You are on page 1of 34

SEPSIS NEONATAL

Estrada Vera, Vctor Ernesto


En Amrica Latina y el Caribe las muertes neonatales
representan ms de la mitad (52%) de todas las muertes en
menores de 5 aos.
En el Per, 64% de las muertes infantiles ocurren en el
primer mes de vida; siendo las infecciones la segunda
causa ms frecuente de mortalidad neonatal en el pas.

ENDES 2015
Mortalidad neonatal: 11 por mil.
Mortalidad infantil: 17 por mil.

Alonso Zea-Vera, Christie G. Turin y Theresa J. Ochoa. Unificando los criterios de sepsis neonatal tarda: propuesta de un
algoritmo de vigilancia diagnstica. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2014 Apr; 31(2): 358363.
Con el objetivo de lograr un diagnstico preciso de sepsis
neonatal se han publicado diversos criterios diagnsticos.
Inicialmente los criterios se basaron en las definiciones de
sepsis en el adulto de Bone et al, quien defini sepsis como
la presencia del sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SRIS) ms un foco infeccioso.
Esta definicin ha sido adaptada a la poblacin
peditrica y neonatal por diversos autores. Sin embargo, la
utilidad de estas definiciones ha sido cuestionada.

Alonso Zea-Vera, Christie G. Turin y Theresa J. Ochoa. Unificando los criterios de sepsis neonatal tarda: propuesta de un
algoritmo de vigilancia diagnstica. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2014 Apr; 31(2): 358363.
La sepsis neonatal temprana ocurre a menos de 72 horas
de nacido.
La sepsis neonatal tarda despus de 72 horas de nacido.
Sepsis neonatal temprana es generalmente debido a la
transmisin vertical y sepsis neonatal tarda se ha atribuido
principalmente a adquisicin nosocomial u horizontal.

Voller Stephannie M.B., Myers Patrick J., Neonatal Sepsis, Clinical Pediatric Emergency Medicine (2016)
Los episodios en los que hay signos clnicos de infeccin y un
hemocultivo positivo son catalogados como sepsis confirmada.
Aquellos casos en los que no se logra aislar un patgeno pero existe
una sepsis clnica son clasificados de acuerdo a las variables de
laboratorio. Si el paciente tiene al menos 2 resultados de laboratorio
alterados se considera una sepsis probable, indicando una alta
sospecha de sepsis y que posiblemente la falta de aislamiento del
germen se debe la baja sensibilidad del hemocultivo.
Si el paciente no cumple los criterios anteriores pero tiene un resultado
de protena C reactiva (PCR) mayor a 10mg/dl se clasifica como una
sepsis posible, indicando un menor grado de certeza, es decir que
hay una incertidumbre en el diagnstico, sin embargo este tampoco
puede ser descartado.
Cualquier episodio que no cumpla estos criterios es considerado como
sepsis descartada.

Alonso Zea-Vera, Christie G. Turin y Theresa J. Ochoa. Unificando los criterios de sepsis neonatal tarda: propuesta de un
algoritmo de vigilancia diagnstica. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2014 Apr; 31(2): 358363.
Sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas
sistmicos de infeccin y acompaado de bacteriemia en
la etapa neonatal.
De acuerdo a la presentacin clnica hay definiciones
complementarias:
Sospecha de sepsis: Asintomtico con factores de riesgo.
Sepsis probable: Signos o sntomas de infeccin.
Sepsis confirmada: Signos o sntomas con cultivo positivo.
Sepsis temprana: Cuadro clnico que aparece antes de las
72 horas.
Sepsis tarda: Cuadro clnico que aparece despus de las
72 horas.

GUIA MINSA
Los estudios han demostrado un aumento de la tasa de
infeccin neonatal asociada con menor edad gestacional
y menor peso al nacer.
En un estudio, la incidencia de sepsis neonatal precoz en
neonatos nacidos a trmino fue de 0,53 por 1000 nacidos
vivos. En la poblacin pretrmino, la incidencia fue de 3,71
por 1000 nacidos vivos y 10,96 por 1000 nacidos vivos en
neonatos MBPN.
Tambin hay un aumento de la incidencia de sepsis
neonatal tarda entre neonatos MBPN, especialmente
aquellos que requieren hospitalizacin, en comparacin
con neonatos a trmino.

Voller Stephannie M.B., Myers Patrick J., Neonatal Sepsis,


Clinical Pediatric Emergency Medicine (2016),
Transmisin vertical: El recin nacido puede ser infectado
de forma ascendente (por va transplacentaria, por
contaminacin de lquido amnitico) o por contacto
directo (por aspiracin o ingestin de secreciones
vaginales).
Transmisin horizontal: Nosocomial (La ruptura de barreras
cutneas y mucosas o mtodos de control del bienestar
fetal, catteres vasculares, incisin del cordn umbilical, la
ciruga y la enterocolitis necrosante, crean nuevas puertas
de entrada para los microorganismos) o comunitaria.

MINSA
B. Fernndez Colomer. Sepsis del recin nacido. Asociacin Espaola de Pediatra. 2008.
B. Fernndez Colomer. Sepsis del recin nacido. Asociacin Espaola de Pediatra. 2008.
USA
USA Muy bajo peso al nacer

Falciglia G, Hageman JR, Schreiber M and Alexander K. Neoreviews 2012;13;e86


MATERNO PRENATAL NEONATAL
Alteraciones de la frecuencia Bajo peso al nacer.
cardiaca: Taquicardia, Prematuridad.
bradicardia, arritmia. Sexo masculino.
Ruptura prematura de membranas
Maniobras de reanimacin que
mayor de 18 horas. requieran procedimientos
Fiebre materna en el periparto. invasivos.
Infeccin urinaria materna en el APGAR menor igual a 3 a los 5
tercer trimestre. minutos.
Lquido meconial espeso o Malformaciones mayores con
maloliente. solucin de continuidad
Periodo expulsivo prolongado. (onfalocele, meningocele).
Parto instrumentado. Exposicin importante de
Parto sptico. mucosas.

MINSA
NOSOCOMIAL
Normas de bioseguridad ausentes o inadecuadas:
LAVADO DE MANOS.
Uso irracional de antibiticos.
Procedimientos invasivos (aspiraciones traqueales,
cateterismo, puncin suprapbica).
Hospitalizacin prolongada.
Hacinamiento.

MINSA
B. Fernndez Colomer. Sepsis del recin nacido. Asociacin Espaola de Pediatra. 2008
Debido a la dificultad de aislar un
patgeno en neonatos Haque et al
han propuesto definiciones de sepsis
neonatal tarda basndose en
variables clnicas y de laboratorio

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2014 April ; 31(2): 358363.
TOTAL DE LEUCOCITOS (x1000)
Promedio Rango
RN 18.1 9 30
12 horas 22.8 13 38
24 horas 18.9 9.4 34
1 semana 12.2 5 21
2 semanas 11.4 5 20
1 mes 10.8 5 19.5
Algoritmo para definicin de sepsis neonatal
Inicio del Algoritmo: se inicia luego de identificada una
sospecha de sepsis, por presentacin clnica o hallazgos
de laboratorio.

* En caso no se tom hemocultivo, se considerar como


hemocultivo negativo y se proseguir con el algoritmo
para terminar si se trata de un episodio de sepsis
probable o posible.

** Se consideran bacterias contaminantes:


Corynebacterium, Propionibacterium, Penicillium o
Diphtheroides

*** Para este criterio se considera cualquiera de los


siguientes resultados: Lactato en plasma > 3 mmol/L,
Leucocitos > 34,000 109/L, Leucocitos < 5,000 109/L,
Neutrfilos inmaduros > 10%, Relacin de neutrfilos
inmaduros/totales > 0.2, Trombocitopenia < 100,000
109/L, Protena C-reactiva (PCR) >10 mg/dL y
Procalcitonina > 8.1 mg/dL o 2 DS por encima del valor
normal.

Alonso Zea-Vera, Christie G. Turin y Theresa J. Ochoa. Unificando los criterios de sepsis neonatal tarda: propuesta de un
algoritmo de vigilancia diagnstica. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2014 Apr; 31(2): 358363.
Factores de riesgo Pruebas diagnsticas Antibiticos

Corioamnionitis o RPM Al nacer: Hemocultivo


18h o profilaxis Amplio espectro
6-12h: Hmg PCR
antibitica mal indicada

Evaluacin

Hemocultivo negativo Hemocultivo negativo


Hemocultivo
Examen fsico normal Examen fsico normal
positivo
Laboratorio anormal Laboratorio normal

Continuar antibiticos s la Suspender antibiticos


Continuar antibiticos
madre recibi profilaxis Alta a las 48 horas
Puncin lumbar
durante el parto
Pediatrics 2012;129:10061015
Factores de riesgo Pruebas diagnsticas Antibiticos

Al nacer: Hemocultivo
Corioamnionitis Amplio espectro
6-12h: Hmg PCR

Evaluacin

Hemocultivo negativo Hemocultivo negativo


Hemocultivo
Examen fsico normal Examen fsico normal
positivo
Laboratorio anormal Laboratorio normal

Continuar antibiticos s la Suspender antibiticos


Continuar antibiticos
madre recibi profilaxis
Puncin lumbar
durante el parto
Pediatrics 2012;129:10061015
Factores de riesgo Pruebas diagnsticas Antibiticos

RPM 18h o profilaxis Al nacer: Hemocultivo Sin necesidad de


antibitica mal indicada 6-12h: Hmg PCR antibiticos

Evaluacin

Laboratorio normal
Laboratorio anormal Examen fsico normal
Alta a las 48h

Hemocultivo negativo
Hemocultivo Examen fsico normal
Alta a las 48h
Pediatrics 2012;129:10061015
Emprico
Amplicilina+ Gentamicina o Amikacina
Ampicilina + Cefalosporina 3era generacin
Amikacina + Cefalosporina 3era generacin.

Especfico (Acorde con el germen recuperado)


Ceftazidima:Pseudomona
Vancomicina: Estafilococo resistente
Cefalosporina 3era Generacin: Enterobacter
TERAPIA EMPRICA
Sepsis temprana Ampicilina + Gentamicina
Sepsis tarda (comunitaria) Ampicilina + Gentamicina
Sepsis tarda (Nosocomial) Vancomicina + Gentamicina
Sepsis temprana (Sospecha de meningitis) Ampicilina + Gentamicina

Sepsis tarda (Sospecha de meningitis Comunitaria) Ampicilina + Gentamicina + Cefotaxima


Sepsis tarda (Sospecha de meningitis Nosocomial) Vancomicina + Gentamicina + Cefotaxima
E. Coli sensible a ampicilina Ampicilina
E. Coli resistente a ampicilina Cefotaxima. Alternativa: Meropenem
SGB Penicilina G
Bacilos gram resistentes a mltiples frmacos Meropenem
Listeria monocytogenes Ampicilina + Gentamicina
MRSA Vancomicina
Csar Augusto Gaitn Snchez. Sepsis Neonatal. Volumen 13 Nmero 2
Csar Augusto Gaitn Snchez. Sepsis Neonatal. Volumen 13 Nmero 2
CORIOAMNIONITIS
Dco: Fiebre materna intraparto 38 C y al menos 2 criterios siguientes:
1. Maternos:
Taquicardia > 100 lpm en ausencia de betamimticos.
Hiperexcitabilidad uterina. Dolor abdominal.
Leucocitosis > 12.000 con desviacin izquierda o PCR elevada.

2. Fetales:
Taquicardia fetal mantenida > 160 lpm.
Disminucin de variabilidad FC fetal en RCTG o test biofsico adverso.

3. Lquido amnitico:
Maloliente, purulento o cultivo positivo.

TRATAMIENTO: AMPICILINA + GENTAMICINA.

ACTITUD con el RN:


- Hijo de madre con corioamnionitis (tratada o no): Ingreso en NEONATOLOGA
- Evaluacin diagnstica completa: Coulter/frmula+Hemocultivo+P. Lumbar+PCR
- Antibioterapia: Ampicilina + Gentamicina.
La nica intervencin probada para disminuir la incidencia de sepsis
neonatal temprana es la profilaxis materna con antibiticos
intravenosos para la prevencin de infecciones por SGB.
La profilaxis adecuada se define como penicilina (agente preferido),
ampicilina o cefazolina administrada mnimo 4 Horas antes del parto.
En las parturientas que tienen una reaccin adversa leve a la
penicilina, la cefazolina es la droga de eleccin.
Para las parturientas con antecedentes de reaccin adversa grave a
la penicilina (anafilaxia, angioedema, compromiso respiratorio o
urticaria), la clindamicina es un agente alternativo aceptable, pero
slo si se ha probado y documentado que el aislamiento rectovaginal
de deteccin de SGB de la mujer es susceptible.
Si la susceptibilidad a la clindamicina es desconocida o el aislamiento
de SGB es resistente a la clindamicina, la vancomicina es un agente
alternativo para la profilaxis.

Pediatrics 2012;129:10061015
Los agentes antimicrobianos intraparto estn indicados para
las siguientes situaciones:
Cultivo prenatal positivo para SGB (excepto, en parto por
cesrea sin rotura de membrana)
Estado desconocido de la colonizacin materna con la
gestacin <37 semanas, rotura de membranas > 18 horas,
o temperatura > 38 C.
Bacteriuria por SGB durante el embarazo actual.
Hijo previo con enfermedad invasiva de SGB.

Pediatrics 2012;129:10061015
De eleccin: PENICILINA G
5 millones de unidades IV como dosis inicial, y
repetir 2,5 mill. cada 4 horas hasta clampado de cordn.

Alternativa: AMPICILINA
2 gramos IV al comienzo del parto y
repetir 1 gramo cada 4 horas hasta su fin.

Si alergia a betalactmicos:
Si alergia pero no anafilaxia ni reaccin asmtica: CEFAZOLINA 2 g al inicio y luego 1 g/8 horas
IV hasta fin de parto.
Si anafilaxia: VANCOMICINA 1g/12 horas IV hasta fin de parto.
No es necesario antibiograma (Resistencias de SGB a Vancomicina: 0,8%) Grupo Castrillo 2008

No recomendados salvo antibiograma (Grupo Castrillo 2008):


Resistencias
del SGB a Eritromicina: 17,7-31,3%
A Clindamicina: 14%.