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Genética

Medioambiente
Inmunidad
Hormonal

LUPUS
ERITEMATOSO
SISTÉMICO

Autoinmune disease

11/01/2012

CONTENIDO:
1. INTRODUCCIÓN.
L 2. EPIDEMIOLOGÍA.
3. FISIOPATOLOGÍA.

E 4. CLÍNICA.
5. DIAGNÓSTICO.

S 6. TRATAMIENTO.
7. LES Y EMBARAZO.
7. BIBLIOGRAFÍA.

1.
INTRODUCCION
 El lupus eritematoso sistémico (LES)
es una enfermedad autoinmune
multisistémica en la que los órganos,
tejidos y células se dañan por la
adherencia de diversos
autoanticuerpos y complejos
inmunitarios.
 Hasta el 90% de los casos son
mujeres en edad reproductiva.

Harrison’principles of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.

. intercalados con períodos de inactividad. La enfermedad sigue una evolución FACTOR HORMONAL FACTOR AMBIENTAL crónica y presenta brotes o exacerbaciones. FACTOR GENETICO Enfermedad de causa multifactorial y patogenia autoinmune: se caracteriza por la inflamación de diversos órganos. pero puede haber manifestaciones AUTOINMUNID clínicas por parte de cualquier sistema AD ? del organismo. FACTOR  Las afecciones del aparato INMUNOLOGICO locomotor y la piel son muy comunes.

. acuñado por Cazenave en Francia. Shoenfeld Y. Correa P.  1851 Cazenave : posible lupus discoide El término “lupus”. describe el brote facial típico que se reconoció como característico de la enfermedad. 1872 Kaposi : lupus no sistémico 1923 Libman-Sacks : endocarditis verrucosa 1948 Hargraves : describe célula LE Este fenómeno consiste en la visualización de leucocitos que fagocitan otros leucocitos y en donde los núcleos de aquellos que son fagocitados permanecen intactos. . Anaya J. 2005.. 1845 von Hebra : describe erupción . William Osler llamó la atención sobre el compromiso de otros órganos distintos a la piel. Colombia. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. En 1980.

aunque se puede manifestar en edades extremas. EPIDEMIOLOGÍA El LES afecta. 2. con características clínicas e inmunológicas particulares. al género femenino. Anaya J. . 2005. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Su incidencia y prevalencia varían según las poblaciones estudiadas. con una relación mujer : hombre de 9 a 1. Correa P. sobre todo. Su mayor incidencia se da entre la 2° y la 5° décadas de la vida. Colombia. la edad y el año de realización del estudio. Shoenfeld Y.

Colombia. Los primeros tienen una incidencia aproximadamente cinco veces mayor que los últimos.UU: prevalencia 15 . Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune.  La enfermedad es más común en poblaciones afroamericanas que en poblaciones caucásicas. Shoenfeld Y.UU: incidencia 1. Anaya J. EE.6 casos X 100 000 personas X año. Correa P. 2005.  EE.8 .7.50 X 100 000 habitantes.  No existen datos epidemiológicos sobre estos aspectos en poblaciones latinoamericanas. .

Shoenfeld Y.  En pacientes Brasileros. El curso clínico de la enfermedad también varía entre las poblaciones:  En un estudio europeo. 2005. . Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Correa P. el 25% de los pacientes murieron como consecuencia de una infección. de la cohorte del “European Working Party on Systemic Lupus Erythematosus”. Anaya J. la infección fue la causa de la muerte en un 58% de los casos. Colombia.

Correa P. Anaya J. Estudio LUMINA: 80% de pacientes hispanos con LES murieron por la actividad de la enfermedad.  Estudio GLADEL: Pacientes con LES de América Latina: raza mestiza y afrolatinoamericanos tuvieron mayor presentación de enfermedad renal. Shoenfeld Y. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. pericarditis y lesiones discoides que los pacientes de raza blanca. . Colombia. 2005. mientras que 50% de pacientes afronorteamericanos murieron por infección secundaria.

FISIOPATOLOGÍA .3.

McGraw-Hill Companies 2012. AUTOANTICUERPOS COMPLEJOS INMUNES Harrison’principles of internal medicine 18th edition. .ambientales resultan en respuestas inmunes anormales. DAÑO 1. MEDIOAMBIENTE B C3a VIAS Eritema Falla renal SUPRESORAS Nefritis Aterosclerosis DEFECTUOSAS Artritis Fibrosis pulmonar Leucopenia ACV Carditis SNC Ag Rayos UV Sexo femenino VEB Fumar Dióxido de silicio Ac Las interacciones entre los genes de susceptibilidad y factores medio . RESPUESTA INMUNE 4. Otros 3. A T g C3 CEL. INFLAMACION 5. 2. ALTERACION ANORMAL GENETICA C PA CEL.

2011. DESENCADENANTE INMUNOLÓGICO Complejos inmunes Anticuerpos Citocinas Células T Daño de órganos N Engl J Med 2011. HORMONAS FEMENINAS D. Systemic Lupus Erythematosus. mechanisms of disease.365:2110-2121 . SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA B. A. INFLUENCIA MEDIOAMBIENTAL C.

2011. 2005. N Engl J Med 2011. . Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. A.365:2110-2121 Anaya J. los componentes del complemento C1q y C4)..  Menos del 5%: LES asociado a deficiencia de un solo gen (ej. Shoenfeld Y. mechanisms of disease.  Falta de C1q: deficiente eliminación de material necrótico. Colombia.  La enfermedad más comúnmente resulta de efectos combinados de variantes en un gran número de genes.  Cada alelo contribuye solo mínimamente. Systemic Lupus Erythematosus. Correa P. y el efecto acumulativo de varios genes (al menos 4) es necesario para incrementar sustancialmente el riesgo de LES. SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA:  Los factores genéticos confieren una predisposición al desarrollo de LES.  Falta de C4: disminución en la eliminación de células B autorreactivas.

GENES INVOLUCRADOS EN EL DESARROLLO DE LES HLA No-HLA -Genes del complemento (C2. DQA1. 2005. . DR3. B8 (Anti-Ro y -FcγRIIA (Receptor Fc IgG) Anti-La) -FcγRIIIA (Receptor Fc IgG) -DR2. DQ9 (anticardiolipina o anticoagulante lúpico) Anaya J. DQB1 (Anti-DNA) -DR2. Shoenfeld Y. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. DR7. DR12 (Anti-La) -Inmunoglobulina Gm y Km -DR3. DQ7. B8 -Interleuquina 6 (Anti-Ro) -CR1 -DR3. DQA1. DQ1 (DQA1.C1q) -Lectina ligadora de manosa -DR2 (DRB1*15. DR3. DQB1 -PARP (Polimerasa ribosa poli-ADP) (anti. DR4. DQ6.U1 ribonucleoproteína) -Proteína de choque térmico 70 -DR2. DQB1). DR4. DQB1. DR7. C4. Genes asociados a lupus confieren aumento de la activación o falla en la regulación de las respuestas inmunes innata o adaptiva. Correa P. Colombia. DQ8. DR7. DR3 (Riesgo -TNF relativo 2-5) -Receptor de células T -DR2. DQ8. DQ2. B61(Anti-Sm) -Humhr 3005 -DR4. DRB1*16). DR7. con aumento del interferón tipo 1. DR8. DQ5. DQ6.

 Medicamentos.365:2110-2121 . N Engl J Med 2011. 2011. INFLUENCIA MEDIOAMBIENTAL  Exposición a la luz ultravioleta. mechanisms of disease. B.  Fumar.  Virus. Systemic Lupus Erythematosus.

proporcionando un mecanismo mayor de exposición a autoantígenos.  Exposición a la luz solar: factor ambiental para la inducción y la exacerbación del lupus cutáneo y el LES.  Luz solar: induce apoptosis de queratinocitos.  Las manifestaciones y el perfil de autoanticuerpos que se presentan luego de la exposición al medicamento se resuelven una vez se suspende el fármaco. Correa P. etc). hidralazina. La hipometilación del DNA ha sido atribuido a fármacos que causan LES (procainamida. . 2005. mechanisms of disease. N Engl J Med 2011.  Asociación entre el uso de tabaco y anticuerpos anti-ds DNA con la actividad de la enfermedad. debido a su potencial de activar células B o liberar autoantígenos luego del daño tisular que causan.  Ingestión de alfalfa asociada con desarrollo de LES en varios reportes de casos. 2011. Systemic Lupus Erythematosus. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune.  Algunos virus: implicados como factores desencadenantes. o exacerbadores. Shoenfeld Y.365:2110-2121 Anaya J. Colombia.

2005. . fenitoína. Correa P.canavanina (alfalfa)  Aminas aromáticas  Alta ingesta de grasa  Hidracinas saturada  Tinturas de cabello Anaya J. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. hidralazina. Factores ambientales que pueden ser relevantes en la patogénesis del LES FACTORES FÍSICO/QUÍMICOS AGENTES INFECCIOSOS  Luz ultravioleta  Infección por VEB  Fármacos (procainamida. Shoenfeld Y. Colombia. ? penicilamina) FACTORES DIETÉTICOS  Tabaquismo  L .  DNA bacteriano/endotoxinas isoniazida. clopromazina.

o XXY (macho). XY.365:2110-2121 . Systemic Lupus Erythematosus.  Cromosoma X: puede contribuir independientemente de las hormonas porque en ratones hembras y machos castrados genéticamente manipulados para expresar las combinaciones XX. N Engl J Med 2011. mechanisms of disease. la presencia de 2 cromosomas X aumenta la gravedad del LES. localizado en el cromosoma X. HORMONAS FEMENINAS  Las hormonas contribuyen mediante mecanismos desconocidos a incrementar la prevalencia de LES entre mujeres. 2011. C. XO (hembra).  Genes conocidos que contribuyen a la patogénesis del LES está el CD40.

LES Perfil Incremento en el metabolismo de estrógenos a metabolitos más hormonal y potentes (ambos sexos). LES Evidencia preliminar de defectos del eje hipotálamo-hipófisis- suprarrenal en mujeres no tratadas con LES. Las pacientes con LES de comienzo post . ad para Bajos niveles de andrógenos en hombres incrementan el riesgo. Hormonas.menopáusico tienen más baja actividad y mejor pronóstico de la patología. 2005. La actividad de la enfermedad tiende a reducir en la menopausia. Anaya J. Los niveles de andrógenos se correlacionan inversamente con la actividad de la hipotálamo- enfermedad en mujeres. Las concentraciones de prolactina se correlacionan con actividad de adrenal en la enfermedad. Colombia. Correa P. actividad y Las exacerbaciones del LES pueden ocurrir durante periodos de pronóstico rápidos cambios hormonales. . Fluctuación cíclica de la actividad de la enfermedad en mujeres durante el ciclo menstrual. PAPEL DE LAS HORMONAS EN EL LES Susceptibilid Bajas concentraciones de estrógenos endógenos son protectoras. desarrollar El uso de estrógenos exógenos aumenta el riesgo en mujeres. Shoenfeld Y. eje Bajos niveles de andrógenos (ambos sexos). Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. hipófisis.

24th edition. incluyendo acidos nucleicos conteniendo complejos inmunitarios. Goldman’s Cecil Medicine. y promueve la inducción de la respuesta inmune adaptativa autodirigida. .  La caracterización de la familia de receptores tipo Toll del patrón de reconocimiento de receptores ha proporcionado un nuevo entendimiento de los mecanismos a través de los cuales el sistema inmune innato es activado por estímulos exógenos y endógenos. D. DESENCADENANTE INMUNOLÓGICO  La autoimmunidad que ocurre en los pacientes con LES es probable que requiera la activación de las respuestas inmunes innata y adaptativa. Elsevier Saunders 2012.  La respuesta inmune innata es activada primero por patrones moleculares comunes expresados en los microbios y resulta en un aumento de la capacidad de la célula presentadora de antígenos y la generación exitosa de respuesta inmune adaptativa antígeno - específica.

 La activación celular T es defectuosa en pacientes con LES. Anaya J. El número de estas células se encuentra elevado en todos los estados de activación. hipergammaglobulinemia y formación de complejos inmunes. y su capacidad para proliferar en respuesta a un estímulo mitogénico y para producir IL-2 se encuentra reducida. citoquinas y otros estímulos. 2005. Correa P.  La activación de los linfocitos B es anormal en los pacientes con LES. TRASTORNO LINFOCITARIO:  El LES se caracteriza por la activación policlonal de las células B.  Células B de pacientes con LES son más susceptibles a la activación policlonal por antígenos. Colombia. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. . síntesis de autoanticuerpos. Shoenfeld Y.

y la inflamación. la célula T es activada. y B7 con la proteína 4 asociada a linfocito T citotóxico (CTLA-4). la activación es suprimida. ESTIMULACIÓN CD 28 B7 CÉL. 2008. Systemic Lupus Erythematosus. Dos interacciones alternativas se muestran: B7 con CD28. llevando a la liberación de citocinas. cél. N Engl J Med. CPA A TCR g CMH T CTLA-4 B7 INHIBICIÓN La célula presentadora de antígenos (CPA) se une al antígeno (Ag) en un complejo con una molécula del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) en su superficie.B colaboradoras. el cual es inhibitorio. T (TCR). T depende de la interacción entre otras moléculas en la superficie de las 2 células. mechanisms of disease.358:929-39 . Si la señal negativa causada por la interacción CTLA-4 – B7 domina. el cual es estimulante. Si la señal positiva causada por la interacción CD28–B7 domina. Este complejo interactúa con el receptor de cél. El efecto en la cél.

358:929-39 . N Engl J Med. Systemic Lupus Erythematosus. 2008. Cél. B CD40 T Ligando CD40 TNF-α Interferón-γ Anticuerpos IL-10 La célula B actúa como una CPA. Esta interacción estimula la célula T para que produzca citocinas. TCR Ag CMH Cél. con coestimulación obtenida a través de la interacción entre CD40 y CD40 ligando. mechanisms of disease. TNF: factor de necrosis tumoral. algunas de las cuales actúan sobre la célula B para promover la formación de anticuerpos.

 Los anticuerpos anti-Sm reaccionan contra proteínas centrales snRNP. citoplasma y superficie celular. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Correa P. Colombia. mientras que los anticuerpos anti.DNA lo hacen contra determinantes antigénicos conservados. además de moléculas solubles como la inmunoglobulina G y factores de la coagulación. . sin embargo.3 años).  88% de pacientes con LES tienen al menos 1 autoanticuerpo positivo antes del diagnóstico (en promedio 3. presentes ampliamente en el DNA. la asociación entre los niveles de anti-DNA y nefritis no es absoluta. 2005.  Los anticuerpos anti-DNA muestran un depósito preferencial en los riñones. Anaya J. > 95% de los pacientes. Shoenfeld Y.  ANA: son los más característicos. ANTICUERPOS:  Principal trastorno inmunológico: producción de autoanticuerpos dirigidos contra una variedad de moléculas encontradas en el núcleo.  Anticuerpos anti-DNA nativo y anti-Sm: son los más específicos.

Test + predispone a glucoproteína 1. Anti ds-DNA 70 DNA (doble hebra) Concentración alta específica de LES y en algunos pacientes se correlaciona con la actividad de la enfermedad. . neonatal. trombocitopenia. Anti-RNP 40 Complejo proteico de U1 No es específico para LES. más especies de U1 RNA común en afroamericanos y nuclear asiáticos. una prueba citoplasmáticos y de clínica útil. Antifosfolípido 50 Fosfolípidos. b2. protrombina. Lupus 60 kDa y 52 kDa. cofactor hipercoagulación. RNA. inducido por fármacos que en cromatina) LES. RNA de 47kDa. Casi siempre con Anti-Ro. McGraw-HillNo constituye Companies 2012. principalmente de También + en Sjögren. Se mide con Test de Coombs directa 30 Antiplaquetario Harrison’principles Antígenos of internal medicine 18th edition. ANTICUERPO PREVALEN ANTIGENO UTILIDAD CLINICA CIA RECONOCIDO % ANA (anticuerpos 98 Nucleares múltiples Mejor estudio de detección. Antihistona 70 Histonas asociadas con Más frecuentes en lupus DNA (en nucleosoma. Anti-Sm 25 Complejo proteico de 6 Específico para LES. abortos. Anti-La (SS-B) 10 Complejo proteico con hY Menor riesgo de nefritis. RNAγ Anti-Ro (SS-A) 30 Complejo proteico con hY No es específico para LES. antinucleares) test negativos repetidos reducen la probabilidad de LES. Antieritrocito 60 Membrana eritrocitaria.

CITOCINAS:  Pacientes con LES: < IL-2. N Engl J Med 2011. > IL-10. 2011. Correa P. mechanisms of disease.  IL-10 más alta en pacientes con LES que en controles. > TNF-α  IL-2 disminuida: Esto provoca una pobre actividad de linfocitos T citotóxicos y aumenta el riesgo de infección. Shoenfeld Y. Además se suprime la muerte celular inducida por activación y también se da un aumento en la longevidad de células T autorreactivas. Colombia. Systemic Lupus Erythematosus. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. sugierenun papel protector.365:2110-2121 Anaya J. Ha demostrado reducir la actividad del LES en ratones. < IL-12. Están correlacionadas con la actividad de la enfermedad clínica y con los títulos de anti-DNA.  IL-12 disminuida en pacientes con LES: quizás sea debido a alteraciones en los macrófagos más no en las células B. . 2005.  TNF-α: niveles altos en pacientes con enfermedad inactiva.

Anaya J. APOPTOSIS:  Defectos en la apoptosis pueden llevar a una mayor sobrevida de los linfocitos patogénicos. pero pueden estar asociadas a defectos cualitativos y cuantitativos de proteínas del complemento como C2.  Complemento: individuos con alteraciones en la vía clásica del complemento (C4. Shoenfeld Y. Colombia. La disminución de la depuración de las células apoptóticas favorecería una mayor exposición de antígenos al sistema inmune. 2005. C4 y C1q. Esta hipótesis ha sido demostrada en modelos murinos de LES. . C1q) tienen mayor riesgo de presentar LES. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune.  Disminución en la depuración de células apoptóticas por parte de los macrófagos: Las razones que explican esta alteración no son claras. Correa P.

358:929-39 . U1(70 kD). LUX ULTRAVIOLETA QUERATINOCITOS CÉLULA APOPTÓSI CA Pequeñas burbujas Grandes burbujas apoptósicas apoptósicas Ro (52 kD). mechanisms of disease. N Engl J Med. Mi-2 Inducción de burbujas de superficie durante la apoptosis: Se ilustra la apoptosis de queratinocitos expuestos a luz ultravioleta y los diferentes constituyentes de las burbujas de superficie pequeñas y grandes durante la apoptosis. ribosomal P. PARP. Jo-1 La. Sm. PARP denota poli–ADP– ribosa polimerasa. fodrin. Ro (60 kD). Nucleosomas. Systemic Lupus Erythematosus. calreticulin. 2008.

TRASTORNOS DE LA REGULACIÓN INMUNE EN:  La depuración de los complejos inmunes por las células fagocíticas: La fagocitosis de IgG2 e IgG3 disminuida puede explicarse por alteraciones en los receptores para inmunoglobulinas (FcγR). Correa P.  La fagocitosis no inflamatoria de células apoptóticas:. La persistencia de estos cuerpos apoptóticos podría servir como inmunógenos para la inducción de linfocitos autorreactivos y como antígenos para la formación de complejos inmunes. Anaya J. 2005. .  La supresión de la actividad de las células B por parte de los linfocitos T CD8+ supresores y las células NK: Esta supresión disminuida puede ser un factor que facilite la perpetuación de la enfermedad. Colombia. Shoenfeld Y. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune.

La fagocitosis de las células apoptóticas está disminuida. Fcγ. Función Las células fagocíticas no pueden procesar o fijar los complejos fagocítica inmunes eficientemente. Colombia. C1q). Shoenfeld células T yY. Las células T producen poca IL-2 en la estimulación. Las células B en LES son más propensas a una activación policlonal por antígenos específicos. 2005. Autoinmunidad activadas y Enfermedad Autoinmune. La actividad supresora de las células T supresoras y NK sobre las Anaya J. células T Los eventos tempranos de la activación de las células T son anormales.BCorrea P. Inmunorregul Defectos en la proliferación de los complejos inmunes y cuerpos ación anormal apoptóticos debido a defectos tanto cuantitativos y cualitativos de proteínas del complemento (C2. células B Las anormalidades en las células B están presentes en familiares no afectados y pueden preceder el desarrollo del LES. Los niveles incrementados de IL-6 e IL-10 pueden promover la hiperactividad de las cél B. y receptores C1q en la superficie celular. Hiperactivida El número de células B productoras de anticuerpos en sangre periférica d de las está aumentado. La respuesta a las señales de activación de las células B son anormales. CR1. . Trastornos del sistema inmune y de la inmunorregulación en pacientes con LES. C4. es inadecuada. Hiperactivida El número de células T activadas está incrementado en sangre d de las periférica. La función de células T se transforma en ayudadora a células B y en la producción de inmunoglobulinas.

R E S U M E N .

CLÍNICA . Neumonía Trombocitopenia Pericarditis. miocarditis Nefritis lúpica Esplenomegalia Osteoporosis Linfadenopatía Raynaud Miositis Poliartritis 4. Neutropenia. Alopecia Síntomas de SNC Eritema en alas de mariposa Úlceras orales Anemia. Pleuritis.

El compromiso puede ir desde condiciones tan severas que ponen en riesgo la vida como la nefritis o el compromiso neurológico.  Síntomas constitucionales: 95% de los pacientes  Compromiso músculoesquelético: 95%  Compromiso hematológico: 85%  Compromiso cutáneo: 80%  Compromiso renal: 30 . McGraw-Hill Companies 2012. hasta trastornos menos severos que comprometen la piel o las articulaciones.50% Harrison’principles of internal medicine 18th edition. . LES: enfermedad multisistémica por excelencia. que varían en frecuencia de aparición y severidad entre pacientes. caracterizada por un amplio espectro de manifestaciones clínicas.

SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES  LES es una enfermedad que compromete virtualmente todos los componentes del sistema inmune y puede ser acompañado por síntomas constitucionales similares a los que se ven en cuadros de infecciones microbianas. * Fatiga * Mialgias generalizadas * Cefaleas * Artralgias * Pérdida de peso * Linfadenopatías * Fiebre Goldman’s Cecil Medicine. . 24th edition. Elsevier Saunders 2012.

Colombia. Puede simular una artritis reumatoide. Shoenfeld Y. .  Mialgias (25%)  Fibromialgia (20% )  Necrosis avascular: más en la cabeza femoral y humeral. oligoarticular. simétrica. Correa P. Una forma particular de deformidades por compromiso del tejido de soporte de las estructuras articulares es conocida también como artropatía de Jaccoud (5%-10%). Anaya J. MUSCULOESQUELÉTICAS  Artritis lúpica: Episódica. rara vez causa erosiones óseas y deformidades. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. 2005. migratoria. secundaria a la enfermedad de base o al manejo con corticoesteroides.

Artritis Deformidad en cuello de cisne Artropatía de Jaccoud .

Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. subagudas y crónicas. Anaya J.  Lupus discoide: lesiones circulares.  Lupus cutáneo subagudo: Lesiones anulares y papuloescamosas. y son lesiones fotosensibles. hiperpigmentados. COMPROMISO CUTÁNEO  Estas lesiones se pueden dividir en lesiones agudas. 2005. Estas lesiones por lo general no dejan cicatriz. las cuales tienen por lo general una distribución simétrica en hombros. escamosos y ligeramente elevados con centros atróficos y despigmentados donde existe destrucción permanente de los apéndices dérmicos.  Lesiones agudas: ERITEMA MALAR (40%). con bordes eritematosos. ÚLCERAS ORALES. Son cicatrizales. cuello y espalda. Correa P. Colombia. . Shoenfeld Y.

2011. Sociedad española de medicina interna. Lupus Eritematoso Sistémico. respetando los surcos nasogenianos. puente nasal. aunque pueden aparecer telangiectasias.Eritema malar en alas de mariposa” que es fotosensible. Se puede localizar también en mejillas. plano o elevado. mentón y pabellones auriculares. Guías de Enfermedades Autoinmunes. . No deja cicatriz.

2011.Lupus cutáneo subagudo (LCS): lesiones cutáneas eritematosas. fotosensibles. brazos. Guías de Enfermedades Autoinmunes. Se suelen localizar en hombros. . de forma anular o papuloescamosa. Lupus Eritematoso Sistémico. Están relacionadas con la presencia de anticuerpos anti-Ro. un 50% de los pacientes con LCS desarrollan LES y un 10% de los LES tienen LCS. Sociedad española de medicina interna. y curan sin dejar cicatriz. cuello y tronco. Aprox.

zonas de los brazos expuestas al sol y tronco. 2011. dejan cicatriz. cara. Guías de Enfermedades Autoinmunes. pabellones auriculares. Pueden ser circulares. Menos del 5% de pacientes con LCC aislado desarrollan LES. Sociedad española de medicina interna. generalmente sobre cuero cabelludo. con un anillo eritematoso elevado y se sitúan. con pérdida permanente de apéndices. . Lupus Eritematoso Sistémico.Lupus cutáneo crónico discoide (LCC): lesiones con atrofia central.

cuya respuesta como reactante de fase aguda es defectuosa en los pacientes con enfermedad activa. Shoenfeld Y. 2005. HEMATOLÓGICAS  Anemia (50% )  Anemia hemolítica (5% -10%)  Linfopenia (<1000 /mm3)  Neutropenia (<2500/mm3). Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune.  Trombocitopenia (25% .50%)  Anticoagulante lúpico (30% )  Velocidad de sedimentación globular (VSG): acelerada en periodos de actividad. a diferencia de los niveles de proteína C reactiva (PCR). . Anaya J. Correa P. Colombia.

CARDIOPULMONARES  Pericarditis: manifestación más frecuente y menos severa.  Pleuritis y derrame pleural(40%). . Manifestaciones cardíacas: Manifestaciones pulmonares: * Pericarditis * Pleuritis * Miocarditis * Derrame pleural * Endocarditis * Neumonitis * Enfermedad valvular * Hemorragia pulmonar * Arritmias * Compromiso secundario a infecciones. * Lesiones ateromatosas Anaya J.  Endocarditis verrugosa atípica o de Libman-Sacks: se observa con mayor proporción en las válvulas mitrales y aórticas. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia. 2005. Esta lesión se asocia con la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos. Shoenfeld Y. Correa P.

Derrame pleural. . Pericarditis.

Shoenfeld Y. 2005.  Principales hallazgos del laboratorio en pacientes con nefritis lúpica son: · Velocidad de sedimentación acelerada · Anemia (Hb <11g%) · Proteinuria >500 mg/24 horas · Anticuerpos antinucleares positivos · Títulos altos de anticuerpos anti-DNA · Disminución del complemento (C3 y C4) Anaya J. . Colombia. RENALES  Nefritis lúpica: 50% de pacientes latinoamericanos con LES. Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. 30% de población europea con LES  La nefritis tiende a presentarse principalmente durante los primeros dos años de la enfermedad.

Clase V Nefritis lúpica membranosa Clase VI Nefritis lúpica esclerosante avanzada II III IV Microangiopatía trombótica . Clase I Nefritis lúpica mínima mesangial Clasificación de la Clase II Nefritis lúpica proliferativa mesangial Clase III Nefritis lúpica focal nefritis lúpica Clase IV Nefritis lúpica difusa: segmentaria (IV-S) o global (IV-G).

corea o trombosis predomina la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos. Correa P. . Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Shoenfeld Y. Anaya J. Colombia. 2005. NEUROPSIQUIÁTRICAS * Depresión * Convulsiones * Psicosis * Encefalopatía * Corea * Meningitis aséptica (asociada a azatioprina * Mielitis o AINEs)  En las formas de mielitis.

Colombia. Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Shoenfeld Y. GASTROINTESTINALES  Hasta el 50% de los pacientes tienen alguna manifestación gastrointestinal durante el curso de su enfermedad. 2005. * Úlceras orales * Síndrome de intestino irritable (20%) * Náuseas * Enteropatía perdedora de proteínas * Vómito * Pseudoobstrucción intestinal crónica * Dolor abdominal * Pancreatitis * Hepatitis lúpica Anaya J. .

.

alopecia areata  Nódulos subcutáneos  Urticaria  Infartos ungueales  Fenómeno de Raynaud  Lesiones pioderma  Vasculitis  Paniculitis (lupus  Eritema multiforme profundo)  Liquen plano  Calcinosis  Púrpura  Lesiones ampollosas  Mucinosis papulonodular Guías de Enfermedades Autoinmunes. OTRAS MANIFESTACIONES:  Úlceras orales  Vasculopatía livedoide  Alopecia. 2011. . Lupus Eritematoso Sistémico. Sociedad española de medicina interna.

VASCULITIS LUPOIDE LESION SEMEJANTE A PIODERMA PANICULITIS LÚPICA FENÓMENO DE RAYNAUD .

5. DIAGNÓSTICO .

.  Especificidad: 95% . McGraw-Hill Companies 2012. El diagnóstico de LES se basa en las manifestaciones clínicas características y los autoanticuerpos.  ANA positivo > 98% de pacientes. en forma sucesiva o simultánea durante cualquier período de observación.  Para poder clasificar de LES a un paciente es necesaria la presencia de cuatro o más criterios . También se pueden encontrar en otras enfermedades autoinmunes e incluso en población sana. Harrison’principles of internal medicine 18th edition. Sensibilidad: 75%.  Los Criterios para la clasificación de pacientes con LES para propósitos de estudios clínicos fueron desarrollados por el Colegio Americano de Reumatología con la más reciente revisión publicada en 1982 y actualizada en 1997.

ARTRITIS Artritis no erosiva que compromete dos o más articulaciones periféricas. observada por el clínico.documentada por electrocardiograma o frote o evidencia de derrame pericárdico. localizado sobre las eminencias malares. TRASTORNO (a) Proteinuria > 0. plano o elevado. por historia del FOTOSENSIBILIDA paciente u observación del médico. Eritema secundario a una reacción inusual a la exposición a la luz solar. 2. ó (b) Pericarditis. ó (c) Linfopenia: menos de 1500/ mm3 en dos o más ocasiones. 6. ó (b) Leucopenia: menos de 4000/mm3 HEMATOLÓGICO totales en dos o más ocasiones. hemoglobina. 7. D 4. caracterizadas por edema y dolor. ó (c) Anticuerpos antifosfolipídicos basados en: (1) una concentración anormal en el suero de anticuerpos anticardiolipinas IgG ó IgM. TRASTORNO (a)Convulsiones-en ausencia de fármacos o causas metabólicas (ejemplos: uremia.presencia de anticuerpos INMUNITARIO contra el antígeno nuclear Sm. NEUROLÓGICO cetoacidosis o trastornos de electrolitos) que expliquen la patología. 8. 3. En lesiones antiguas se puede observar cicatrices atróficas. ORALES 5. o auscultación del frote pleural por parte del médico. usualmente con poco dolor. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LES 1. ó (b) Psicosis. granulares.historia de dolor tipo pleurítico. tubulares o mixtos.anticuerpos contra el DNA nativo.en ausencia de fármacos o causas metabólicas (ejemplos: uremia. SEROSITIS (a) Pleuritis. o evidencia de derrame pleural.5 gramos /día o >de 3+ si no se cuantifica ó (b) Cilindros celulares- RENAL pueden ser de eritrocitos. 9. ó (d) Trombocitopenia: menos de 100. ó (b) Anti-Sm. ERITEMA Eritema fijo. ULCERAS Ulceración oral o nasofaríngea. TRASTORNO (a) Anemia hemolítica-con reticulocitosis. TRASTORNO (a) Anti-DNA. ERITEMA Lesiones cutáneas eritematosas en parches y elevadas.000/mm3 en ausencia de fármacos que expliquen el cuadro 10. con hiperqueratosis y DISCOIDE taponamiento folicular. con tendencia a MALAR respetar el surco nasogeniano. cetoacidosis o trastornos de electrolitos) que expliquen la patología. (2) un resultado positivo para la determinación de anticoagulante lúpico usando una prueba estándar ó (3) una prueba falsa positiva para sífilis al menos durante 6 meses y confirmada por pruebas de inmovilización del Treponema pallidum o pruebas de .

glucemia y PCR. d) Anticuerpos: FR. Pruebas de coagulación básicas. b) Bioquímica con función renal. anti-DNA n. f) Test de Coombs. serología VHB y VHC. h) Intradermorreacción de Mantoux. e) Niveles de complemento: C3. leucocitos y cilindros) y cuantificación del cociente Proteína/Creatinina. anti-Sm. anticardiolipina IgG-IgM y anticoagulante lúpico. anti-RNP. lipídico. i) Rx de tórax y ECG. ANAs (IFI). muscular. con sedimento (hematíes. perfil hepático. C4 y CH50. si sospecha de hemólisis g) Proteinograma e Inmunoglobulinas. . EXÁMENES AUXILIARES a) Hemograma con fórmula y VSG. anti-Ro. c) Orina elemental. anti-La.

DIAGNÓSTICO: SÍNTOMAS SUGERENTES DE LES Exámenes auxiliares: ANA. . añadir anti ds-DNA. exámen de orina Todos los test normales Todos los test normales ANA positivo Síntomas desaparecen Síntomas persisten No es LES Repetir ANA. anti-Ro LES definitivo LES probable Todo negativo Algunos positivos (4 o más criterios) (< 4 criterios) No es LES Tratamiento Harrison’principles of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012. plaquetas. hemograma.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:  Enfermedad metastásica  Artritis reumatoide  Enfermedad mixta del tejido conectivo  Esclerodermia  Síndrome de SHARP  Infección  Glomerulonefritis debido a otras causas. . etc.  Linfoma  Vasculitis.

. por lo que hay una gran variabilidad terapéutica entre los diferentes centros y especialistas.Suelen tratarse más las distintas manifestaciones clínicas de forma específica que no la propia enfermedad de forma general. 6. TRATAMIENTO: . .El LES carece en la actualidad de un tratamiento etiológico o curativo definitivo.

MEDIDAS TERAPEÚTICAS GENERALES:

® Evitar la exposición solar y usar
bloqueadores.
® Ejercicio aeróbico moderado.
® Evitar sobrepeso (peso ideal).
® Prohibición del consumo de tabaco.
® Evitar estrés.
® Prevención o tratamiento de osteoporosis en
tratamientos
esteroideos crónicos: Vit D + Ca ±
bifosfonatos.
® Consultar con ginecólogo para tratamiento
anticonceptivo.
® Radioterapia permitida.

Guías de Enfermedades Autoinmunes, Sociedad española de medicina
interna. Lupus Eritematoso Sistémico, 2011.

R
x TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
® Las manifestaciones clínicas del lupus sin daño
orgánico importante
se pueden manejar con:
 AINES: artritis, artralgias.
 ANTIMALÁRICOS: fatiga, artritis y dermatitis
Hidroxicloroquina: 200 - 400
mg/día
® Si la calidad de vida es inadecuada a pesar de estas
medidas, se usará:
 GLUCOCORTICOIDES A BAJAS
DOSIS
Prednisolona: 0.07 - 0.3
mg/kg/día

Harrison’principles of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.

® Las manifestaciones clínicas del lupus potencialmente
letales se tratan con:
 GLUCOCORTICOIDES (GC)
 AGENTES CITOTÓXICOS
(asociado a GC)
 INMUNOSUPRESORES
(asociado a GC)
Metilprednisolona : 60 mg/día VO o 1 gr IV
por 3 días.
Ciclofosfamida : 7-25 mg/kg cada mes X 6
Micofenolato de mofetilo : 2-3 gr/día
Azatioprina : 2-3 mg/kg/día

Harrison’principles of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.

Shoenfeld Y. Colombia. TRATAMIENTOS OPCIONALES:  Plasmaféresis  Gammaglobulinas intravenosas  Depleción linfocitaria B con anticuerpos monoclonales (ej. . Rituximab)  Trasplante de células madre hematopoyéticas Anaya J. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Correa P. 2005.

cáncer de vejiga. teratógeno Azatioprina Nefritis leve ( 2da línea) Mielosupresión. hepatotoxicidad. osteopenia. Stevens Johnson. miopatía. artritis. falla renal. Supresión adrenal. dermatitis Glucocorticoid Bajas dosis para enf. anemia Rituximab PTI o anemia hemolítica Depleción de células B autoinmune refractarias ? Leucoencefalopatía progresiva Belimumab LES refractario Depleción de células B Pocket medicine. Mielosupresión. teratógeno mantenimiento Ciclofosfamida Nefritis severa. FÁRMACO INDICACIÓN EFECTOS ADVERSOS AINES Artralgias/artritis. hemorragia digestiva serositis alta. es Altas dosis para enf. hepatotoxicidad Asociado a esteroides. cistitis enfermedad del SNC. Gastritis. hemorrágica. hirsutismo. insuficiencia renal Hidroxicloroqui Enfermedad leve complicada Lesión en retina. vasculitis o Mielosupresión. Serositis alopecia. estomatitis. Metotrexato Alteración cutánea y articular. 4th Edición Lippincott Williams & Wilkins 2011 . leve. grave. mialgias. Ciclosporina Enfermedad renal Hiperplasia de encías. Sdme de na con serositis. necrosis avascular. miopatía Micofenolato Nefritis (inducción y/o Mielosupresión.

LES Y EMBARAZO .7.

 Índice de fertilidad en varones y mujeres con LES: probablemente normal. CTO Editorial.  El índice de abortos es mayor (doble o triple) en las mujeres con LES y la muerte fetal es mayor en madres con LES activo. McGraw-Hill Companies 2012.antifosfolípidos o nefritis. 2011 Harrison’principles of internal medicine 18th edition. .  Tratamiento para LES activo: GLUCOCORTICOIDES IV: PREDNISONA a bajas dosis BETAMETASONA/DEXAMETASONA Manual CTO Reumatología 8va Edición.. ac .

 El desenlace del embarazo es más desfavorable en mujeres con nefritis Manual CTO Reumatología 8va Edición. Se aconseja que éste se produzca cuando la enfermedad esté inactiva. activa o lesión orgánica irreversible de los riñones.  Se debe procurar evitar durante el embarazo los AINE. No está completamente demostrado que el embarazo suponga un empeoramiento para el curso clínico del LES. los inmunosupresores y los antipalúdicos.. CTO Editorial. . McGraw-Hill Companies 2012. 2011 Harrison’principles of internal medicine 18th edition.

.  Es independiente de la patología de base que padezca la madre (LES. The Harriet Lane Handbook 19th Edición. Elsevier 2012. LUPUS NEONATAL:  Es una patología autoinmune desencadenada por el paso transplacentario de autoanticuerpos anti-Ro y anti-La en la circulación fetal entre las semanas 18 y 24 de gestación. Síndrome de Sjögren o incluso madres asintomáticas).

CLINICA: BLOQUEO CARDÍACO CONGÉNITO: Condición permanente. . ANEMIA HEMOLÍTICA. colestasis): Suelen ser transitorias y se resuelven aproximadamente a los 6 meses de vida. coincidiendo con el tiempo de desaparición de los autoanticuerpos maternos de la circulación neonatal. The Harriet Lane Handbook 19th Edición. Elsevier 2012. TROMBOCITOPENIA. OTRAS MANIFESTACIONES (cutáneas. usualmente requiere el uso de marcapasos.

Lupus Eritematoso Sistémico. 5. 4th Edición. Differential diagnosis in Internal Medicine. Elsevier 2012. N Engl J Med. N Engl J Med. Goldman’s Cecil Medicine 24th edition. . Anaya J. Systemic Lupus Erythematosus. McPhee. 10. Pocket medicine. Thieme 2007. mechanisms of disease. Fisiopatología médica: una introducción a la medicina clínica 5 Ed. Ganong. Shoenfeld Y. Manual Moderno 2007. 2011. Colombia. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. 4. 3. 2005 2.365:2110-2121. Sociedad española de medicina interna. 6. mechanisms of disease. Elsevier Saunders 2012. 7. 2008. 2011.BIBLIOGRAFIA: 1. McGraw-Hill Companies 2012. The Harriet Lane Handbook 19th Edición. Lippincott Williams & Wilkins 2011 9. Harrison’principles of internal medicine 18th edition.358:929-39. Systemic Lupus Erythematosus. Guías de Enfermedades Autoinmunes. Correa P. 8. Siegenthaler.

GRACIAS .