Yael Nepomuceno Severiano

Definicin: ENDOMETRIOSIS
La presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad
endometrial y el msculo uterino , que mantiene sus
caractersticas histolgicas y la respuesta biolgica normal
de la mucosa uterina.

normal

Endometriosis ovrica
Prevalencia
Mujeres en edad frtil: 10 15% (15 - 44
aos)
Afecta ms a mujeres de raza blanca
Adolescentes y post menopusicas con
restitucin hormonal.
Es responsable particular en consulta
general de ginecologa.
20-90% de con dolor plvico o
infertilidad
Ligadura tubrica 3-43%
 LOCALIZACIN
Pueden distinguirse dos tipos de endometriosis
A) la endometriosis uterina o adenomiosis
B) la endometriosis externa, que se localiza fuera del
tero y particularmente en el ovario.
 Sitios mas frecuentes son :
Peritoneo
Vsceras plvicas: ovarios, detrs del tero, ligamentos
uterinos, vejiga urinaria o en el intestino
Menos frecuente que aparezca fuera del abdomen:
pulmones o en otras partes del cuerpo. Se han descrito
casos raros en el cerebro
 ETIOLOGA
3 teoras para explicar la histognesis:
La teora de la implantacin (Sampson)
Propone que tejido endometrial descamado durante la
menstruacin pasa a travs de las trompas de
Falopio y alcanza cavidad peritoneal donde se
implantan y proliferan .
 ETIOLOGA
Teora de la metaplasia celmica (Meyer):
Clulas multipotenciales inmaduras del revestimiento
celmico embrionario se transforma en tejido
endometrial.
Teora del trasplante directo:
es la explicacin probable para la endometriosis que se
desarrolla en un episiotoma, cesrea y otras
cicatrices quirrgicas.
 Metstasis vascular y linftica(Halban):
clulas endometriales viables canales vasculares o
Linftico endometriosis distante.
Lesiones de endometriosis raras en sitios extraplvicos:
cerebro y los pulmones.

Teora de la enfermedad endometrial: en fondo:

Infiltrndose . Lesiones patolgicas por mutaciones
somticas de algunas clulas.
 FISIOPATOLOGA
Tejido Quistes Proliferacin
ectpico microscpicos continua
Accin de
hormonas

Aumento de
Endometriosis Fibrosis la vascularizacin
avanzada La actividad de
glndulas

Lesiones tempranas Aumento del quiste

 FISIOPATOLOGA
ASPECTOS INMUNOLGICOS
Disminucin del reconocimiento y de intensidad
de la respuesta inflamatoria contra antgenos
endometriales
Reduccin dela proliferacin de las clulas B.
Disminucin dela respuesta linfocitaria y la
actividad citotxica.
Resistencia celular a la destruccin.
 FISIOPATOLOGA
ASPECTOS HORMONALES.

El endometrio ectpico responde a los cambios

hormonales
Los implantes endometriosicos dependen de
esteroides ovricos para su desarrollo.
 ANATOMIA PATOLGICA
El cuadro macroscpico clsico de la endometriosis
consiste en:
- glndulas endometriales
- Estroma endometrial
- Hemorragia intersticial antigua
- Fribrosis y clulas inflamatorias circundantes
Endometriosis ovrica: 80%
Son muy frecuentes, casi siempre bilaterales.
Presentacin: forma de pequeas manchas.
Tamao pequeo: Punta de alfiler a 5 mm de dimetro.
Endometriosis tubrica: 5%
Raramente afectadas: Pero si de manera secundaria
por extensa endometriosis ovrica.
Suele desarrollarse en el espesor de la musculatura,
bajo la serosa.
Ms frecuente en la regin intersticial que en la
stmica.
Endometriosis uterina: 70%
Despus del ovario, el tero es el rgano que se ve
afectado con ms frecuencia.
La superficie serosa posterior es el asiento predilecto.
Son ndulos qusticos aislados o aconglomerados de
color azul o amarronado, de 1 mm a 1 cm de dimetro.
Endometriosis pelviana: 50%
Implantes de color pardo negruzco diseminados en
peritoneo plvico,
Acompaados de cuadros adherenciales y retracciones
El fondo de saco de Douglas ocupa el segundo lugar en la
forma de localizacin, asocindose frecuentemente con
lesiones de los ovarios.
ENDOMETRIOSIS DEL APARATO URINARIO
Endometriosis ureteral
En segmento plvico: Ms frecuente.
Propagacin: Desde ganglio linftico retroperitoneal o
desde un foco vesical al urter
Puede llegar a obstruir uno o ambos urteres.
Endometriosis vesical
Foco de endometriosis uterina propagado a vejiga.
La lesin asciende en pared vesical posteroinferior.
Ndulos endometriales llegan a invadir la mucosa
Lesiones qusticas + discreto edema circundante, la
mucosa aparece elevada y congestionada
 ENDOMETRIOSIS DEL APARATO DIGESTIVO
Endometriosis del tabique recto vaginal
Masa poco movible e infiltrante en el fondo de saco de Douglas :
invade los tejidos vecinos.
Ocupar precozmente : ligamentos uterosacros y el cuello uterino
Puede extenderse hacia la pared anterior del recto, ligamentos
anchos y urteres.
Endometriosis rectal
Adquiere forma tumoral o estenosante
Se caracteriza por presencia de ndulos solitarios o mltiples
en pared rectal. Tamao vara : perdign y una cereza.
Endometriosis del sigmoides
Islotes endometrisicos asientan en submucosa y a veces en
tnica muscular
Provocan; estenosis de cms de profundidad, sin alterar la
mucosa y sin r hemorragias.
 DISPAREUNIA

ALTERACIONES EN
DISMENORREA LA DEPOSICIN

CUADRO CLNICO
DOLOR
HEMORRAGIAS PLVICO

ESTERILIDAD
Las molestias pueden correlacionarse con el sitio
ectpico :

Esterilidad,
OVARIO
menstruacin
Y TROMPA Hematuria
profusa VEJIGA menstrual

FONDO Dispareunia
DE SACO profusa
Defecaccin dolorosa
TABIQUE Obstruccin parcial
RECTOVAGINAL Sangrado rectal
COLON Dolor en sacro coccix
 Dolor en el costado
o en la espalda
URETER
Obstruccin

Clicos en INTESTINO
mesogstrio DELGADO
Nusea APNDICE
vmito

CUELLO UTERINO Hemorragia en

VAGINA los implantes
ZONA PERINEAL en la
mesnstruacin
sp
Color marrn rojizo con apariencia azulada.
 DIAGNSTICO
Se realiza fundamentalmente por:
a) Cuadro clnico
b) Exploracin fsica
c) Por exmenes complementarios
- Inmunologa srica
- Estudios por imgenes
- Examen laparoscpico
Exploracin fsica
No se identifica ninguna anomala
a la EF

Tumefaccin dolorosa en el
tabique recto-vaginal
tamao ovrico unilateral
 Enfermedad avanzada
tero en retroversin fija
movilidad de ovarios y trompas de
Falopio
Buscar Endometriosis Infiltrativa
Profunda en fondo de saco y tabique
rectovaginal
Falsos negativos frecuentes
DX: Inmunologa Srica
ANTGENO CARCINOEMBRIONARIO
Marcador derivado del epitelio
celmico
mujeres con E moderada a
grave 8-22 pac/sin endometriosis
Normal en con E mnima o
leve 14-31 E Mod-Grave
13-95 E min-leve
Especificidad del 80%
Sensibilidad del 20-50%
Predecir recurrencia despus
del Tx (3-4meses)
Imgenes
Ecografa
Masa qustica nivel uniforme.
Paredes irregulares
Con septos finos y gruesos
Ocasionalmente se puede ver un nivel lquidolquido
TC (los hallazgos son inespecficos)
RM (puede caracterizar mejor el endometrioma cuando
la ecografa no es definitiva)
Alta intensidad de seal en imgenes potenciadas en T1 y prdida
de seal en las potenciadas en T2 (fenmeno de shading)
Esto se debe a sangrados cclicos que son caractersticos
 1a 1b

Lesiones hiperintensas que en la imagen

potenciado en SE T2 (imagen 1b) se 1c
presentan con menor intensidad de seal.
En el T1 con supresin grasa (imagen 1c) se
comportan con hiperintensidad de seal.
El comportamiento es tpico de
endometriomas.
 2a 2b
1

2c 2d

Paciente de 29 aos con antecedentes personales de endometriosis y con clnica de obstruccin

intestinal.
En el escanograma (imagen 1) se observa dilatacin de asas de intestino delgado en relacin con leo
obstructivo.
En la TC con contraste iv (imgenes 2a, b, c y d) muestra importante dilatacin de intestino delgado
y tero (flecha) con morfologa y captacin de contraste alteradas. Fue una obstruccin intestinal por
endometriosis en ileon distal.
 LAPAROSCOPIA
Sigue siendo el mtodo Dx ms ptimo para endometriosis.
Limitacines : no puede diagnosticar la endometriosis
interna y algunas localizaciones infragonadales

ES ESCENCIAL CONFIRMAR EL DX POR MEDIO

DEL ESTUDIO HISTOLGICO DE LAS
LESIONES MACROSCPICAS.
Inspeccin y palpacin plvica y
abdominal con sonda roma
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Inspeccin y palpacin plvica y abdominal con sonda
roma:

Intestino
Vejiga
tero
Trompas
Ovarios
Fondo de saco
Ligamentos anchos
 Lesiones tpicas sobre peritoneo
Escopetazo
Polvo de carbn

Lesiones rojas sutiles

Petequiales
Vesiculares
Polipoides
Hemorrgicos
En flama roja
 Vesculas serosas o claras
Placas blancas o retraccin cicatrizal

Coloracin parda amarillenta del

peritoneo
Adherencias subovricas
Quiste de chocolate:
endometrioma
ovrico con el
caracterstico color
marrn a negro que le
d su nombre
 Dx
debe ser con confirmacin histolgica
 SISTEMAS DE ESTADIFICACIN
SOCIEDAD NORTEAMERICANA DE FERTILIDAD
CLASIFICACIN REVISADA DE LA ENDOMETROSIS
Etapa I (mnima)1-5
Etapa II (leve) 6-15
Etapa III (moderada) 16-40
Etapa IV (grave) >40
 mdico

TRATAMIENTO

quirrgico sintomtico
 TRATAMIENTO MEDICO
DANAZOL: 400- 800 mg/da x 6 meses
Derivado de la 17 a etiniltestosterona
Disminuye el pico de LH, FSH
Estado anovulatorio
Inhibe enzimas que intervienen en la
EFECTOS esteroidognesis.
Aumenta niveles libres de hormona libre,
testosterona (Hiperandrognico)

Aumento de peso calambres musculares

Disminucin de las mamas piel grasa depresin sudoracin
Enrojecimiento edema acn ronquedad de la voz
Nusea Vmito Mareos
 PROGESTGENOS
Acetato de medroxiprogesterona: 10 mg / 3 veces al da
Noretindrona: 5 mg / diarios
Accin Local
Mejora del Dolor

ANTICONCEPTIVOS (6-9 meses)

Gestrinona: Esteroide antiprogestacional
Acciones andrognicas, antiprogestnicas y
antoestrognicas.
Inhibe desarrollo folicular y la ovulacin.
 ANALOGOS DE LA GnRH
Regulan inhibiendo la glndula hipfisis.
Efecto neto : declinacin de las gonadotrofinas
Ambiente Hipoestrognico
Subcutnea
Va de administracin Intranasal
intramuscular

El descenso : 3-6 semanas

6 meses
 TRATAMIENTO QUIRRGICO
CIRUGA CONSERVADORA
- El ms utilizado.
- Restaurar anatoma pelviana normal, extirpar
las lesiones visibles y eliminar vas de
conduccin de dolor
- Se conserva la capacidad de concebir
- Se puede realizar por laparoscopa o
laparotoma
 TRATAMIENTO SINTOMTICO
DOLOR
A) AINES

ESTERILIDAD
 ADENOMIOSIS
Presencia de glndulas y estromas endometriales
dentro del miometrio, distribuido al azar sin orden ni
concierto.
Frecuencia del 9 30%
Mujeres de 35-45aos
multparas
Asocia a:
Miomatosis 25-50%
Endometriosis 6-28%
En la adenomiosis uterina el endometrio se extiende ms all
de 2,5 mm en la profundidad del miometrio

Chuanqui R. Anatoma Patolgica del Aparato Genital Femenino Pontifica

Universidad Catlica de Chile. Captulo 6
 FACTORES DE RIESGO
Edad: + 30 aos
Multiparidad
Enfermedad ginecolgica asociada: 60%

No Maligna.
Asociada a Ca de endometrio sin
alterar su pronostico.
ETIOPATOGENIA
Hiperplasia endometrial basal que invade una estroma
miometrial hiperplasica.

Cuatro teoras:
1. *Herencia: 4- 14 aos. No menarca
2. Traumatismo: Hallazgos en Cesreas repetidas.
3. Hiperestrogenemia: Estrgenos se sintetizan en el tejido
endometrial propios como en el ectopico
4. * Transmisin viral .
Diseminacin linftica y vascular
Desarrollo de restos mullerianos
ANATOMIA PATOLOGICA
Presencia de islotes endometriales (glndulas y estroma)
en el espesor del miometrio.
Crecimiento del endometrio en profundidad
 Macroscopa

Rosado
Amarillentas
Deprimida

Miometrio : hipertrfico, esponjoso. Cuerpo uterino es globuloso

pared comprometida: engrosada
La lesin en conjunto es mal delimitada
Con mioma.
Localizacin y Extensin: Superficial
Profunda
Focal
Difusa
Extensa
Al examen fsico:
Aumento de volumen uterino difuso
Consistencia variable (blanda o firme)
Sensible a la palpacin
Sintomatologa
> en edad reproductiva
< conforme avanza la edad
Depende de las caractersticas de la invasin.
Trastornos menstruales
Sangrado uterino anormal
Dismenorrea
Dolor pelvico
1/3 utero crecido, c/s asociacion a miomatosis
Triada:
Dismenorrea
Dispareunia
Dolor pelvico
Diagnostico
Este es retrospectivo o hallazgo incidental
preoperatorio
10-15%
Son poco significativas
Histerosalpingografia
Us abdominal
Us vaginal 89%
RM
Biopsia y el CA-125 son poco utiles
Tratamiento
Medico
analgsicos
Agonistas de GnRH
Quirrgico
histerectomia