IDENTITAS

Nama : ny m
Umur : 70 th
Jenis kelamin : perempuan
Agama: Islam
Tanggal MRS : 3/09/2017
Pukul :
ANAMNESA
Keluhan utama:
tangan kanan terasa lemas

Riwayat penyakit sekarang:

lemas tangan kanan sejaj 2 hari yang lalu , lemas terasa tiba
tiba, makin lemas saat aktifitas, mual (-), muntah (-) , nyeri kepala (-) ,
bicara pelo (-), kesemutan (-)
Riwayat Penyakit dahulu
DM(-)
CVA (-)
HT (-)
alergi (-)

Riwayat penyakit keluarga

DM disangkal
HT disangkal
Jantung disangkal
Stroke disangkal
tidak ada keluarga yang menderita seperti pasien
Riwayat pengobatan
(-)
Riwayat MRS
-
Riwayat Sosial
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran :
TTV
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36
RR : 20 x/menit
STATUS GENERALIS
K/L : A/I/C/D : -/-/-/-

Thorax :
Pulmo
- Simetris kanan/kiri
- vesikuler +/+
Cor
- S1-S2 tunggal
Abdomen : tidak ditemukan luka bekas operasi
Soepel (+)
BU (+) Normal
Tympani
STATUS NEUROLOGI
GCS : 456
N. Cranialis
N III, IV, VI dbn
N VII paresis (s) sentral
N XII paresis (s) sentral
Meningeal Sign
kaku kuduk : (-)
brudzinski : (-)
Reflek Fisiologis
BPR +2/+2 TPR +2/+2
KPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek Patologi
babinski -/- Hoffman -/-
chaddok -/- tromner -/-
gordon -/- schafner -/-
MMT : 3/5 5/5
Laboratorium
Darah lengkap
WBC : 8,8
HBG : 12,7
HCT : 37,9
PLT : 307
GDA : 75
Pemeriksaan elektrolit
natrium : 140,1
Kalium : 3,98
Clorida : 112,7
DIAGNOSIS
Klinis : paresis sinistra
Topis : hemisfer sinistra
Etiologi :TIA

PLANNING TERAPI
- Inf. Pz 20 tpm
- inj citicoline 3x 500 mg
PLANNING TINDAKAN
- MRS
- Bed Rest Total
- Evaluasi TTV