risc coronarian
prevenirea recurentelor

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Masuri imediate generale

internare unitate specializata

administrare O2
linie venoasa
monitorizare
calmarea bolnavului
repaus la pat
mediu inconjurator linistit
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Masuri imediate specifice
Corelatii fiziopatologie-tratament

fisura/ruptura placa aterom controlul factorilor de risc

agregare plachetara medicatie antiagreganta
coagulare medicatie anticoagulanta
tromb ocluziv medicatie trombolitica
scade perfuzia tisulara medicatie antiischemica
vasoconstrictie diminuarea spasmului
durere controlul durerii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diminuarea durerii
Nitroglicerina
Algocalmin(1 f. diluat iv.)
Piafen (1 f. in perfuzie)

Morfina (2-4 mg diluate,

cu antiemetic si repetate la
15 min)
Mialgin solutie a-algica:
1f. 100mg dil. pana la 10 ml,
1ml/min rep. la 10 min pana
trece)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Medicatie antiagreganta
1. Aspirina
Doza de incarcare: 150-300 mg initial, mestecata
Doza de intretinere zilnica: cu 75-100mg/zi, TOATA VIATA

2. Inhibitor P2Y12 minim 12 luni

Ticagrelor: doza de incarcare 180 mg urmata de doza de intretinere 2 x 90 mg/zi
sau
Prasugrel: doza de incarcare 60 mg urmata de doza de intretinere de 10 mg/zi, la pacientii
cu anatomie coronariana cunoscuta ce urmeaza a efectua PCI
sau
Clopidogrel: doza de incarcare 300 mg (sau 600 mg in caz de PCI) urmata de doza de
intretinere de 75 mg/zi, in absenta Ticagrelor sau Prasugrel

3. Blocantii de receptor GP IIb-IIIa:

Actiune: Inhiba puternic si specific agregarea in faza acuta
Asociati cu risc hemoragic inalt
Rezervati pacientilor cu risc hemoragic scazut si risc ischemic inalt care
beneficiaza de evaluare angiografica in urgenta:
Pre-PCI: daca nu are dubla-medicatie antiagreganta
In timpul/post PCI: functie de severitatea leziunilor coronariene si incarcarea
trombotica
Contra-indicati pacientilor tratati conservator

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament anticoagulant
1. Heparina nefractionata
Actiune:
antitrombotic, stabilizeaza andoteliul

Av:
previne formarea unor noi trombi
scade incidenta anginei, ischemiei silentioase, IMA si deceselor
potenteaza efectul aspirinei

Dv:
nu actioneaza pe trombii preexistenti
rebound la intrerupere
biodisponibilitate variata si variabilitate crescuta a raspunsului

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament anticoagulant
1. Heparina
Doza
bolus iv initial de 60 UI/kgc (maxim 4000 UI)
urmat de infuzie continua 12 UI/kgc/ora (maxim 1000UI)
cu control la fiecare 4-6 ore si ajustarea dozei pentru a obtine un APTT
intre 50 si 70 s (1,5 2 x Nlul)

RA:
hemoragii
trombocitopenie
necroza tisulara
osteoporoza

Antidot
sulfatul de protamina

Calciparina- se poate administra sc 1mg/kgc/12h

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament anticoagulant
2. Heparina cu greutate moleculara mica
Enoxaparina (Clexane)
Fondaparinux (Arixtra)

Mecanism:
inhiba factorul Xa

Av:
eficacitate mai mare decat heparina standard conform unor studii
nu necesita monitorizarea biologica a efectului anticoagulant
biodisponibilitate buna la administrarea sc

Doza:
Clexane: 1 mg/kgc la 12h pt. clexane
Arixtra: 2.5 mg sc zilnic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament anticoagulant
3. Inhibitori directi ai trombinei
Bivalirudina alternativa pt. heparina la pacientii cu risc
hemoragic inalt

Mecanism:
inhiba direct activitatea trombinei

Av:
Eficacitate similara cu risc hemoragic mai mic, in comparatie cu
heparina nefractionata si heparina cu greutate moleculara mica, la
pacientii cu SCA clasa de risc moderat si inalt beneficiind de
tratament invaziv precoce (PCI)

Dv:
Rezervata exclusiv pacientilor cu SCA clasa de risc moderat si
inalt beneficiind de tratament invaziv precoce (PCI)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament trombolitic

NU in angina instabila!
CI datorita cresterii riscului de RA
(sangerari) fara beneficiu evident pe
scaderea mortalitatii
(studiul TIMI IIIB)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament antiischemic
1. Betablocante
Av:
diminua fenomenele ischemice
scad frecventa crizelor
previn IMA si decesul

Mec
scad AV, TA, consumul de O2, contractilitatea
cresc fluxul subendocardic

Doza:
PO: atenolol/metoprolol 50-200 mg/zi se ajusteaza pentru o AV de
50-60 bpm si este un tratament de lunga durata
IV: esmolol 50-250 ug/kgc/min doar la bolnavi cu risc crescut,
modificari importante ST, tahicardici

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament antiischemic
2. Nitroglicerina
Mec-Av:
Coronaro-dilatatie => diminueaza fenomenele ischemice,amelioreaza angina
Veno-dilatatie => scade pre-sarcina, volumul ventricular, PCAP, cu ameliorarea
fenomenelor de IC
Arterio-dilatatie sistemica (intr-o masura mai mica) => scaderea post-sarcinii

Dv:
nu sunt dovezi concludente in favoarea scaderii riscului de IMA sau al decesului

Administrare:
Sublinguala initial 3 cp, urmate de perfuzie iv la pacientii cu durere persistenta,
HTA sau fenomene de IC
Perfuzie iv:
Initial: 5-10 g/min
Se creste la 10 min cu 5-20 g/min, in functie de simptome si de valoarea TA
Doza maxima: 400 g/min
Dezvolta toleranta fenomen de tahifilaxie => se mentine maxim 48 ore
Se continua cu tratament PO sau cu patch de NTG (se schimba la 12 h dar se
lasa intre ele pauze de4-6h)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament antiischemic
3. Blocanti de Ca
Av:
coronarodilatatie
efecte crontrop, dromotrop si inotrop negative
vasodilatatie periferica

A. Non-dihidropiridinele (diltiazem,verapamil)
incetinesc activitatea NSA
nu se asociaza cu betablocante (efect dromtrop/inotrop negativ aditiv => risc de BAV, risc de
agravare a disfunctiei sistolice VS si a IC)
se pot utiliza cand pacientii nu tolereaza betablocantele

B. Dihidropiridinele (nifedipina,amlodipina,nicadipina)
se pot asocia cu betablocantele
Nifedipina cu durata scurta de actiune este contraindicata (creste ischemia prin fenomen de
furt coronarian => creste mortalitatea)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratament invaziv
Se ia in considerare in primele 72 de ore, la pacientii cu angina
instabila cu risc intermediar sau inalt, carora in urma
coronarografiei diagnostice li se poate efectua revascularizare:

1. Percutana (angioplastie + stent)

2. Chirurgicala (bypass aorto-coronarian)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Invaziv vs Conservator
Invaziv in primele 72 de ore:
Cel putin a un criteriu de risc inalt
Simptome recurente
Invaziv urgent in primele 2 ore, la pacienti cu risc ischemic
foarte inalt:
Angina refractara
Insuficienta cardiaca asociata
Aritmie ventriculara amenintatoare de viata
Instabilitate hemodinamica
Invaziv precoce in primele 24 de ore la pacientii:
cu scor GRACE >140 sau
cu modificare dinamica de ST/T sau dinamica enzimatica de necroza
miocardica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Invaziv vs Conservator

Conservator - pacienti la risc scazut fara

simptome recurente (test non-invaziv
pentru ischemie miocardica)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Recomandarile Societatii Europene de
Cardiologie
Realizarea profilului patologic al pacientului:

1. Reanalizarea anamnezei pacientului.

2. Stabilirea factorilor de risc care trebuiesc indepartati

pentru evitarea complicatiilor AS

3. Stabilirea afectiunilor ce pot agrava ischemia:

3.a afectiuni cu caracter sistemic :
anemia, tirotoxicoza, insuficienta renala si infectiile.
3.b afectiuni cardiace:
HTA, insuficienta cardiaca, boli valvulare si aritmii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Recomandarile Societatii Europene de
Cardiologie
Realizarea profilului patologic al pacientului:

4. Ce particularitati ale pacientului trebuiesc luate in

consideratie cand alegem tratamentul?
ulcerul si hemoragiile GI sunt CI relative pentru adm de aspirina
IVS sau DZID fac problematica utilizarea betablocantilor
bradicardia sinusala marcata si intarzierea conducerii AV face
problematica folosirea betablocantelor si a anumitor blocante de
canal de Ca cu efect cronotrop

5. Stabilirea patternului de angina care trebuie tratat

(deficit de O2/stress cu vasoconstrictie/angina
nocturna)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Algoritm decizional in fata SCA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Algoritm de eliminare a suspiciunii
SCA folosind Troponina ultrasensibila

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Suspiciune clinica de SCA
ex. clinic, ECG, echo, monitorizare, biologie

ST persistenta Fara ST persistenta

ASA, Heparina, -bl, nitrati

Tromboliza
PCI Risc inalt Risc scazut

A 2-a dozare de Tn

Inh. GP IIb/IIIa negativa

pozitiva
Coronarografie de 2 ori

Stress test
Coronarografie
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 ASA,-bl., nitrati, antitrombinice, inh. GP IIb/IIIa

Tratament Tratament invaziv

conservator initial initial

Simptome/ischemie
recurente
Stabilizare
IC
Aritmii grave Risc scazut

Evaluare Stress test

functie VS
NU risc scazut
FEVS<40% FEVS>40%

Coronarografie urgenta
Ghiduri ACC/AHA 2000 Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 ANGINA PRINZMETAL

Pacienti cu medie de varsta mai mica

Coronarele pot fi aterosclerotice sau
indemne
Durerea
Apare in repaus nefiind legata de un trigger
Apare frecvent in aceeasi perioada a zilei
Durata si intensitatea sunt relativ mari
Cedeaza rapid la nitroglicerina

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ecg de spasm

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 TEST ECG DE PROVOCARE
FARMACOLOGIC
Pentru diagnosticarea anginei vasospastice,
folosind:
Ergonovina/ergometrina - intravenos
Acetilcolina - intracoronarian
Determina
Spasm coronarian cu durere tipica
Modificari ECG supradenivelare tranzitorie a
segmentului
Contraindicatii IM recent, AVC, HTA severa, IVS, aritmii
ventriculare, afectarea coronarei stangi sau
multicoronariana

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul anginei
Prinzmetal

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul crizei anginoase
NTG(sublingual/spray) 0,3-0,6mg (la nevoie
se repeta doza pana de trei ori, la un
interval de 5min).
NTGnitrati organici(R--ONO2) NO
*guanilat ciclaza cGMP
defosforilare lanturi usoare miozina
relaxarea fibrelor musculare vasculare
Blocanti de Ca.Pot fi utili in accesul
dureros,administrate sublingual sau
intravenos

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul de fond
(prevenirea unei noi crize)
NITRATI:
- Isosorbid dinitrat 60-120mg;
- Isosorbid mononitrat 20mgx2/24h (7 ore
interval);
- NTG transdermica (patch 5-15mg);
- NTG 2% unguent 0,5-2mg
(aplicat la 6 ore)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul de fond (2)
BLOCANTII DE CALCIU:
Reprezinta tratamentul de electie in Angina
Prinzmetal
- Nifedipina 30-90mgx1/24h
- Diltiazem 60-120mgx2/24h
- Verapamil 180-240mgx1/24h

- Amlodipin 5-10mgx1/24h.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Medicamente contraindicate

-BLOCANTE
desi reprezinta medicatie de baza in AP
de efort

Cisaprida
eliberare de Ach in tubul digestiv
agonist serotoninergic poate
produce aritmii severe,FV,TV,QT.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Tratament
A. Medical:
INDICATE:
1. Nitratii: prin coronarodilatatie fav. incetarea crizei cat si a recidivelor
2. Blocantii de Ca: medicatie de electie singuri sau impreuna cu nitratii
3. Statinele: amelioreaza disfunctia endoteliala

CONTRA-INDICATE
1. Betablocantele: favorizeaza vasospasmul
2. Aspirina: scade productia de prostacicline cu efect vasodilatator

B. Non-medical:
1. Revascularizare:
Daca angiografic prezinta stenoze critice fixe => percutan sau chirurgical
Chiar si in urma unei revascularizari complete, se va mentine medicatia
vasodilatatorie (inhibitor calcic + nitrat)
2. Denervare chirurgicala si plexectomie:
In cazuri rare, refractare la tratamentul medical

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

SCA cu supradenivelare de ST

Infarctul miocardic acut cu supradenivelare de ST

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Definitie Infarct miocardic
moarte celulara a cardiomiocitelor
(necroza miocardica) secundara ischemiei
miocardice prelungite

ischemia miocardica = dezechilibru intre

aportul si necesarul miocardic de oxigen
Necesar crescut
Aport scazut

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Definitia universala IMA - 2012
Detectia cresterii si/sau scaderii valorilor biomarkerilor cardiaci
(preferabil Troponinca cardiaca) cu cel putin o valoare peste a
99-a percentila a limitei superioare de referinta si cu cel putin una
din urmatoarele:
Simptome de ischemie miocardica
ECG:
Noi sau presupuse noi modificari de faza terminala (segment ST; unda
T)
BRS acut
Aparitia de unde Q
Imagistic (Ecografie, scintigrafie sau RMN cardiac):
Evidentierea unei noi pierderi de miocard viabil
Aparitia unei noi tulburari de cinetica regionala
Evidentierea trombului intra-coronarian prin angiografie sau la
autopsie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Definitia infarctului miocardic

Necroza miocardului
datorata ocluziei unei artere
coronare
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Clasificare etiopatogenica
IM aterosclerotic (>90%)
IM non-aterosclerotic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IM Aterosclerotic
a. Obstrucia coronarian:
Majoritatea IM sunt determinate de obstrucia trombotic a unei coronare subepicardice fen. a fost demonstrat prin
coronarografia de contrast (angiografia vine s stabileasc proporia real a ocluziei trom-botice studiile angigrafice
au artat existena unui trombus obstructiv coronar n peste 90% din cazuri n cadrul IM transmural).

b. Fisura plcii de aterom:

Cascada secvenial: fisura plcii de aterom atrage dup sine agregarea trombocitar trombus primar plachetar alb
trombus oclusiv, rou, stabilizat prin reea de fibrin ce conine hematii(activarea coagulrii plasmatice cu formarea
reelei de fibrin i stabilizarea fenomenului prin vasoconstricie coronarian local, produs n special de
tromboxanul plachetar).

c. Fluxul miocardic rezidual:

Severitatea consecinelor reducerii sau opririi fluxului coronar n morfopatologia infarctului depinde de civa factori

mrimea i viteaza de formare a trombusului oclusiv;

stabilitatea acestuia;
severitatea constriciei coronare supraadugate;
mrimea fluxului prin colaterale.

OBS:
- flux rezidual minim sau absent infarct transmural rapid constituit
- flux rezidual restant necroza poate fi parcelar, netransmural sau poate chiar lipsi(angin
instabil)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Stenoz coronarian aterosclerotic

Fisura plcii de aterom

Trombus plachetar primar alb

Circulaie coronarian

Factori plachetari
coronarian

Agregare plachetar Activarea coagulrii Tromboxan plachetar

secundar plasmatice
coronaroconstricie
local
Reea de fibrin

limitare Trombus oclusiv rou

Necroz miocardic nconjurat de o zon

de ischemie(miocardSpitalul
siderat)Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 IM Neaterosclerotic
A. Boal coronarian obstructiv neaterosclerotic:
a) Arterita coronar(de regul pe coronare mari):
- lues
- alte infecii(TBC,Salmonella,lepr)
- periarterita nodoas
- granulomatoz Wegener
- b. Takayasu
- lupus sitemic
b) ngroare parietal sau proliferare intimal(de regul pe coronare mici):
- Sdr. X(boala coronarelor mici)
- amiloidoz
- mucopolizaharidoze
- asociata cu contraceptive i fumat
- fibroz coronarian postiradiere
c) Compresie extrinsec:
- tumori(metastaze subepicardice), rar intramurale
- anevrism de sinus Valsalva
B. Embolii pe arterele coronare:
- endocardit bacterian
- prolaps de valv mitral
- tromb mural atrial sau ventricular stng
- mixom atrial
- embolii intraoperatorii sau coronarografice
- fibroelastom papilar al sigmoidei aortice(embolus fix)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 IM Neaterosclerotic
C. Traumatisme:
- disecie coronar postangioplastie
- disecie de aort(mai ales ascendent)
- contuzii sau alte traume penetrante
D. Anomalii coronariene congenitale:
a) Origine anormal din aort
- din sinusul Valsalva contralateral
- artera coronar unic
- atrezie de ostium
b) Origine coronar din artera pulmonar
c) Fistule coronariene arteriovenoase
E. Tromboz coronar in situ:
- policitemia vera
- trombocitoz
- CID
F. Altele:
- spasm pe coronare libere
- IM nonQ pe cordul sever hipertrofic aflat n diverse condiii de suprasolicitare
mecanic sau hipoxie prelungit

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Durere
Durere de tip coronarian, dar foarte intens, prelungit i fr
rspuns la nitrai:

A. Localizarea durerii:
B. Iradierea durerii:
C. Caracterul durerii
D. Intensitatea durerii
E. Durata durerii
F. NU cedeaz la: nitroglicerin, analgetice uzuale, adeseori chiar i
la opiacee(efect incomplet i trector)

Fenomene asociate durerii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tabloul clinic in infarct

Simptomatologie:
1. Durere de tip coronarian;
2. Modificri de TA(cel mai
adesea hipotensiune)
3. Fenomene digestive
4. Dispnee
5. Palpitaii
6. Manifestri neurologice
7. Alte manifestri

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Diagnosticul diferential
al durerii
Angina pectoral instabil
Pneumotoraxul spontan
Trombembolism pulmonar masiv(durere + hemoptizie, dispnee,
cianoz extrem, dar fr staza pulmonar ca semn de insuficien
ventricular stng)
Pericardita acut(durere accentuat n inspir, modificri EKG
difuze)
Disecia de aort(durere interscapulovertebral cu debut brusc, TA
care difer de la un membru la cellalt la nivelul membrelor
superioare, EKG posibil normal)
Durere abdominal pancreatita acut
ulcerul complicat cu perforaie sau
penetraie
Durerea parietal din costocondrit (sdr. Tietze)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Modificarile Tensionale
Cel mai frecvent HIPOTENSIUNE.
Hipotensiunea apare n trei circumstane speciale:
n IMA inferioare, cnd este de natur reflex, vagal reflex
Bezold-Jarisch vasodilataie coronarian i arterial
sistemic la stimularea chemoreceptorilor coronarieni prin
ischemie;
n IMA inferioare cu prindere semnificativ de VD, a crui
afectare duce la lipsa de umplere a VS;
n IMA ntinse antero-laterale, ca urmare a disfunciei de
pomp.

Rar hipertensiune arterial, la debut, la bolnavii hiperreactivi, cu

hipercatecolaminemie marcat, cu infarct nu prea ntins i cu antecedente HTA.

Administrarea tratamentului antihipertensiv i/sau vasodilatator la debutul IMA trebuie

reevaluat permanent, cci dozele iniiale devin adeseori excesive n urmtoarele zeci de
minute!!

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Celelalte fenomene
simptomatice

Fenomenele digestive:
Dispneea:
Palpitaiile:
Manifestrile neurologice:
Alte manifestri:

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Clinic
Stare general:
anxietate, cutarea unei poziii antalgice far succes;
Dezechilibru vegetativ primele zeci de minute:
simpatic IM antero-laterale
- bolnavi - palizi
- transpiraii reci
- respiraie rapid, superficial
parasimpatic IM inferioare
- pacient cu - hipotensiune
- tegumente uscate
- bradicardie
- fen. digestive prezente

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Clinic
Cardio-vascular:
Ritmul: - tahi-/bradicardie
- extrasistole ventriculare in primele ore la marea majoritate
TA: - uor crescut la hipersimpaticotonie i la vechii HTA
- sczut la activare de reflexe vagale
Zg. cardiace:
- zg. cardiace, i-n special ZI asurzite n faza acut a infarctului
- prezena aproape const. a ZIV datorit complianei sczute prin ischemie (com-
plian sever alterat galop protodiast.)
- n formele complicate suflu sistolic rombic la vrf sau endapexian produs de o
insuficien mitral ischemic sau respec-tiv tricuspidian n cazul unui infarct de
ventricul drept(posibil i ruptura de SV)
Frectura pericardic:
- la 10-20% din bolnavi, trector, n zilele 2-3 de la debut, uneori cu persisten-
pn la 14 zile n IMA ntinse cu re-modelaj crescut(echo la din bolnavi lichidul
este vizibil)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Clasificare clinica
Tip 1: infarct miocardic spontan secundar unei ischemii datorate unui eveniment
coronarian primar (eroziune, ruptura, fisurare de placa aterosclerotica; disectie
coronariana)

Tip 2: infarct miocardic secundar unei ischemii datorate unui necesar crescut de oxigen
sau unui aport scazut (spasm coronarian; embolie coronariana; anemie; aritmii; hiper-
sau hipo-tensiune)

Tip 3: moarte subita cardiaca, implicand stop cardiac, cu simptome sugestive de

ischemie miocardica, acompaniate de modificari EKG de tip supra-denivelare de
segment ST sau BRS major nou instalat, sau dovada angiografica/necroptica a
prezentei unui tromb proaspat coronarian, in contextul in care decesul s-a produs fara
a se putea preleva markeri biologici de necroza miocardica, sau s-au prelevat inainte
ca acestia sa fi crescut

Tip 4:
a: infarct miocardic asociat cu interventia coronariana percutanata
b: infarct miocardic secundar trombozei intrastent, documentata angiografic sau necroptic

Tip 5: infarct miocardic asociat cu operatia de bypass aorto-coronarian

Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert and Harvey D. White on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of
Myocardial Infarction - European Heart Journal (2007) 28, 25252538; doi:10.1093/eurheartj/ehm355

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Diagnostic pozitiv IMA

Cresterea tipica si/sau descresterea markerilor biochimici

de necroza miocardica (preferabil Troponina), impreuna
cu dovada ischemiei miocardice cu cel putin una din
urmatoarele:
Simptomele ischemiei (durere > 20 min)
Aparitia undelor Q patologice
Modificari ECG sugestive de ischemie (supra-/sub-
denivelari de segment ST sau BRS nou aparut)
Dovada imagistica a unei pierderi noi de miocard viabil
sau a aparitiei unei noi anomalii de cinetica parietala

Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert and Harvey D. White on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of
Myocardial Infarction - European Heart Journal (2007) 28, 25252538; doi:10.1093/eurheartj/ehm355

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tablouri diagnostice particulare de IMA
Moarte subita cardiaca, implicand stop cardiac, cu simptome sugestive de
ischemie miocardica, acompaniate de modificari EKG de tip supra-denivelare
de segment ST sau BRS major nou instalat, si/sau dovada
angiografica/necroptica a prezentei unui tromb proaspat coronarian, in
contextul in care decesul s-a produs fara a se putea preleva markeri biologici
de necroza miocardica, sau s-au prelevat inainte ca acestia sa fi crescut

Secundar unei angioplastii coronariene, o crestere enzimatica de > 3xNl peri-

procedural => IM legat de PCI

Secundar unei operatii de bypass aorto-coronarian, o crestere enzimatica de

> 5xNl, cu:
aparitia de noi unde Q patologice
sau BRS major,
sau ocluzie noua coronariana sau de graft aorto-coronarian documentata
angiografic,
sau dovada imagistica a unei noi pierderi de miocard viabil
IM legat de operatia de bypass aorto-coronarian

IMA documentat anatomo-patologic

Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert and Harvey D. White on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of
Myocardial Infarction - European Heart Journal (2007) 28, 25252538; doi:10.1093/eurheartj/ehm355

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tipuri EKG de IMA
IMA cu supra-denivelare de segment ST
(STEMI ST elevated mycardial infarction)
=> IM cu unda Q

IMA fara supra-denivelare de segment ST

(NSTEMI non ST elevated mycardial infarction)
=> IM non-Q

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Modificari ECG
Din punct de vedere al nregistrrii EKG
se disting dou mari clase de infarct:

Infarct transmural, care prezint pe

EKG supradenivelare in und Q - IM cu
und Q

Infarct subendocardic, care NU prezint

pe EKG supradenivelare in und Q - IM
non-Q
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Modificari EKG - STEMI
Supra-denivelare de segment ST la
punctul J nou aparuta in 2 derivatii
contigue, cu urmatoarele caracteristici:
In V2-V3:
2 mm la barbati
1,5 mm la femei
In restul derivatiilor: 1 mm

BRS major nou aparut

Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert and Harvey D. White on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of
Myocardial Infarction - European Heart Journal (2007) 28, 25252538; doi:10.1093/eurheartj/ehm355

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Modificari EKG - NSTEMI
Sub-denivelare de segment ST nou
aparuta, orizontala sau descendenta, de
minim 0,5 mm in 2 derivatii contigue
Si/sau inversiunea undei T 1mm in 2
derivatii contigue cu unda R proeminenta
sau raport R/S > 1

In absenta BRS major si HVS electrica

Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert and Harvey D. White on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of
Myocardial Infarction - European Heart Journal (2007) 28, 25252538; doi:10.1093/eurheartj/ehm355

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IM (STEMI)

Evoluia tipic a IM transmural netratat se face n

3 stadii:

1. Stadiul acut
faza acut iniial (stadiul supraacut)
faza de infarct acut constituit

2. Stadiul subacut (de infarct recent)

3. Stadiul cronic (de infarct vechi, sechelar)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Stadiul acut al IM transmural
Stadiul acut:
Se ntinde de la debut pn la 2-3 sptmni i pe parcursul su se ntlnesc
toate cele trei modificri electrice de baz
FAZA ACUT INIIAL:
- de la debut pn la maxim 4 h
- EKG:

FAZA DE INFARCT ACUT CONSTITUIT:

- de la 2-4 h de la debut la 2-3 spt.
- EKG:

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Stadiile subacut si cronic
II. Stadiul subacut:
- aspect de necroz i de ischemie
- durata de la 2 spt. pn la 2-3 luni
ECG:

III. Stadiul cronic(sechelar) :

- dincolo de 2-3 luni
ECG:

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Exceptii

Fata de aceasta evolutie relativ standard a IM

cu unda Q, pot interveni 4 exceptii
importante:
Lipsa undei Q la cei reperfuzati
persistenta indefinita asupradenivelarii ST (de obicei
asociata cu unda T inversata)
persistenta indefinita a undei T negative
disparitia in timp a undei Q patologice

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Vascularizatie Topografie ECG

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Vascularizatie Topografie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Localizarea topografica ECG

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Clasificarea Topol
Clasa Categoria Localizarea anatomica a ocluziei ECG - ST
Topol

1 IVA proximala Proximal inainte de Septala I V1-V6, DI, aVL si

hemibloc sau bloc
de ramura

2 IVA medie Proximal inainte de Dg mare, dar V1-V6, DI, aVL

distal de prima septala

3 IVA distala sau Dg Distal de dg mare sau chiar Dg V1-V4 sau DI, aVL,
V5-6

4 Inferior moderat sau ACD proximala sau ACx DII, DIII, aVF si
oricare dintre:
larg (posterior, lateral
-V1, V3R, V4R
sau VD)
-V5, V6
R>S in V1, V2

5 Mic inferior ACD distala sau ACx, ocluzie de Numai DII, DIII,
ram aVF

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Infarct antero-septal

Anatomic-obstrucie pe ADA-IVA
EKG-ST n V1-V4

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IM anterior intins

Anatomic: ocluzie pe ADA proximal sau

ocluzie pe trunchiul coronarei stingi
Imagine directa in DI,aVL,V1-V6

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

IMA anterior intins cu ocluzia
descendentei stangi

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Infarct lateral

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Infarct lateral

Anatomic-obstrucie de ACx

EKG- Imagini directe n DI,aVL,V5,V6

- Imagini indirecte n DIII,aVF

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IMA lateral inalt

Imagine directa n DI , aVL

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Infarct inferior

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Infarct inferior

Anatomic-ocluzie ACD sau ACx

EKG-imagine direct in DII, DIII, aVF, cu
imagini indirecte in D1, aVL
Se urmrete dac nu e i un IM posterior
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Infarct posterior

Anatomic-obstrucie de ACD(IVP)
sau ACx
EKG-imagine direct in V7-V9 i
imagini indirect n V1,V2(unda R)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Infarct posteroinferior

Anatomic-ocluzie proximal de ACD sau ACx

EKG-ST n DII, DIII, aVF i imagini indirecte n V1-V3.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
3 ore post-tromboliza
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Diagnostic diferential ECG al IMA
1. Sechel electric de IM cu supradenivelare ST
persistent(imaginea ngheat)
2. Angina vasospastic(subdenivelare de ST
orizontal/descendent de minim 2mm i 0.08 sec.
tranzitorii i cednd la nitroglicerin sublingual)
3. Pericardita acut(supradenivelare de ST difuz,
concav in sus, hipovoltaj difuz)
4. Hipokaliemie(und T nalt, ascuit)
5. Supradozaj digitalic pentru IMA non-Q,cu
subdenivelari concave in covata ale segmentului
ST

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diverse cauze de supradenivelare ST

1=HVS
2= BRS major
3= pericardita acuta
4= hiperkaliemie
5= IMA antero-septal
6= IMA antero-septal
si BRD
7 = sindrom Brugada

Wang, K. et al. N Engl J Med 2003;349:2128-2135

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IMA NonQ

Anatomic-infarct subendocardic

EKG-ST de cel puin 2mm, cu durata de

0,08s de la pct J

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ecg

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul altor complicatii

Regurgitarea M: balon de contrapulsatie,

nitroprusiat de Na 0,5-8 g/kc/min piv
(rezistenta vasculara sistemica)
Ruptura cardiaca+tamponada:
pericardiocenteza, chirurgie de urgenta (la
fel in perforatia de sept V si anevrismul V)
Trombembolism: anticoagulante
Pericardita: Indometacin, Aspirina
Sd. Dressler: salicilati, corticosteroizi
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Markeri de necroza
Enzima Valori Debut Maxim Dispariie Afeciuni n care
normale crete
Mioglobina 2-3 h 12 h 2 zile

CPK 25-90U 6-12 h 24 h 3 zile b. musculare, AVC,

(Harrison) b. renale, intestinale

CK-MB 5% din 6h 12-24 h 2-3 zile b. intestin, uter,

CPK diafragm, limb

TGO(ASAT) 0-35U 8-12 h 18-36 h 4-5 zile b. hepatobiliare, ICC,

b. musculare, AVC,
infarct renal

LDH 25-100U 24-48 h 3-4 zile 7-10-14 b. hepatobiliare, ICC,

(Harrison) zile b. musculare, b. renale,
anemii hemolitice,
leucemii, cancere

LDH1 15-25% din 12-24 h 3-4 zile 7-10-14 b. hematologice i

LDH renale
zile
TnT&TnI 6h 24 h peste 3-4
zile
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Dinamica markerilor revelatori
de necroza in IMA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Alte modificari biologice
Hiperglicemia
de stress(150 mg.) tranzitorie (uneori persist cteva zile)
persistent sau salt hiperglicemic prea mare(peste 180 mg.)
situaie n care IM demasc un diabet latent

Hiperleucocitoza
apare n prima zi i dispare dup o sptmn(3-5 zile),
este leucocitoz cu neutrofile i se datoreaz att hiperca-
tecolaminemiei, ct i reaciei inflamatorii

Sdr. inflamator
VSH crescut() apare din zilele 2-3 i cedeaz n 2-3 spt.
fibrinogen crescut() apare la 3-5 zile, disprnd la 1 lun
proteina C reactiv crescut()

Tulburri de coagulare
status procoagulant(activare plachetar cu
trombocitoz tranzitorie) corecie prin tratament
antiagregant plachetar i anticoagulant

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Paraclinic. Alte investigatii.
Ecocardigrafia evideniere tulburrilor
segmentare de cinetic(hipokinezie, akinezie,
diskinezie) i a complicaiilor eventuale cnd se
face tardiv(insuficiena mitral, anevrismul
ventricular)

Scintigrafie cu:
- Ta201(hipocaptare n zona necrotic)
- Tc99m(hipercaptare n zona de necroz)
Ajut la evaluarea ntinderii IMA.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Complicatii ale IMA
Precoce
Tardive

Majore - aritmii
- insuficiena de pomp
- ischemie persistent sau recurent
- accidente trombembolice
- complicaii mecanice
- anevrismul ventricular

Minore - pericardita periinfarct

- pneumonii prin suprainfecia stazei
pulmonare
- hipotrofii musculare
- tromboze venoase superficiale

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tulburarile de ritm
Sunt prezente la 72-96% din pacieni dar pot aprea i n faza de
prespital, deci frecvena poate fi 100%.

Aritmiile pot influena mortalitatea imediat i prognosticul la

distan prin trei modaliti principale:
prin predispunere la sau degenerare ctre FIV
prin consecine hemodinamice directe
prin compromiterea viabilitii miocardului din zona la risc
periinfarct datorit creterii necesarului de oxigen

n general, aritmiile ventriculare sunt o consecin a instabilitii

electrice de origine ischemic, iar cele supraventriculare, o con-
secin a insuficienei de pomp sau a hipercatecolaminemiei.

Excepia tahicardia neparoxistic joncional, care dei

supraventricular, este de obicei de origine ischemic.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Aritmii ventriculare

Exist 3 faze de generare:

- precoce(primele 30 min.) frecvent FIV primar i TV susinute
ambele prin mecanism de reintrare(urmeaz apoi o perioad de
aprox. 6 h stabil electric)
- intermediar(ntre 6 h i 72 h) aritmii ventriculare cu mecanism
ectopic
- tardiv(dup 72 h) numr redus de aritmii ventriculare maligne
prin reintrare la periferia infarctului-FIV primare tardive

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Extrasisitole ventriculare

Apar practic la toi bolnavii, iar semnificaia este diferit n

funcie de gradul de complexitate al extrasistolelor.

Pacienii, care fac ESV de clas LOWN mai mare de III

trebuie n mod obligatoriu tratai, riscul de degenerare rapid
n TV susinut sau FIV fiind major.

Tratament: xilin justificat administrat doar celor cu clas

Lown nalt

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Ritmul idioventricular
accelerat - RIVA
= ritm ventricular cu frecven 60-110/min, apare la 10-20% din
bolnavi n primele 48 h de la debut

Este frecvent asociat cu reperfuzia spontan sau terapeutic,

dar poate aprea i ca o consecin a ischemiei reelei
Purkinje pe fond de bradicadie sinusal; de regul este benign.

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

RIVA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tahicardia si fibrilatia
ventriculara
1. Primare
- apar n primele ore de la debutul simptomelor
- exprim hiperexcitabilitatea miocardului supus brusc ischemiei
severe
- au tratament prompt, de elecie oc electric (xilin n TV susinut,
tolerat hemodinamic) nu au caracter repetitiv, deci nu necesit
tratament ulterior
- nu au semnificaie de prognostic nefavorabil pentru bolnav
2. Tardive
- apar dup 24 de h
- au semnificaie diferit, fiind cauzate fie de zona necrotic, fie de
ischemia rezidual
- necesit tratament antiaritmic, avnd tendina de a se repeta
- agraveaz prognosticul ulterior prin risc de moarte subit
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Aritmiile supraventriculare
Tahicardia sinusal:
- apare frecvent ca o consecin a hipercatecolaminemiei iniiale n primele 24-48 h,
fie prin disfuncie de pomp(alte cauze tromboza intravascular, trombembolismul
pulmonar, pericardita)
- are consecine negative prin creterea necesarului de O2 i reducerea ofertei prin
scurtarea diastolei
- persistena peste 48 h se asociaz unui pronostic rezervat disfuncie sever de
pomp sau fen. trombembolice

Flutter & FIA:

- au la baza:
- infarct atrial asociat
- dilataie atrial
- hipercatecolaminemie de reacie
- pericardit tranzitorie periinfarct
- insuficiena de pomp
Tratament obinuit,dar la asociere cu degradare hemodinamic se prefer
conversia electric.
- semnific un prognostic rezervat posibil mcar de infarct ntins

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tulburari de conducere

Bradicardia sinusal (frecvent n prima or de la debut 30-

40%, apoi reducndu-se la jumtate dup 4 h)
caracteristic infarctelor inferioa-re, ce dau stimulare vagal
reflex Bezold Jarisch sau vaso-vagal

Blocurile atrio-ventriculare

Blocurile de ramur

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 BAV
blocurile atrio-ventriculare
IMA inferior
- tulburri de conducere
suprahisiene
- BAV III precedat de BAV I i BAV II
tip Wenckebach
- n BAV III ritmul de nlocuire este
hisian, frecven 40-50/min.,
complexe nguste, bine tolerat
hemodinamic i stabil electric
- nu influeneaz prognosticul
- nu necesit tratament agresiv
- de cele mai multe ori leziunea ce
produce blocul este reversibil, cu
revenire la ritm sinusal dup 3-7 zile
(blocurile tardiv instalate, dup 24-
48 h, sunt mai frecvent ireversibile
i dau un prognostic mai rezervat)
IMA anterioare
- tulburri de conducere subhisiene
trifasciculare
- BAV III se instaleaz adeseori
brusc, n primele 21-24 h, sau este
precedat de o tulburare de
conducere intraventricular sau de
BAV II tip Mobitz II
- ritm de nlocuire idioventricular,
frecven 40/min., complexe largi
polimorfe, prost tolerat
hemodinamic i instabil electric
- leziunea este de obicei definitiv,
fr revenirea ritmului sinusal
- tratament implantare de pace-
maker tranzitor sau permanent de
urgen
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Tulburarile hemodinamice
Disfuncia de pomp reprezint o complicaie redutabil a IMA, fiind
frecvent asociat unei necroze ntinse.

Raport direct proportional ntre mrimea necrozei i gradul

disfunciei de pomp.

Mecanisme auxiliare ale deteriorarii hemodinamice:

special tahiaritmiile
hipovolemia absolut sau relativ
complicaiile mecanice.

Funcie de gravitatea IVS pacienii cu IMA au fost ncadrai n mai

multe clase funcionale, larg folosite:
clasificarea Killip
clasificarea Forrester

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Consecintele ischemiei
miocardice

Necroza miocardica
Miocard hibernant
Miocard siderat
Fenomenul no-reflow

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Miocard hibernant
Hipofunctie miocardica aparuta ca urmare a reducerii
cronice a fluxului coronar in teritoriul respectiv
Este reversibila/partial reversibila in momentul in care
relatia oferta-cerere de O2 se modifica favorabil
Procesul de recuperare este de obicei lung (sapt.-luni)
Apare in :
AP stabila
AI
cardiomiopatie ischemica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Miocard siderat
Disfunctie ventriculara tranzitorie post-
ischemica , in absenta unor modificari
morfopatologice ireversibile, cu flux
coronarian normal.
Apare imediat dupa un episod ischemic,
dupa angioplastie coronara, IMA incipiente
intrerupte printr-o tromboliza eficienta
Se recupereaza spontan in timp scurt

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Fenomenul de no-reflow
(lipsa de flux anterograd)
Se descrie coronarografic si consta
in lipsa fluxului distal de obstructie,
desi s-a realizat o permeabilizare
eficienta a vasului (angioplastie).

Mecanism probabil: disfunctia

microcirculatiei intramiocardice

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Clasificare Killip
Clasa fucional Clinic Mortalitate acut

Clasa I - fr semne de insuficien cardiac 5-7%

(Im necomplicat)

Clasa II - raluri 1/3 inferioar ambe baze i/sau

galop protodiastolic cu sau fr
10-15%
(insuf. cardiac uoar, tahicardie
moderat)

Clasa III - raluri mai sus de vrful scapulei sau

EPA cardiogen
20-50%
(insuf. cardiac
congestiv sever
EPA )

Clasa IV - hipoperfuzie periferic(oligurie, piele

rece, umed, confuzie)
90-100%
(oc cardiogen) - hipotensiune(TAmax. 90mmHg) (i operai)
- tahicardie
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Alte aspecte RX ale complicaiilor IMA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Clasificare Forrester
Index cardiac 18 mmHg
1/m2/min

4
1 B Hiperdinamic
II Congestie
pulmonar
3
1 A Compensat

2
III Hipoperfuzie
Sistematic IV oc cardiogen
1
izolat

10 20 30 mmHg
Presiunea capilar pulmonar blocat
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Ischemia miocardica postinfarct
Complicaie grav care reflect ischemie
activ rezidual, dup ocluzie
coronarian acut:

FORME:
Angina pectorala postinfarct
Ischemia silenioas
Extensia infarctului
Recidiva de infarct

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Remodelarea ventriculara
Remodelarea ventricular:
totalitatea fenomenelor de modificare a formei i a dimensiunii ventriculare dup infarct,
ce cuprinde pe de-o parte, modificrile de form i dimensiuni ale zonei infarctate i, pe de
alt parte, modificrile de form i dimensiuni ale miocardului sntos

Expansiunea infarctului:
fen. acut, care apare n primele zile de la debut n unele infarcte ntinse(de obicei antero-
apicale), i const n dilatarea i subierea segmentului infarctat apare n perioada de
minim rezisten, naintea inflamaiei reparatorii i duce la formarea de anevrism ventricular

Remodelarea ventricular propriu-zis

include i miocardul sntos, care se dilat pentru a compensa prin mecanism Frank-Starling
pierderea iniial de mas contractil
influenat de 4 factori:
- mrimea necrozei
- recanalizarea i pstrarea patenei arterei responsabile a infarctului
- condiii optime de pre- i post sarcin, n special n perioada acut
- influenarea farmacologic a cicatrizrii
glucocorticoizii i AINS(indometacina) => cicatrice proast
IEC => reduce formarea i mrimea anevrismului ventricular nu doar
hemodinamic ci i prin favorizarea unei cicatrici mai solide

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Infarct segmentar

compliana
contractilitatea
FE urmat
VTD a ventriculului de
Frank- restaurarea
stng Starling volumului
btaie
PTD (tensiunea
parietal)

Segm. neinfarctat =hipertrofie regional Segm. infarctat = expansiune

Anevrism acut (posibil

n timp sau la ruptur de perete
suprasolicitare ventricular)
Anevrism Scderea FE
cronic

I.C. tardiv
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Anevrism ventricular-schem

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 IMA poster-lateral atropic cu
anevrism coninnd un trombus mural

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Aspect EKG anevrism ventricular

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Aspect echo anevrism ventricular

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Aspect RX anevrism ventricular

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Alte complicatii

Rupturile miocardice

Anevrism ventricular

Trombozele intracavitare

Afectarea pericardului

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 ACCIDENTE TROMBEMBOLICE

TROMBEMBOLISM SISTEMIC
Tromboza intraventricular pe zona akinetic/
diskinetic dat de cicatrice(infarcte anterioare ntinse)
Rar tromb atrial sau pe fond de FIA
n stare de oc - trombi in situ
Trombii murali apar la 3-5 zile frecvent n apexul VS,
excepional n VD; apar invariabil n anevrisme
ventriculare.
nsoesc IMA transmurale anterioare ntinse, rar IMA
inferioare
Localizare: de la embolii cerebrale pn la embolii n
vasele periferice.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
ACCIDENTE TROMBEMBOLICE

TEP
Repausul la pat n IMA mai ales la cei
predispui, poate conduce la tromboze
venoase profunde cu risc de apariie a TEP.
Origine aproape exclusiva la nivelul
membrelor inferioare la bolnavii cu staz
sistemic.

TRATAMENT profilactic:
anticoagulante 3-4 spt. postinfarct

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tromb intraventricular n IMA anterior

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Complicaii mecanice

Apar precoce n primele 3-4 zile datorit forelor de forfecare dezvoltate

la limita dintre zona de miocard sntos i zona de infarct akinetic
Rupturile de perete liber, de sept sau de muchi papilari au o inciden
acumulat de circa 10-20% i rspund de 20-30% din decesele
intraspitaliceti din infarct.
Ruptura peretelui liber ventricular
Ruptura de sept interventricular cu DSV variabil ca dimensiuni
Fisura de perete liber
Insuficiena mitral

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Infarctizare a septului cu ruptur la
nivel interventricular

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECO din conferinta

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ruptura muchiului papilar postero-
medial

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECO IM

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Complicaii minore

- pericardita periinfarct = pericardit serofibrinoas manifest

prin frectur pericardic i durere tipic, ce este tranzitorie,
disprnd n cteva zile

- pneumonii prin suprainfecia stazei pulmonare

- hipotrofii musculare

- tromboze venoase superficiale

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Complicaiile tardive
Sunt funcie de: - ntinderea infarctului
- calitatea cicatricei
- leziunile coronariene reziduale
- persistena factorilor de risc proaritmogeni

Insuficiena cardiac tardiv

Recidiv de infarct n alt teritoriu
Complicaiile trombembolice i aritmice
Sdr. Dressler
= expresia tardiv a unei reacii autoimune a organismului la
miocardiocitele necrozate eliberate n circulaie din zona de infarct
- apare la 7-14 zile de la debutul IMA i const n asocierea de: pericardit,
pleurezie, febr i sindrom inflamator biologic(crete VSHul,
fibrinogneul, proteina C)
- nu are semnificaie prognostic i rspunde la tratament cu
antiinflamatorii nesteroidine(indometacin), rareori necesitnd
corticoterapie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 TRATAMENTUL
INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Principii generale de tratament
Tratamentul durerii ischemice
Evaluarea starii hemodinamice si
corectarea anomaliilor
Initierea precoce a terapiei de reperfuzie:
Tromboliza
PCI primara
Terapie antiagreganta de prevenire a
restenozei

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Diagnosticarea prompta
Aparitia simptomelor 961 Sosirea ambulantei
T1 + T2 +
T3

PCI primar Recunoasterea Dg

sau Instituirea primelor
Instituirea Trombolizei masuri terapeutice
Optim: T< 3 ORE Transportul la spital

+
T4
T =
Internare, analize

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Pre-spital: Primele gesturi terapeutice

Abord venos periferic

NO : perfuzie si sublingual
Aspirina : 160-325 mg/zi
O2 pe masca 6 l/min
Analgezice: Algocalmin, Piafen,
Diazepam iv
Tromboliza si eventual defibrilare (in
Salvare)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Unitatea de terapie intensiva
coronariana - UTIC
Monitorizare continua a ritmului
cardiac, a TA si monitorizare
hemodinamica (Swan- Ganz)
Obtinerea unui abord venos central
(jugulara sau subclavie)
O2 pe masca 4-6 l/min timp de 12-24 h
Recoltarea analizelor de urgenta:
analize standard+enzime de citoliza
Tratament medicamentos
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Tratamentul in UTIC

1. Analgezice si sedative
2. Nitratii
3. Terapia de reperfuzie
Tromboliza
PCI primara
4. Alte tratamente

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Nitroglicerina

Se administreaza in piv in doze

progresiv crescande pana la 80g/min,
timp de 24-48 ore (pentru a combate
tahifilaxia)
Efecte: coronarodilatatoare, calmeaza
durerea, efecte hemodinamice benefice
in IMA cu clasa Killip II sau III chiar
nedureros (venodilatatoare)
Contraindicatii: TAs<100mmHg, IMA de
VD, IMA inferior
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Diagnosticarea prompta
Aparitia simptomelor 961 Sosirea ambulantei
T1 + T2 +
T3

PCI primar Recunoasterea Dg

sau Instituirea primelor
Instituirea Trombolizei masuri terapeutice
Optim: T< 3 ORE Transportul la spital

+
T4
T =
Internare, analize

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Terapia de reperfuzie:

PCI primara
PCI (percutaneous coronary intervention) - Recomandata de
prima intentie in terapia de revascularizare, acolo unde
este disponibila
Avantaje:
Restabileste fluxul coronarian epicardic normal in >90% din
cazuri
Supravietuire sporita fata de Tromboliza
Rata mai mica a hemoragiilor intracraniene si a recurentelor de
IM fata de Tromboliza
Se poate efectua pacientilor cu contraindicatie la Tromboliza
Dezavantaje:
Costuri crescute
Accesibilitate scazuta

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Tromboliza:
Indicatii
Supradenivelare ST > 1 mm in cel putin 2
derivatii adiacente
SAU
BRS nou instalat cu simptomatologie
sugestiva de IMA

Debutul clinic este cu cel mult 12 ore in urma

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tromboliza:
Contraindicatii absolute
AVC hemoragic sau AVC de tip necunoscut oricand in
antecedente
AVC ischemic in ultimele 6 luni
Leziuni SNC sau Neoplasm intracranian sau Malformatii
atrio-ventriculare cunoscute
Trauma, interventie chirurgicala sau traumatism cerebral
majore recent (in ultimele 3 saptamani)
Hemoragie gastrointestinala in ultima luna
Tulburari hemoragipare (nu include menstra)
Disectie aortica
Punctii non-compresibile in ultimele 24 de ore (ex: punctie
lombara, punctie biopsie hepatica)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Tromboliza:
Contraindicatii relative. Precautii.
AIT in ultimele 6 luni
Terapie anticoagulanta orala (cu INR terapeutic)
Sarcina sau pana intr-o saptamana post-partum
HTA severa necontrolata la momentul prezentarii (TA >
180/110 mmHg)
Boala hepatica avansata
Endocardita infectioasa
Ulcer peptic activ
Resuscitare prelungita sau traumatica
Expunere la Streptokinase in urma cu de la 5 zile pana la 2
ani sau cu reactie alergica in antecedente

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Trombolitice

Streptokinaza (SK)
Activatorul tisular de plasminogen
recombinat (rt-PA) sau derivate

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Fibrinolitice folosite in tratamentul IMA
(Braunwald)
FACTORUL SK rt-PA
DOZA 1,5 mil UI in 30- 60mg in prima h,
60min 40mg in urm. 2h
EFICACITATE 50-60% 70%
RECANALIZARE
REOCLUZIE ACUTA 5-20% 10-20%
LIZA FIBRINOGENULUI Da Nu

REACTII ALERGICE Da Nu

HIPOTENSIUNE 5% Nu
REPETAREA Nu (anticorpi) Da
TRATAMENTULUI
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

r-PA (Reteplaza)

Doza eficienta: 2 bolusuri a 10 MU la un

interval de 30 minute (RAPID I)
Eficienta mai buna sub aspectul reperfuziei
si reducerii mortalitatii in raport cu:
t-PA (RAPID II si GUSTO III)
Streptokinaza (INJECT)
Efecte secundare similare sau mai mici

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


TNK-tPA (Tenecteplaza)
Triplu mutant al t-PA
Avantaje:
T1/2 cel mai lung administrare in bolus de 30-
40 mg (TIMI 10A si TIMI 10B)
Afinitatea pentru fibrina este de 10 ori mai mare
decat t-PA scade riscul hemoragic
Rezistenta de 80 de ori mai mare ca t-PA la
actiunea inhibitorie a PAI-1
Nu potenteaza agregarea plachetara indusa de
colagen scade rata reocluziei
Are eficienta maxima in primele 4 ore indicat
pentru tromboliza prespital (TIMI 10A si 10B;
ASSENT 1 si 2)
Van der Werf, Am Heart J. 1999, 137: 786
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Complicatiile trombolizei
COMPLICATII HEMORAGICE (cele mai grave sunt cele
cerebrale)

SINDROMUL MALIGN DE REPERFUZIE: FV, sincopa,

disociere electro-mecanica

COMPLICATII IMUNOLOGICE: reactii anafilactice acute sau

tardive (a nu se confunda socul anafilactic cu vasoplegia
marcata produsa uneori de SK)

COMPLICATII TROMBOEMBOLICE (prin fisurarea trombului,

rar) Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Sindromul de reperfuzie
miocardica
SINDROM CLINIC
1. regresia rapida a durerii
2. majorarea tranzitorie a durerii
3. bradicardie cu hTA
4. disociere electro-mecanica
SINDROM BIOLOGIC: cresterea CK-MB,
CPK si Mb

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Sindromul de reperfuzie
miocardica
SINDROM ECG
1. Tulburari de repolarizare: accentuarea tranzitorie
a supradenivelarii ST urmata rapid de regresia
acesteia cu peste 50% din valoarea initiala
(reperfuzie eficienta)
2. Tahiaritmii: ritm idioventricular accelerat,
extrasistole V polifocale, TV sustinuta sau FV
3. Bradiaritmii: bradiaritmie sinusala, BAV
4. Regresia unor aritmii de natura ischemica:
disparitia unei FA recente, a bradicardiei
sinusale, BAV
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Tratamentul anticoagulant si
antiagregant
Se aplica in IMA in 4 circumstante:
Adjuvant al tratamentului de dezobstructie
(tromboliza sau PTCA)
Tratament al ischemiei coronariene evolutive
Tratament preventiv si curativ al trombozelor
intracavitare si trombolismului sistemic
Tratament preventiv si curativ al trombozei
venoase si trombembolismului pulmonar

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Medicatii adjuvante ce amelioreaza
prognosticul pe termen lung
IEC : prevenirea remodelarii ventriculare
Blocanti : prevenirea ischemiei recurente
si a aritmiilor ventriculare maligne
Statinele : previn sau incetinesc progresia
bolii
Anticoagulare : previne embolia in contextul
prezentei trombilor intraventriculari sau a
FiA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 -blocantele
Indicatie de electie la bolnavii aflati in
status hiperdinamic
Trebuie evitat in: IC, BAV, bradicardie
sinusala, TA mica, bronhospasm, sd.
Raynaud
Metoprolol iv, 15mg in 3 prize (in IMA din
clasa Forrester IB) sau po, 25-30 mg in
doua prize zilnice in primele 24-48 de ore
Atenolol, timolol, propranolol
Esmolol 50-250 mg/kc/min piv cu actiune
extrem de scurta (usor de controlat)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 IEC
Efecte: asigura formarea unei cicatrici de mai
buna calitate si limiteaza zona de expansiune
(formarea anevrismului) mai ales in IMA
anterioare intinse, controleaza disfunctia V
Indicatii: IMA anterior, IC manifesta, FEVS<40%,
recidiva de IMA
Contraindicatii: hTA (<100 mmHg),
hipersensibilitate, sarcina, IR semnificativa
Reactii adverse: hTA la prima doza, tuse,
angioedem
Enalapril 2,5 mg/zi, Captopril 6,25 mg/zi, in doze
progresiv crescande (in primele 24-48 de ore); se
continua in primele 1-3 luni post-infarct
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Antagonistii aldosteronici

Reduc mortalitatea
Indicatie: IMA, FEVS < 40%, fenomene de
IC, DZ
Reactii adverse endocrine (mai putine in
cazul eplerenonei)
Spironolactona 25-50 mg/zi, Eplerenona
25-50 mg/zi

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Blocantii de Ca2+

Diltiazem 180-240 mg/zi in tratamentul

IMA non-Q cu efect antiischemic eficace
Alternativa in caz de CI la -blocante
Contraindicatii: IC, hTA, BAV
Se continua tratamentul 1-2 ani
Nifedipina este CI in IMA sau angina
instabila, unde poate duce la cresterea
mortalitatii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul complicatiilor

Complicatii mecanice: insuficienta de

pompa cardiaca
Complicatii electrice: aritmii
Alte complicatii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

 Tratamentul insuficientei
cardiace
CLASA II FORRESTER: Furosemid iv 80-120
mg, Nitroglicerina piv, Dobutamina,
Dopamina piv
CLASA III FORRESTER: incarcare de volum
(ser fiziologic cu Dextran) si Dopamina piv.
Se intrerupe administrarea de Nitroglicerina
si diuretice
CLASA IV FORRESTER: urgenta (reperfuzie
de urgenta, balon de contrapulsatie
intraaortic, Dopamina 2-4 g/kc/min,
Dobutamina 2,5-10 g/kc/min)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Tratamentul tahiaritmiilor
SOC ELECTRIC (de electie) daca se insotesc
de degradare hemodinamica
ES supraV: Chinidina, Amiodarona
TPSV: Adenozina, Verapamil
FA: Chinidina, Digitala
FlA: SE
TV: Sulfat de Mg, Xilina
FV: Mexiletin, Amiodarona, SE
Torsada varfurilor: Sulfat de Mg, Tosilat de
bretiliu, SE Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
 Tratamentul bradiaritmiilor

Bradiaritmii: Atropina
BAV din IMA anterior: pace-maker
BAV din IMA inferior si posterior:
Atropina

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti