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Faculdade de Medicina da

Universidade de Lisboa

Neoplasias do Pulmo

Lisboa, 17de Dezembro de 2012


Estatsticas
Principal causa de morte por cancro 31% H e 26% M
115.000 H e 99.000 M nos EUA em 2007;
Maior incidncia entre os 55 e 65 anos;
A taxa de sobrevivncia a 5 anos (14%) duplicou nos ltimos 30 A;
2030 10 milhes de mortes;

15% doena local

Aquando do diagnstico: 25% doena disseminada

55% metstases distncia


Patologia
Cancro pulmonar tumores do epitlio respiratrio (brnquios,
bronquolos e alvolos)

Quatro tipos principais de clulas formam at 88% das neoplasias


primrias do pulmo (OMS):
1. Carcinoma Epidermide ou de clulas escamosas
2. Carcinoma de clulas pequenas
3. Adenocarcinoma
4. Carcinoma de clulas grandes
Patologia

In Harrisons Principles of Medicine 17th edition

Um correcto diagnstico histolgico o primeiro passo para o


tratamento adequado.
Patologia
Distino Histolgica:
C. Pequenas Clulas C. Clulas No Pequenas

1.Citoplasma escasso; 1.Citoplasma abundante;


2.Ncleos pequenos, hipercromticos com 2.Ncleos pleomrficos com padro de
um padro de cromatina fino; cromatina grosseiro;
3.Nuclolos indistintos; 3.Nuclolos proeminentes;
4.Lminas celulares difusas; 4.Arquitectura glandular ou escamosa
Patologia

85% dos doentes com cancro pulmonar de todos os tipos


histolgicos so fumadores ou antigos fumadores;

50% dos novos casos desenvolvem-se em antigos fumadores;

Adenocarcinoma forma mais comum em no fumadores,


mulheres e jovens (< 45 A) Nestes casos considerar outros locais
para o tumor primrio;
Etiologia
Carcinognios Fumadores activos Risco > 13 vezes
Fumo do tabaco
Promotores tumorais Fumadores passivos Risco > 1,5 vezes

Proporcionalidade directa entre o nmero de maos fumados e o


risco de neoplasia do pulmo ex: 2maos/dia/20anos risco > 60 vezes

A DPOC aumenta o risco de desenvolvimento de cancro pulmonar.

O risco diminui com a cessao tabgica mas pode no voltar ao


nvel de um no fumador.
Patologia

Para a mesma exposio as mulheres apresentam um risco 1,5


vezes superior
maior susceptibilidade feminina aos carcinognios;
Diferenas hormonais;

A radiao outro factor de risco, sobretudo quando associado


ao tabaco.
Patologia

1. Activao de oncogenes dominantes;


2. Inactivao e genes supressores tumorais;
3. Factores de crescimento autcrinos;
4. Predisposio hereditria;
Patologia
1. Activao de Oncogenes dominantes;

Alteraes nas regies que codificam os oncogenes da famlia RAS


( especialmente o KRAS no adenocarcinoma);

Mutaes no domnio da tirosina cinase (TK) do EGFR no


adenocarcinoma de no fumadores;

Amplificao e/ou perda do controlo de transcrio dos oncogenes


da famlia myc;
Patologia
1. Activao de Oncogenes dominantes;
Sobre-expresso do bcl-2 e outra proteinas anti-apoptticas;

Sobre-expresso de outros membros da famlia EGFR como


Her-2/neu e ERBB3;

A activao do gene da telomerase est presente em > 90%;


Patologia
2. Inactivao e genes supressores tumorais;
Alteraes precoces de genes do cromossoma 3p parecem
envolvidos em quase todos os tipos de tumores;

Os genes p53 e rb esto mutados em mais de 90% dos C. de


pequenas clulas e 50% de clulas no pequenas.

O p16/CDKN2 (alelo 9p) anormal em > 50% dos C. de clulas


no pequenas;
Patologia
2. Inactivao e genes supressores tumorais;
A perda do alelo 3p seguida do alelo 9p so fenmenos
precoces Hiperplasia

Alteraes do gene p53 so geralmente alteraes tardias


carcinoma in situ e invasivo
Patologia
3.Factores de crescimento autcrinos;
As clulas tumorais produzem diversos pptidos hormonais e
expressam receptores para essas hormonas;

As clulas tumorais de todos os tipos histolgicos expressam


receptores para a nicotina e seus derivados;

A nicotina pode evitar a apoptose de linhagens celulares,


actuando assim como mutagnio e promotor tumoral;
Patologia
4.Predisposio hereditria;
No h um padro claro de transmisso do tipo mendeliano;
Caractersticas que sugerem o potencial de associao familiar;
Mutaes herdadas nos genes p53 e rb podem
desenvolver cancro do pulmo;
Parentes em primeiro grau tm risco 2 ou 3 vezes
superior (sobretudo quando no relacionado com
tabaco);
Manifestaes clnicas

Sinais e sintomas causados por:


Crescimento local do tumor;
Invaso ou obstruo de estruturas adjacentes;
Crescimento de ndulos regionais por disseminao
linftica;
Crescimento de metstase distncia;
Efeitos remotos dos produtos tumorais (sndrome
paraneoplsico);
Manifestaes clnicas

Apenas 5 a 15% so detectados enquanto assistomticos;


O crescimento endobrnquico do tumor primrio pode causar:
Tosse;
Hemoptises;
Sibilos e estridor;
Dispneia;
ATENO!! Modificao das queixas
Manifestaes clnicas

O crescimento perifrico do tumor primrio pode causar:


Dor (pelo envolvimento da pleura e/ou parede torcica)
Tosse
Dispneia de restrio
Sintomas de abcesso pulmonar resultante da cavitao
tumoral
Manifestaes clnicas
A disseminao regional pode causar:
Obstruo da traqueia
Compresso do esfago com disfagia
Paralisia do nervo larngeo recorrente com rouquido
Paralisia do nervo frnico com elevao do hemidiafragma e dispneia;
Sndrome de Horner
Sndrome de Pancoast;
Sndrome da veia cava superior;
Tamponamento cardaco, arritmias, insuficincia cardaca;
Obstruo linftica com derrame pleural;
Disseminao linfangtica com hipoxmia e dispneia;
Manifestaes clnicas

Metstases extrapulmonares:
50% dos doentes com carcinoma epidermide;

80% dos doentes com adenocarcinoma e carcinoma de clulas


grandes;
95% dos doentes com carcinoma de pequenas clulas;.
Manifestaes clnicas

Metstases extrapulmonares:
Podem ocorrer, virtualmente, em todos os sistemas orgnicos;
Metstases cerebrais com deficit neurolgico;
Metstases sseas com dor e fracturas patolgicas;
Invaso da medula ssea com citopenia;
Metstases hepticas com disfuno heptica, obstruo biliar e dor;
Metstases dos ndulos linfticos da regio supraclavicular e axilar;
Sindrome de compresso medular por metstases sseas ou epidurais;
Metstases supra-renais, raramente causam insuficincia supra-renal;
Manifestaes clnicas

Sndrome paraneoplsico;
Pode ser aliviado tratando o tumor de base;
Em certos casos a fisiopatologia :
Conhecida (hormonas com actividade biolgica);
Desconhecida (anorexia, perda ponderal, febre, imunosupresso);
Hipercalcmia e hipofosfatmia por produo ectpica de PTH
(C.epidermides)
Hiponatrmia e aumento da ACTH ( c. de pequenas clulas)
Manifestaes clnicas
Sndromes do tecido esqueltico e conjuntivo;
Hipocratismo digital em 30% dos casos ( c. de clulas no-pequenas);
Osteoartropatia pulmonar hipertrfica 1 a 10% ( adenocarcinomas) com
periostite e hipocratismo digital dolorosos.

Sndromes neurolgico-miopticos;
neuropatias perifricas, degenero cortical, degenerao cerebelosa sub-
aguda e pliomiosite.
Sindrome de Eaton-Lambert ( auto-anticorpos para canais de clcio)
Manifestaes clnicas
Alteraes hematolgicas em 1 a 8% dos casos
Tromboflebite venosa migratria( Sind. de Trousseau)
Endocardite trombtica no bacteriana com embolias arteriais;
Coagulao intravascular disseminada com hemorragia;
Anemia;
Granulocitose;

Manifestaes cutneas ( < 1%)


Dermatomiosite e acantose nigricans
Diagnstico e Estadiamento
Rastreio

A maioria dos doentes apresenta-se com doena avanada

O rastreio permitiria a deteco dos tumores em estadios


mais precoces e em teoria mais curveis
Rastreio

Estudos da dcada de 80 sobre rastreio a partir de RX trax e anlises


citolgicas do escarro

TC espiral
- sem contraste endovenoso
- rpido
- doses baixas de radiao
- mais sensvel que o RX trax para detectar cancro do pulmo em
estadios precoces (ELCAP)
Rastreio

o rastreio no diminui o nmero de casos de cancro em


estadio avanado, nem o nmero de mortes

Novos estudos (National Lung Cancer Screening Trial) e recomendaes


Diagnstico

sinais
sintomas cancro do diagnstico
exames pulmo tecidual
complementares
Diagnstico
Tecido tumoral

- biopsia traqueobrnquica por broncoscofibroscopia


- bipsia de gnglios linfticos por PATB, EBUS ou mediastinoscopia
- amostra cirrgica na resseco cirrgica definitiva
- biopsia percutnea de gnglios aumentados, massas de tecidos moles,
leses sseas lticas, medula ssea ou leses pleurais
- aspirao com agulha fina de massas tumorais torcicas ou extratorcicas
orientadas por TC
- clulas obtidas de um derrame pleural

Cancro do Pulmo de Cancro do Pulmo No


Pequenas Clulas de Pequenas Clulas
CPPC CPNPC
Estadiamento Anatmico e
Estadiamento Fisiolgico
Estadiamento

Cancro do Pulmo No de Pequenas Clulas

TNM Estadios

33% Doena localizada estadio I ou II e alguns IIIA

33% Doena metasttica distncia estadio IV

33% Doena local ou regional estadio IIIA ou IIIB


Estadiamento

Cancro do Pulmo de Pequenas Clulas

Doena em estadio limitado 30%


limitada a um hemitrax e gnglios regionais (mediastinicos,
hilares contralaterais e supraclaviculares ipsilaterais)

Doena em estadio extenso 70%


Estadiamento

Gnglios supraclaviculares
podem ser parte de
contralaterias, nervo larngeo
doena em estadio
recorrente e obstruo da veia
limitado
cava superior

Campo tolervel de
radioterapia

Tamponamento cardaco,
geralmente
derrame pleural maligno e
qualificam a doena
atingimento bilateral do
no estadio extenso
parnquima pulmonar
In Revisions in the International System for Staging Lung Cancer
In Revisions in the International System for Staging Lung Cancer
In Harrisons Principles of Medicine 17th edition
In Harrisons Principles of Medicine 17th edition
In Harrisons Principles of Medicine 17th edition
Estadiamento
Contra-indicaes cirurgia curativa ou radioterapia isolada:

- metstases extratorcicas
- sndrome da veia cava superior
- paralisia das cordas vocais e, na maioria dos casos, do nervo frnico
- derrame pleural maligno
- tamponamento cardaco
- tumor a menos de 2 cm da carina*
- metstase para o pulmo contralateral
- tumor endobrnquico bilateral*
- metstases para os gnglios supraclaviculares
- metstases para os gnglios mediastnicos contralaterias*
- envolvimento da artria pulmonar

* potencialmente curvel pela radioterapia


Estadiamento Fisiolgico
Doentes com cancro do pulmo geralmente tm outras patologias
associadas
problemas cardiovasculares
DPOC

No pr-operatrio corrigir
anemia
distrbios hidroelectrolticos
infeces
arritmias
Cessao tabgica
Fisioterapia torcica

Restrio da cirurgia a doentes com capacidade de tolerar uma


pneumonectomia
Estadiamento Fisiolgico

Contra-indicaes cirurgia torcica:

- enfarte do miocrdio nos ltimos 3 meses (20% morrem)


- enfarte do miocrdio nos ltimos 6 meses (relativo)
- arritmias graves
- VEF1 < 1L
- PCO2 em repouso > 45 mmHg
- DLCO < 40%
- hipertenso pulmonar grave
Joo Lopes
Zico Gonalves

Abril de 2009