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Cirrose Heptica

Complicaes clnicas

Ricardo Braga coelho


Internato CLM- HOB 2015
Introduo
Consiste da fibrose difusa do parnquima
heptico, resultando em formao de ndulos.
Decorre de cicatrizao sustentada em
consequncia a leso heptica crnica.
Etiopatogenia
Importncia
12 causa de mortalidade EUA
Incidncia crescente no reino unido
Grande morbidade pacientes afetados
Etiologia
lcool
Hepatites virais
Esteatohepatite no alcolica
Outras
Classificao
Child-Turcotte-Pug

MELD
Classificao
Fisiopatologia

Coagulopatia
Insuficincia heptica Susceptibilidade a infeco
Encefalopatia heptica

Hemorragia varicosa
Hipertenso portal Ascite
Sindrome hepatorrenal
Complicaes da cirrose
Ascite
Definio
Histria natural
Diagnstico
Manejo
Ascite refratria
Ascite
Acmulo excessivo de lquido no abdome
Extravasamento de lquidos nos sinusides
Relacionada a cirrose em 85% dos casos
Comumente a primeira
manifestao da cirrose
Histria natural
50% assintomticos vo desenvolver em 10 anos
Complicao mais comum levando a internao
15% mortalidade em 1 ano; 50% em 5 anos
Avaliao
Histria:

Exame fsico:

Exame de imagem:
Avaliao
Histria:
Etilismo
Exame fsico: Hepatites
Diabetes e obesidade
Cncer
Exame de imagem: Tuberculose
Avaliao
Histria:
Abaulamento abdome
Exame fsico: Macicez flancos
Macicez mvel
Sinal do piparote
Exame de imagem: Pulso venoso jugular
Avaliao
Histria:
Abaulamento abdome
Exame fsico: Macicez flancos
Macicez mvel
Sinal da piparote
Exame de imagem: Pulso venoso jugular
Exame fsico:
Avaliao
Histria:

Exame fsico:

Exame de imagem:
Paracentese
Procedimento simples e acessvel
Diferencia hipertenso portal x inflamatria
Seguro: complicaes graves < 1/1000
Sangramento raro mesmo se RNI
Segurana
Coorte retrospectiva:

1100 paracenteses grande volume sem complicaes,


mesmo com RNI de at 8,7 (26,5% > 2,0) e plaquetas de
at 19.000 (54% < 50.000)
Tcnica
Cicatriz umbilical e espinha ilaca
Jelco 20 - propedutica
Jelco 16 e 14 - terapeutica
Recomendaes
Realizar paracentese diagnstica em todos os
pacientes com ascite nova. Classe I, nivel C

No tranfundir PFC ou plaquetas de rotina


antes do procedimento. Classe III, nivel C
Interpretao LA
Rotina:

1. Albumina
2. Proteina total
3. Citometria
4. Cultura
Interpretao LA
Rotina:

1. Albumina
2. Proteina total
3. Citometria
4. Cultura

* 5% mais de uma etiologia


Interpretao LA
Rotina:

1. Albumina
suspeita de PBE
2. Proteina total 50% sens mtodo tradicional
3. Citometria 80% sens semeadura beira do leito
4. Cultura
Recomendaes
Analise inicial do LA deve incluir citometria,
albumina e protena total. Classe I, nivel B
Se houver suspeita de infeco do LA, colher
cultura e semear na beira do leito. Classe I, nivel B
Reservar outros testes para suspeitas clinicas
especficas. Classe IIa, nivel B
No usar CA125 no diagnostico diferencial. Classe
III, nvel B
Tratamento
Tratamento
Primeira linha:
1. Abstinncia lcool
2. Dieta hipossdica
3. Diurticos - terapia dupla
4. Descontinuar AINES
Segunda linha:
1. Suspender Beta-bloq, IECA e BRA
2. Considerar midodrina
3. Paracentese de repetio
4. TIPS
Tratamento causa base
Cirrose alcoolica child C
Abstinncia: 75% sobrevida em 3 ano
Uso lcool: 0% sobrevida em 3 anos

Hepatite B e autoimune
resposta dramtica possvel

Outras causas menos responsivas


Dieta e diurticos
At 2 g de sdio/dia = 5g sal (10-15%)

Furosemida 40mg: 100mg espironolactona


aumentar a cada 3- dias
mximo 160mg:400mg

Combinao eficaz > 90% dos casos


Dieta e diurticos
Perda de peso diria:
Sem edema MMII: 500g/dia
Edema de MMII: s/ restrio

Suspender em caso de IRA; encefalopatia,


HDA ou Na < 120 apesar restrio fluidos
Potencialmente deletrios
PA mdia preditor independente de mortalidade
82mmHg = 70%/1a x 82mmHg = 40%/1a
IECA e BRA inibem vasocontrio compensatria
AINES reduzem excreo renal de sdio
Segunda linha
Paracentese de grande volume:
Segura at 5 litros
Infundir albumina 6-8g/litro
removido para volumes maiores
Associar paracentese inicial +
diurticos/dieta

Atentar para adeso!


Recomendaes
Pacientes devem se abster do consumo de lcool.
Classe I, Nivel B
Restringir ingesto de sdio (2g) e prescrever
diurticos para todos os pacientes. Classe IIa, nivel A
Restrio hdrica apenas se Na < 125mmol/L. Classe
III, nivel C
Uma paracentese inicial deve ser realizada nos
pacientes com ascite tensa. Classe IIa, Nivel C
Recomendaes
Preferir diurticos e dieta hipossdica nos pacientes
responsivos a diurticos. Classe I, Nivel B
IECA e BRA podem ser deletrios e devem ser
avaliados individualmente, monitorando ions e FR.
Classe III, nivel C
Evitar AINES em exceto em circunstncias especiais.
Classe III, nivel C
Considerar transplante heptico para todos os
pacientes. Classe I, nivel B
Ascite Refratria
Ascite persistente apesar de dieta hipossdica e
diurticos dose mxima
Falncia diurticos:
excreo Na urinrio < 78mmol/dia ou complicaes
Mortalidade 21% em 6 meses
Propranolol mortalidade na ascite refratria
Ascite Refratria
Suspender Beta bloq e avaliar midodrina
Paracentese seriada:
retirada a cada duas semanas
considerar suspenso diurticos
manter restrio sdica

TIPS
Complicaes
Peritonite bacteriana espontnea

Sndrome hepatorrenal

Hidrotrax heptico
Peritonite bacteriana espontnea
Peritonite bacteriana espontnea
Diagnostico
Tratamento
Dx peritonite secundria
Profilaxia
Translocao
Diagnstico
Clinica inespecfica
Suspeitar:
Dor abdominal, febre e encefalopatia
. IRA e piora da ascite

Presente 12% das admisses => screening


Diagnstico
Paracentese mandatria

PMN > 250cels/mm3

Bacterascite
cultura positiva com < 250 PMN
62% resolvem espontaneamente
Tratamento
E. coli, K. pneumoniae e S. pneumoniae
Drogas de escolha cefalosporina 3 gerao
cefotaxima 2g EV 8/8h

Durao de 5 dias
Tratamento
Infuso de albumina:

1,5g/Kg no D0 + 1,0g/Kg no D3

reduo 19% mortalidade (NNT 5)


Peritonite secundria
Infeco LA por fonte abdominal
Perfurao de vscera ou abscesso loculado
Menos de 5% das ascites infectadas
Peritonite secundria
Contagem PMN muito elevada
Mltiplos organismos no gram ou cultura
Dois de trs:

Proteina total > 1,0g/dl S 100%


LDH > limite superior VR srico E 45%
Glicose < 50mg/dl

Paracentese de controle em 48h


Profilaxia PBE
Primria
Ceftriaxona 1g mid at VO disponivel
HDA Norfloaxino 400mg bid por 7 dias

Prot 1,5g/dl + IRA ou Na130 ou CHILD C


Norfloxacino 400 mid
Profilaxia PBE
Secundria
definitivo Norfloxacino 400 mid
Recomendaes
Repetir paracentese em todos os pacientes que
desenvolvem sintomas, sinais ou alteraes
laboratoriais sugestivas de infeco. Classe I, nivel B

Iniciar antibitico para todos os pacientes com sinais e


sintomas de infeco, mesmo se PMN < 250mm/cel, at
o resultado de culturas. Classe I, Nivel B
Recomendaes
Quando houver suspeita de peritonite secundria,
dosar LDH, glicose e proteina do LA. Considerar
realizao de TC abdome. Classe IIa, nivel B

Em pacientes com PBE nosocomial ou resposta clinica


inadequada, repetir paracentese 48h aps atb e
observar reduo de PMN. Classe I, Nivel B
Sndrome hepatorrenal
Diagnstico excluso

Marcador prognstico grave


Critrios
1. Presena cirrose e ascite
2. Creatinina > 1,5mg/dl
3. Sem melhora aps 48h de suspenso diurticos e
expanso volmica com albumina (1g/Kg/dia)
4. Ausncia de choque
5. Sem uso de drogas nefrotxicas
6. Ausncia de doena parenquimatosa renal
Classificao
Tipo I
creatinina dobro basal e > 2,5mg/dl ou 50%
ClCr para < 20ml/min em 14 dias

Tipo II
elevao mais lenta
progresso habitual para bito
Tratamento
Albumina + octreotide ou midodrina
Albumina + noradrenalina
Transplante
Hemodilise (se transplante)
Recomendaes
Infuso de albumina mais uma droga
vasoativa deve ser considerada na SHR tipo I.
Classe IIa, nivel B
Infuso de albumina mais noradrenalina dever
ser considerada na SHR tipo I, no contexto de
terapia intensiva. Classe II, nivel A
Obrigado
Interpretao LA
Rotina:

1. Albumina:
GASA: albumina s - albumina a
> Ou = 1,1 hipertenso portal
97% acurcia

* 5% mais de uma etiologia