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DIABETES Y EMBARAZO IM MINORKA NICHO

DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL
Intolerancia a la glucosa reconocida por primera vez durante el embarazo
No excluir a las mujeres con diabetes preexistente no diagnosticada previamente
DM2 no diagnosticada con A1C tiene riesgo de malformaciones mayores
La mayora de las mujeres diagnosticadas antes de las 24 semanas tienen prediabetes o franca
DM2
La hiperglicemia en el embarazo ocurre en el
17% de las gestantes en Lima. De estas, el
2% aproximadamente son diabticas
gestacionales.
SCREENING PARA DG
4
CRITERIOS DE ALTO RIESGO
Vida sedentaria/inactivad

Familiares de primer grado (padres , hermanos) con DM

Razas/etnias de alto riesgo (ej, African American, Latino, Native American, Asian American, Pacific
Islander)
Historia de DMG o parto previo con beb de >9 lb

Hipertension (PA 140/90 mmHg)

HDL <35 mg/dL u/o triglicridos >250 mg/dL

SOP

A1C 5.7%, intolerancia a la glucosa, glucosa en ayunas alterada en un test previo de DM

Otras condiciones asociadas a resistencia a la insulina (eg, severe obesity, acanthosis nigricans)

Historia de enfermedad carfiovascular

5 2015;38(suppl 1):S77-S79.
Handelsman YH, et al. Endocr Pract. 2015;21(suppl 1):1-87. ADA. Diabetes Care.
Innes et al. JAMA. 2002;287(19):2534-2541.
DIAGNSTICO
2 pruebas para dx
AACE- and ADA-
1-paso: 75-g 2-horas TTOG
recomiendad
2 pasos: 50-g 1-hour GCT, seguido de 100-g 3-horas TTOG (si es
ACOG- recomienda
necesario)

GDM Diagnostic Criteria for OGTT Testing


75-g 2-hour* 100-g 3-hour
AYUNAS 92 mg/dL (5.1 mmol/L) 95 mg/dL (5.3 mmol/L)
1-hora post prueba de glucosa 180 mg/dL (10.0 mmol/L) 180 mg/dL (10.0 mmol/L)
2-horas post prueba de
153 mg/dL (8.5 mmol/L 155 mg/dL (8.6 mmol/L)
glucosa
3-hora post prueba de glucosa 140 mg/dL (7.8 mmol/L)
*A positive diagnosis requires that test results satisfy any one of these criteria.

A positive diagnosis requires that 2 thresholds are met or exceeded.

AACE, American Association of Clinical Endocrinologists; ACOG, American College of Obstetrics and Gynecology; ADA,
American Diabetes Association; GCT, glucose challenge test; GDM, gestational diabetes mellitus; OGTT, oral glucose
tolerance test.
Handelsman YH, et al. Endocr Pract. 2015;21(suppl 1):1-87.
ADA. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S77-S79.
Committee on Obstetric Practice. ACOG. 2011;504:1-3. 6
SCREENING
RIESGO DE DM
Deteccin
permanente
para la diabetes
ALTO BAJO cada 3 aos
RIESGO RIESGO

Screening Screen a las Normoglicemia TTO


24-28 ss de
embarazo

Prediabete
Positivo Negativo Positivo Negativo s
para DG para DG para DG para DG

Screen
Postpartu
Treat para DM a Diabetes
m
las 6-12
GDM, gestational diabetes mellitus. weeks
Handelsman YH, et al. Endocr Pract. 2015;21(suppl 1):1-87.
ADA. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S77-S79. 7
EX. AUXILIARES

PREVENCIN
I
DE
PREECLAMPSIA
TRIMEST ECOGRAFA

RE

CAMBIAR
MANEJO
ANTIHIPERTENS
IVO
PREVENCIN DE
PREECLAMPSIA
Las mujeres con proteinuria superior a 190 mg/da preconcepcin o
durante embarazo temprano tienen alto de desarrollar hipertensin
y preeclampsia en la segunda mitad del embarazo.
Aunque controvertido, algunos perinatlogos recomiendan
el uso de la aspirina de baja dosis diaria (81 mg) para la
prevencin de la preeclampsia en mujeres con la diabetes
enfermedad vascular.
RIESGO DE ANOMALAS
CONGNITAS
Mayor riesgo de malformaciones congnitas y aborto involuntario
asociados con el aumento de hemoglobina glucosilada en el primer
trimestre.
Un valor > 1% por encima del lmite superior del rango normal se
asocia con un mayor riesgo.
El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG)
recomienda antes de la concepcin y el primer trimestre del
embarazo: SUPLEMENTACIN con 4 mg de cido flico para las
"mujeres con alto riesgo de defectos del tubo neural .
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www.aeped.es/protocolos/2008
Screenin
g de
defectos
del tubo
neural

Control cada 2-4


semanas

II
TRIMEST
RE Detecci
n de
Control
otras
ptimo
anomala
de
s
glucosa
congnit
as
DEFECTOS DEL TUBO
NEURAL
En un estudio a partir de 1982 (antes de recomendaciones para el
folato suplementacin y fortificacin de los alimentos), defectos del
tubo neural se produjeron en un 2% de los embarazos complicados
por diabetes frente al 0,1 a 0,2% de la poblacin general. E
En un estudio de 2004, defectos del tubo neural se produjeron en un
0,19% de los embarazos complicados por diabetes en comparacin
con 0,07% de los embarazos en mujeres sin diabetes.
La prevalencia ms baja en 2004 probablemente refleja las
tendencias en un mejor control de la glucosa
periconcepcional, as como aumento de la exposicin folato
periconcepcional.
ANOMALAS CONGNITAS
Un examen de ultrasonido detallado de la anatoma fetal es realizado
aproximadamente a las 8 semanas de gestacin debido a la mayor prevalencia de
anomalas congnitas en este grupo.
Debe centrarse en la anatoma cardiaca: La enfermedad cardaca congnita se
produce con mayor frecuencia en los hijos de mujeres con diabetes que en la
poblacin general y representa alrededor 50% de las principales anomalas
congnitas en RN de madres con DG.
A modo de ejemplo, en una serie de 535 mujeres embarazadas con diabetes
preexistente, dieron a luz 30 (5,6 por ciento) nios con cardiopata
congnita confirmada, el riesgo fue del 8,3% en las mujeres con A1C 8.5
frente al 3,9 % de los que tienen un nivel de A1C por debajo de este nivel.
Defectos septales ventriculares y conotruncales son los defectos cardacos ms
comunes. El aumento significativo del grosor del tabique interventricular puede
observarse en los fetos de segundo trimestre de la diabetes las mujeres y, a menudo
progresa durante el curso del embarazo.
Estrecho
seguimiento
de nivel de
glucosa

Pruebas de
monitoreo
Evaluacin
para el II fetal para
reducir al
crecimiento TRIMEST mnimo el
excesivo o
insuficiente. RE riesgo de
muerte fetal
intrauterina

Control cada 1-2 semanas


hasta las 36 semanas, Monitoreo
de
luego semanalmente complicacion
hasta el parto. es
obsttricas o
mdicas que
requieran un
parto
prematuro
EVALUACIN FETAL
La muerte fetal intrauterina
es ahora una complicacin Hiperglucemia fetal Vasculopata
poco frecuente del y aumento materna y la
embarazo diabtico, debido hiperinsulinemia hiperglucemia
principalmente a la
Aumento de Reduccin de la
consecucin de un buen
control de la glucemia. consumo de perfusin tero-
oxgeno fetal placentaria,
ACOG sugiere monitoreo:
movimiento fetal, prefill Hipoxemia fetal y Reduccin del
biofsico, nst y/o prueba de acidosis crecimiento fetal
contraccin a intervalos
apropiados, desde las 32-
34ss.
EVALUACIN FETAL
Comenzamos vigilancia antes del parto alrededor de 32 semanas
de gestacin, el aumento de la frecuencia de las pruebas dos veces
por semana a partir de las 36 semanas hasta el parto
. En los pacientes complicados con RCIU, oligohidramnios,
preeclampsia, o las concentraciones de glucosa mal controlada, las
pruebas pueden comenzar a las 26 semanas de gestacin y se
realizan con mayor frecuencia.
a frecuencia de muerte fetal intrauterina (excluyendo
malformaciones congnitas) con es de aproximadamente 3 por
cada 1000 embarazos en mujeres con DM1.
EVALUACIN DEL
CRECIMIENTO FETAL
ECOGRAFA A LAS 28 a 32 semanas de
gestacin para evaluar el crecimiento fetal.
Repetir en intervalos de 3-4 semanas si el
examen o condiciones maternas plantean
preocupacin.
Normalmente realizamos la ltima ecografa
a las 38 semanas de gestacin para estimar
el peso fetal y ayudar con planes de parto.
MACROSOMA FETAL
Ms comn entre las mujeres cuya diabetes es marcada por la
resistencia a la insulina. Por lo general se refiere a un feto RN > p90 de
fetos.
Varios autores y organizaciones profesionales han definido macrosoma
como mayor que 4000, superior a 4.250, y mayor que 4500 gramos.
(IDMS) en comparacin con los hijos de mujeres sin diabetes [52].
Mayor riesgo de una segunda etapa prolongada del trabajo, distocia de
hombros (x6), parto instrumentado, muerte de la madre y el trauma del
nacimiento infantil y perinatal.
A menudo se hace evidente en 26 a 28 semanas de gestacin, que es la
razn de ser de un examen de ultrasonido tercer trimestre temprano.
MACROSOMA
FETAL
Una posible explicacin para esta
observacin es que la insulina es la
principal hormona reguladora del
fetal receptores de crecimiento fetal
y de la insulina se expresan mximo Efecto anabolizante del
de 19 a 25 semanas de gestacin. hiperinsulinismo fetal
por la diabetes . Aunque estas secundario a la hiperglucemia
evaluaciones pueden ser algo materna.
predictivo de la LGA y la distocia de Aceleracin del crecimiento
hombros, muchos de los Peso elevado, mayor
permetro escapular en relacin
con el ceflico.
La grasa extra se concentra en
RCIU
Ms comn entre las mujeres con vasculopata diabtica y / o
preeclampsia superpuesta.
Se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad fetal y neonatal.
La incidencia de la hipertensin y la preeclampsia se incrementan
en las mujeres embarazadas con DM y estn relacionados con la
hipertensin pregestacional y enfermedad vascular y renal.
El deterioro dependiente de vasodilatacin endotelial parece estar
relacionada con la duracin de la diabetes.
Diagnstico y tratamiento de la preeclampsia son similares a la de
las mujeres sin diabetes.
POLIHIDRAMNIOS
DG es una etiologa comn de polihidramnios, aunque el
mecanismo para el volumen incrementado lquido amnitico no se
ha definido claramente.
Las posibilidades incluyen poliuria fetales secundarias a la
hiperglucemia materna y fetal, disminucin de la deglucin fetal, o
un desequilibrio en el movimiento del agua entre los
compartimentos maternas y fetales.
El polihidramnios se asocia con frecuencia crecimiento fetal
acelerado.
PARTO PRETRMINO
La indicacin de parto pretrmino se da principalmente a causa de la preeclampsia, pero ambos DGl y
DPG se han asociado con el parto prematuro, independiente de la preeclampsia. Las razones de una
mayor riesgo de parto prematuro espontneo no estn claras.
Las indicaciones para la inhibicin de trabajo de parto prematuro son similares a los de la poblacin
obsttrica general. Nuestras preferencias para el tratamiento tocoltico son nifedipina o indometacina.
Evitar agonistas betaadrenergicos, ya que estos medicamentos pueden causar hiperglucemia severa
en las mujeres con diabetes.
Si se prev el parto prematuro, la administracin de betametasona mejora el resultado neonatal.
Hiperglucemia transitoria inducida por glucocorticoides puede ser severa en mujeres con diabetes,
incluso cuando los niveles de glucosa estn estrechamente vigilados y tratados. EL efecto
hiperglucmico comienza aproximadamente 12 horas despus de la primera dosis de esteroides y
tiene una duracin de unos cinco das.
Hacer seguimiento de las concentraciones de glucosa en sangre capilar por hora, a partir de las 12
horas despus de la primera dosis de betametasona y continuando durante 24 horas despus de la
segunda dosis, y luego reducir la frecuencia a varias veces por da a partir de entonces.
Niveles de glucosa > 120 mg / dl (6.7 mmol / L): insulina subcutnea.
Especficamente, los altos En la era anterior a la
niveles de insulina fetales disponibilidad de
mejorar la hipertrofia y la pruebas de madurez
hiperplasia celular a pulmonar fetal, sndrome
expensas de la de dificultad respiratoria
maduracin celular, lo que represent el 52% de las
conduce a la macrosoma muertes neonatales
y la funcin pulmonar entre los bebs nacidos
inmaduro. de mujeres con diabetes
pregestacional
PARTO PRETRMINO
Sugerimos la induccin del trabajo de stos embarazos de 40 semanas de gestacin.
El parto prematuro se debe evitar, excepto cuando el control glucmico es subptimO o hay otras razones
maternas o fetales de preocupacin (por ejemplo, enfermedad vascular materna).
En estas casos, un enfoque aceptable es para inducir el parto a las 37 semanas (o antes) despus de una
amniocentesis documentar la madurez pulmonar fetal. Cuando se elige un plan de este tipo, los riesgos de una
induccin fallida debido a una cuello uterino desfavorable debe sopesarse frente a los riesgos asociados con la
continuacin del embarazo.
Para las mujeres con diabetes pregestacional sin enfermedad vascular cuya diabetes fue bien controlada, se
recomienda el parto en 39 semanas. Para aquellos con pregestacional la diabetes y la enfermedad vascular,
sugirieron que la entrega en 37 a 39 semana. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) ha
publicado similares
recomendaciones [89].
El parto prematuro se realiza tambin para las indicaciones obsttricas habituales (por ejemplo, la
preeclampsia, el crecimiento fetal
restriccin, desprendimiento de placenta, parto prematuro, con o sin la ruptura prematura de membranas,
desalentador
fetal
pruebas) o por empeoramiento de la insuficiencia renal materna o retinopata proliferativa activa.
TIPO DE PARTO
La diabetes materna por s sola no es una indicacin para el parto
por cesrea.
La macrosoma puede considerarse una indicacin de parto por
cesrea debido al riesgo de morbilidad por distocia de hombros.
Diabetes materna no es una contraindicacin para un trabajo de
parto despus de una cesrea anterior (TOLAC); sin embargo, la
tasa de xito puede ser menor que en las mujeres sin diabetes (64
frente a 74 por ciento).
POSPARTO
Los requerimientos de insulina caen abruptamente despus del
parto y deben ser recalculados en este momento sobre la base de
determinaciones de glucosa seriadas.
La depresin posparto es ms comn entre las mujeres con diabetes
(pregestacional o gestacional) que en las mujeres no diabticos.
No existen mtodos anticonceptivos que estn contraindicados
especficamente en las mujeres con diabetes, por lo que la seleccin
debe basarse en las mismas normas que se aplican a las mujeres sin
diabetes.
Seguimiento oftalmolgico durante el primer ao.
METAS
DMG DM PREGESTACIONAL
Preprandial 95mg/dL Precomidas, al acostarse, and
(5.3mmol/L) y tambin
durante la noche 6099 mg/dL
1 hora post comidas 140 (3.35.4 mmol/L)
mg/dL (7.8 mmol/L) o
Pico post prandial 100129
2 horas post comidas 120 mg/dL (5.47.1 mmol/L)
mg/dL (6.7 mmol/L)
A1C ,6.0%
METAS (ACOG)
Ayuno :90 mg / Dl
Preprandial: 105 mg / dL
1-h postprandial: 130-140 mg / dl,
y
2-h postprandial: 120 mg / dL.
EMBARAZO Y TTO
ANTIHIPERTENSIVO
Antihipertensivos
Objetivos de presin de eficaces y seguros:
la presin arterial metildopa, labetalol,
sistlica : 110-129 diltiazem, sclonidina, y
mmHg y la diastlica : prazosina.
65-79 mmHg

Contraindicados: tratamiento con inhibidores de la


ECA y bloqueadores de los receptores de la
angiotensina.
El uso de diurticos crnica durante el embarazo
se ha asociado con volumen de plasma materno
restringido, lo que puede reducir perfusin tero-
placentaria.
TRATAMIENTO
Terapia de nutricin

70-85% de las
mujeres
diagnosticadas
con GDM pueden
controlar con
GDM la
modificacin del
estilo de vida
MANEJO DE LA INSULINA
En el primer trimestre, a menudo hay una disminucin en el total
diario dosis de insulina.
En el segundo trimestre, aumenta rpidamente la resistencia a la
insulina requiere aumento semanal o quincenal en la dosis de
insulina para lograr los objetivos glucmicos.
En general, una pequea proporcin del total dosis diaria debe ser
dado como insulina basal y una mayor proporcin como insulina
prandial.
Todas insulinas son el embarazo categora B, salvo para glargina y
glulisina, que se etiquetan C.
INSULINA
Estudios apoyan la eficacia y seguridad a corto plazo de
gliburida(Categora B del embarazo B) y metformina (embarazo
Categora B) para el tratamiento de GDM. Sin embargo, ambos
agentes se cruzan la placenta, y no hay datos disponibles de la
seguridad a largo plazo.
1er trimestre: 0.7 U/kg
13-28 ss: 0.8 U/kg
29-34 ss: 0.9 U/kg
35 o + ss: 1 U/kg
DM1 DM2
Aumento del riesgo de hipoglucemia en el
Primer trimestre. Hipoglucemia frecuente Diabetes pregestacional tipo 2 es a menudo
puede estar asociada con intrauterino asociado con la obesidad. es de 15-25 libras y para
la restriccin del crecimiento. Adems, la implementacin rpida
mujeres obesas es el control glucmico 10-20 lb.
el control glucmico de apretado
a menudo
en el contexto de la retinopata est asociado es ms fcil de lograr en el tipo 2
con el empeoramiento de la retinopata diabetes que en la diabetes tipo 1, pero
(15). Resistencia a la insulina cae rpidamente
hipertensin y otras comorbilidades
con la entrega de la placenta, y
las mujeres se vuelven muy sensibles a laainsulina,
menudo hacen la diabetes tipo 2 pregestacional
tan
que requiere mucha menos insulina que en el alto o ms alto riesgo que pregestacional
perodo preparto.
diabetes tipo 1 (16,17)
Debido GDM puede representar preexistente diabetes no diagnosticada tipo 2, las mujeres
con DMG deben someterse a las pruebas para la persistente
diabetes o prediabetes en 06.12 semanas despus del parto utilizando no embarazo
criterios y cada 1-3 aos a partir de entonces
dependiendo de otros factores de riesgo. Mujer con una historia de GDM han un gran aumento
riesgo de conversin a la diabetes tipo 2
el tiempo y no nicamente dentro de la
Marco de tiempo despus del parto 6-12 semanas
(20). En Salud las posibles 'Enfermeras
Estudio II (21), la diabetes posterior
riesgo despus de una historia de DMG fue significativa
cativamente menor en las mujeres que siguieron patrones de alimentacin saludables.
Tanto metformina y
la intervencin de estilo de vida intensivo prevenir
o retrasar la progresin a diabetes en
las mujeres con antecedentes de DMG. De mujer
con antecedentes de diabetes gestacional y alteracin de la glucosa
tolerancia, slo 5-6 personas necesitan
a ser tratado con cualquiera de las intervenciones
para prevenir un caso de la diabetes sobre
3 aos (23).
Diabetes Tipo 1
Sensibilidad a la insulina aumenta en lo inmediato
puerperio y luego regresa
a la normalidad durante los siguientes 1-2 semanas,
y muchas mujeres requerirn significativa
cativamente menos insulina en este momento que
durante el perodo preparto. La lactancia materna
puede causar hipoglucemia, que
puede ser mejorado mediante el consumo de una merienda
(como la leche) antes de enfermera.