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DISLIPIDEMIA

Dra. Sabrina Wigodski


F.Mdico Nutrilogo

Hospital Clnico Universidad de


Chile
Definicin

Conjunto de patologas
caracterizadas por alteraciones
de los niveles sanguneos de las
Dislipidemia lipoprotenas, alcanzando
valores que significan riesgo
para la salud de un individuo
LIPOPROTENAS
Colesterol

El colesterol est presente en las


membranas celulares y es
indispensable para la formacin
de hormonas y cidos biliares

El cuerpo humano contiene entre


80 y 100 grs de colesterol total,
del cual el 90% est asociado a
clulas de distintos tejidos y slo
el 5-7% se transporta en la
sangre asociado a lipoprotenas
Lipoprotenas
Fraccin proteica Apolipoprotenas
Lpidos

Lipoprotenas Colesterol libre y


fosfolpidos
Cubierta de partcula

Fraccin lipdica
Protenas Esteres de
anfipticas
colesterol y
triglicridos
Ncleo hidrofbico
Composicin de lipoprotenas

Componente lipdico
Colesterol
(libre y Triglicridos Fosfolpidos
esterificado)
Composicin de lipoprotenas

Componente apolipoproteico

Apolipoprotenas Apolipoprotenas Apolipoprotenas Apolipoprotena


A B C E
Apolipoprotenas
APO Subtipos Sntesis Funciones
A A-I Intestinal Sntesis HDL
A-II Heptica Activacin
A- LCAT
IV Vectorizacin de HDL a receptores celulares
A-V Estimulacin de LpL (A-V)
B
B-48 Intestinal Sntesis de Qm, vectorizacin a repectores de Qm Sntesis

B- Heptica VLDL, vectorizacin a receptores VLDL, IDL, LDL

100
C Heptica
C-I Activa

C-II LCAT

C- Activa LpL
Clasificacin de lipoprotenas

Quilomicrones VLDL LDL HDL

Densidad (g/ml) <0.96 0.96-1.006 1.019-1.063 1.063-1.210


Tamao (nm) 70-1200 25-80 18-25 7-10
Composicin (%)
Triglicridos 85-90 50-65 10-15 5-15
Colesterol 3-7 15-25 40-50 16-24
Fosfolpidos 7-8 20-28 20-28 32-43
Protenas 1-2 7-10 20-22 33-35
Clasificacin de lipoprotenas

Mayor tamao
Acumulados forman sobrenadante cremoso

Quilomicrones
Mayormente lpidos (triglicridos exgenos)
Sntesis intestinal
No se detectan en plasma en ayuno normalmente
Despus de accin de LpL, los remanentes se captan en hgado

Lipoprotenas Fundamentalmente triglicridos endgenos


Subclases: VLDLgrandes con mayor contenido de Tg, VLDLpequeas con mayor

de muy baja proporcin de colesterol


IDL(densidad intermedia): producto intermedio del catabolismo de VLDLhacia LDL
Sntesis heptica
densidad Principal transportador de Tg del plasma en ayuno
Clasificacin de lipoprotenas

Lipoprotenas LDLse generan por remodelacin de VLDL


Fundamentalmente colesterol, libre y esterificado
de baja Componente apolipoproteico slo 1 apoB-100 por cada LDL

densidad LDLms densas y pequeas son ms proaterognicas

Lipoprotenas Las ms pequeas


50% apolipoprotenas, sobretodo A
de alta Produccin heptica e intestinal

densidad Remodeladas en tejidos perifricos y dentro de circulacin
Receptores de lipoprotenas
Lipoprotenas son metabolizadas integralmente o en su componente lipdico
por receptores lipoproteicos en superficie de clulas hepticas y tejidos
perifricos
Scavengers
LRP
LDLR SR-BI Internalizan
Catabolismo
Captacin Metabolismo de lipoprotenas
terminal de
endoctica y HDL, captacin modificadas por
remanentes de
degradativa de selectiva de oxidacin,
quilomicrones y
LDL colesterol acetilacin y
VLDL
glicosilacin (ATE)
Remodelacin de lipoprotenas
LCAT Sistema de
Lipasas de transferencia
lipoprotenas (lecitina colesterol acil intravascular de
transferasa) lpidos

Protenas de transferencia de
Lipoprotein lipasa Transfiere AG desde fosfolpidos steres de colesterol (CETP)
Hidrlisis de triglicridos en Qm y hacia el colesterol libre captado Disminucin de colesterol de HDL
VLDL por HDL
Formacin de LDL pequeas y
Entrega AGL y glicerol a tej Permite eflujo celular neto de
densas
perifricos colesterol (entre clulas y HDL)
Pro aterosclerosis

Lipasa endotelial Protenas de transferencia de


Remodelacin de HDL fosfolpidos (PLTP)
Rol proaterognico Remodelacin de HDL

Lipasa heptica
Remodelacin de remanentes de
Qm y VLDL, genera LDL
pequeas y densas
DISLIPIDEMIAS
Definicin

Defectos en el metabolismo lipdico y


lipoproteico, de origen gentico y/o
secundario, que generan alteraciones en
Dislipidemia los niveles de colesterol y triglicridos
plasmticos, confiriendo mayor riesgo
de enfermedades, tales como patologa
CVde origen ATE o pancreatitis aguda
Epidemiologa

Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia
HDLbajo Hipertrigliceridemia
total LDL
39% 23% 46% 31%

Tendencia a comprometer a individuos de mayor vulnerabilidad sociocultural y mayor edad


Clasificacin de dislipidemias
Clasificacin de Fredickson segn electroforesis de lipoprotenas

Aparicin en ayuno de quilomicrones


Gran elevacin de triglicridos en la sangre de manifestacin precoz
Tipo I (infancia)
Defectos genticos que determinan dficit de LpLy/o apo C-II
<1% de las dislipidemias

Acumulacin selectiva de LDL


Tipo IIa Elevacin exclusiva del colesterol circulante, triglicridos rango normal
10% de dislipidemias

Acumulacin de LDLyVLDL
Tipo IIb Elevacin de colesterol y triglicridos: hiperlipidemias mixtas
40% de las dislipidemias
Clasificacin de dislipidemias
Incremento de lipoprotenas de tamao y densidad intermedia: remanentes
de lipoprotenas ricas en triglicridos, remanentes de quilomicrones e IDL
Tipo III Elevacin de colesterol y triglicridos en el plasma 1:1
Disbetalipoproteinemia
<1% de las dislipidemias

Acumulacin de VLDL
Elevacin exclusiva o predominante de triglicridos, en niveles inferiores a
Tipo IV tipo I, colesterol rango normal o levemente aumentado
Hipertrigliceridemias de causas no genticas, asociadas a DM, RI, OH
40% de dislipidemias

Acumulacin de quilomicrones yVLDL

Tipo V Elevacin marcada de triglicridos


Hipertrigliceridemias genticas que se expresan en la edad adulta
5% de dislipidemias
Clasificacin de dislipidemias

Fenotipo LP alterada C-total Tg Frecuencia


I Qm No <1%
IIa LDL N 10%
IIb LDL-VLDL 40%
III IDL <1%
IV VLDL No 40%
V Qm-VLDL No 5%
Etiopatogenia
Primarias Secundarias
Patologas Factores ambientales Drogas
- Hipercolesterolemia - Obesidad - Dieta inadecuada - Estrgenos
familar - Diabetes mellitus - Sedentarismo - Progestgenos
- Hipercolesterolemia - Hipotiroidismo - Tabaquismo andrognicos
polignica - Sd nefrtico - Alcohol - Andrgenos
- Dislipidemia - Insuficiencia renal - Terapia antirretroviral
familiar combinada - Mesenquimopat{ias - Glucocorticoides
- Disbetalipoproteinemia - Colestasia - Asparaginasa
- Hipertrigliceridemias
familiares
- Defectos genticos de
HDL
Dislipidemias primarias (genticas)
Causadas por variaciones genticas (mutaciones puntuales o polimorfismos)
en genes involucrados en el metabolismo de las lipoprotenas

En algunos casos la alteracin gentica es necesaria, pero no suficiente para la


manifestacin del fenotipo (disbetalipoproteinemia)

Prevalencia del 4% en poblacin general, hasta 30% en pacientes con ECVATE

Sospecha:AF de DLP y patologa CVprecoz, alteracin grave lipoprotenas,


deteccin de depsitos lipdicos en el organismo

Condicin de alto riesgo de enfermedades asociadas (ATE, pancreatitis)


Dislipidemias primarias (genticas)
Defectos en varios genes que perturban los mecanismos de regulacin del CLT
frente a variaciones del aporte exgeno de CLT o grasas sat yAGPI trans
Dislipidemia primaria ms frecuente
Hipercolesterolemia AF hipercolesterolemia leve-mod y ECVedad tarda
polignica Hipercolesterolemia aislada moderada, sin depsitos tisulares, mayor prevalencia
de ECVque poblacin general
Puede responder a CEV, pero formas severas requieren frmacos hipolipemiantes

Se asocia a EC precoz. 1:100 en poblacin general


Sobreproduccin de VLDLheptica. En condiciones que aumenten secrecin heptica de
VLDL, como RI, sd metablico, OH, estrpogenos, ciclosporinas, TARV
Formas leves: hipertrigliceridemia pura (tipo IV). Formas severas: elevacin LDL(tipo IIa o
Dislipidemia familiar IIb)
AF DLP mixta y ECVprecoz, depsitos tisulares de colesterol
combinada Fenotipo variable: H-CLTaislada, H-Tg aislada, H-lipidemia mixta
Nivel LDL inferior que hipercolesterolemia familiar y manifestaciones ATE ms tardas,
mejor respuesta a hipolipemiantes, pero es necesaria altas dosis monoterapia estatinas
y/o asociacin de drogas
Dislipidemias primarias (genticas)
Hipercolesterolemia aislada severa (tipo IIa), LDL>190 mg/dL
Defecto monognico, transmisin autosmica dominante
Defecto homocigoto, hipercolesterolemia muy grave
(1:1000000). CLT total 700-1200 mg/dL
Defecto hterocigoto elevacin marcada de LDL, pero menor
(1:500). CLT total 300-500 mg/dL
LDLentre 150 y 1100 mg/dL, HDLnormal o levemente elevado,
Hipercolesterolemi Tg sin alteraciones significativas por lo general
Depsitos tisulares de colesterol (arco corneal, xantomas
a familiar cutneos y tendinosos)
Asociacin con ECVprecoz notoria en formas ms severas, con
estenosisAoATE severa, patologa CVen la primera dcada.
Homocigotos no tratados SVmenor a 2 dcadas
Refractaria a CEV. Requiere hipolipemiantes de alta potencia y
combinaciones farmacolgicas
Mutaciones inactivantes totales de LDLR requieren afresis de
LDLo Tx heptico
Dislipidemias primarias (genticas)
Dislipidemia mixta con elevacin marcada de colesterol y triglicridos
Asociada a aterosclerosis acelerada y muy alto riesgo cardiovascular
Requiere condiciones asociadas como desencadenantes de la enfermedad:
Disbetalipoproteinemia RI, IG, DM, obesidad, estrgenos, OH
Comunes depsitos lipdicos tisulares (xantomas palmares)
Responde a fibratos, se puede asociar estatinas

Dislipidemia tipo I:
Desde el nacimiento, prevalencia de 1:1000000
Hipertrigliceridemia ayuno 1500-5000 mg/dL, HDLbajo
Hipertrigliceridemia Xantomas eruptivos, hepatoesplenomegalia, dolor abdominal recurrente
Disminucin aporte grasa de la dieta, dando slo AGE omega 6 y 3.
familiar Frmacos hipolipemiantes son inefectivos
Dislipidemia tipo IVyV:
Fenotipo dislipidmico requiere factores ambientales
Control de factores, fibratos, omega 3
Dislipidemias primarias (genticas)
HDL<25 mg/dL
Diagnstico gentico
Hipoalfalipoproteinemia No todos los casos implican mayor riesgo cardiovascular. El rol
antiaterognico de HDLdepende ms de su funcionalidad, que de la
familiar concentracin en sangre
Tto con CEV, frmacos con capacidad limitada de aumetar HDL(fibratos,
cido nicotnico)

Prevalencia 1:1000000
Colesterol total <150 mg/dL y LDL<50 mg/dL
Disminucin de la absorcin intestinal de lpidos
Abetalipoproteinemia e Heterocigotos asintomticos
Homocigotos: malabsorcin intestinal, acumulacin de grasa en el
hipobetalipoproteinemi enterocito, hgado graso, compromiso neurolgico, retinitis pigmentosa,
a atrofia macular, oftalmoplejia. Por dficit de AGE y vitaminas liposolubles
Forma severa aparece en la infancia (Bassen-Kornzweig
Hipolipidemia familiar: CLT 50, LDL30, HDL20, Tg 20

Hiperalfalipoproteinemia Aumento de HDL, menor riesgo CV


Dislipidemias secundarias

Enfermedades cuya fisiopatologa afecta en forma


concomitante el metabolismo de las lipoprotenas

Puede derivarse de efectos secundarios a drogas

Derivadas de un estilo de vida inadecuado


Dislipidemias secundarias a patologas

80% de DM presentan dislipidemia


Etiologa: RI, alteraciones funcionalidad de LpL, glicacin y peroxidacin de
lipoprotenas y receptores lipoproteicos
RI: incapacidad de frenar liplisis en TA, lo que aumenta AGL, captados por hepatocito,

Diabetes aumentando sntesis y secrecin de VLDL. Estimula enzima de transferencia de steres


de colesterol (CETP), traspaso de Tg hacia HDL y LDL. Quedan LDL pequeas y densas,
HDLse desintegra
Dislipidemia aterognica, hipertrigliceridemia, disminucin HDL, aumento LDL

Mellitus densas y pequeas


Hiperinsulinemia: estimula sntesis heptica de AG yTg a partir de acetil-CoA.
Hipersecrecin de VLDL, esteatosis heptica
DM1: disminucin del catabolismo de las lipoprotenas ricas en Tg y aumento
Hiperglicemia: glicacin y oxidacin de lipoprotenas y Re lipoproteicos, interfiere con
catabolismo de LDLy remanentes
Dislipidemias secundarias a patologas

Obesidad y 80% RI e hiperinsulinemia


Mayor secrecin de VLDL, por aumento en la sntesis de Tg
sndrome hepticos por mayor disponibilidad de AFLcirculantes y mayor
lipognesis de novo
metablico Adems disminucin de HDL, aumento LDLdensas y pequeas

Hormona tiroidea aumenta el clearance de LDLy disminuye LDL,


aumenta eflujo neto de colesterol, menor secrecin heptica de
Hipotiroidismo VLDL
Hipotiroidismo: CLTtotal aumentado, LDLtambin
Dislipidemias secundarias a patologas

En etapas avanzadas, elevacin marcada de LDL, hipercolesterolemia


Sndrome aislada
En etapas tempranas, puede haber dislipidemias mixtas
Etiopatogenia se relaciona con mayor sntesis y secrecin heptica de
nefrtico protenas de fase aguda. Mayor sntesis de apo B-100 con aumento de
produccin de VLDL

Elevacin de triglicridos, reduccin de HDL, aumento de LDLdensas y


Insuficiencia pequeas
Disminucin del catabolismo de VLDLy persistencia de remanentes de

renal crnica lipoprotenas ricas en triglicridos


En transplantados, se agrega elevacin de LDLpor uso de inmunosupresores
Dislipidemias secundarias a patologas

Obstruccin de va biliar produce aumento del colesterol plasmtico,


incluso depsitos lipdicos tisulares en colestasia crnica

Colestasia Hipercolesterolemia colestsica est determinada por clase anmala


de complejo lipdico-proteico, lipoprotena X. Es una vescula lipdica
muy similar a las encontradas en la secrecin biliar, y no una
lipoprotena propiamente tal

Dislipidemias mixtas asociadas a patologasAI del mesnquima: AR,


Enfermedades LES, escleroderomia, poliarteritis nodosa. Severidad de la
dislipidemia proporcional a la actividad de la enfermedad AI
Patogenia dependiente de mecanismos inmunolgicos
autoinmunes Tto a hipolipemiantes es pobre, pero responden rpidamente a la
terapia especfica al controlar la actividad inflamatoria del proceso AI
Dislipidemias secundarias a frmacos
Inducen hipertrigliceridemia por va oral. Parenteral no induce cambios en metabolismo lipdico

Estrgenos La magnitud depende de la coexistencia de defectos o predisponentes genticos


Aumentan sntesis y secrecin de VLDL, aumentando Tg. Adems, aumentan HDLy disminuyen
LDL

Esteroides Testosterona
Aumenta LDLy disminuye HDLy Tg
anablicos

Progestgenos Aumentan LDL, disminuyen HDL


Magnitud del efecto dislipidmico depende de la androgenicidad del progestgeno
Dislipidemias secundarias a frmacos

B-bloqueadores Especialmente los no selectivos disminuyen respuesta celular a


insulina. Selectivos a dosis altas
adrenrgicos Aumentan Tg, disminuyen HDL, aumentan LDLdensas y pequeas

Diurticos Aumenta LDLy Tg


No modifica HDL
tiazdicos No con dosis bajas

Hiperlipidemias mixtas con disminucin de HDL


Glucocorticoides El fenotipo se manifiesta ms intensamente cuando coexiste
predisposicin gentica o factores ambientales
Dislipidemias secundarias a frmacos

Aspariganasa y ciclosporina pueden actuar como inductores de DLP


Inmunosupresores Efecto indirecto, dependiente de la citotoxicidad generalizada

Inhibidores de proteasa de VIH e inhibidores de transcriptasa reversa,


Drogas inducen disfuncin mitocondrial y alteraciones estructurales y
metablicas del adipocito, que determinan lipodistrofia
antirretrovirale Esto determina RI, que puede asociar DLP aterognica
En 70-80% de pacientes con TARVcombinada
s
Dislipidemias secundarias a estilo de vida
inadecuado

Ingesta excesiva de colesterol, puede resultar en hipercolesterolemia


Depende de ingesta y de variantes polimrficas presentes en el
individuo de desregulacin de la homeostasis, que puede llevar a
aumento de LDL

Dieta Ingesta excesiva de grasas saturadas, aumenta LDL


Grasas hidrogenadas con AGPI trans, se asocian a hipercolesterolemia
Ingesta excesiva de CHO refinados aumenta Tg ciruclantes y hepticos
y disminuye HDL. Por induccin de RI y mayor lipognesis de novo
Fructosa induce especficamente hipertrigliceridemia
Dislipidemias secundarias a estilo de vida
inadecuado
Etanol puede inducir hipertrigliceridemia y esteatosis heptica
Induccin de lipognesis de novo a nivel heptico, con mayor
Alcohol produccin y secrecin de VLDL
Ingesta moderada de OH se asocia a aumento modesto de
HDL

Tabaco Disminucin de HDL


Posible RI como mecanismo patognico
Dislipidemias secundarias

Causas secundarias de
dislipidemia LDL>190
mg/dL o Tg >500
mg/dL 4 Ds
Impacto de dislipidemias en
enfermedades humanas

Enfermedad
Pancreatitis
cardiovascular
aguda
ateroesclertica
Enfermedad cardiovascular
aterioesclertica

ECVisqumica Hipercolesterolemia
Ateroesclerosis coronaria, cerebral, es principal factor de
perifrica riesgo
Enfermedad cardiovascular
ateroesclertica
Mayores tasas de eventos CVisqumicos

Aisladas y DLP mixtas asociadas a riesgo CVATE mayor y ms precoz

Poblaciones con bajo LDLtienen menor riesgo de eventos coronarios


Hiper-
colesterolemia
Anatomopatologa: relacin entre hipercolesterolemia LDLcon magnitud y calidad de lesiones ateromatosas

Estudios animales: hipercolesterolemia induce mayor aterognesis

Frmacos que disminuyen LDL(estatinas) disminuyen progresin o inducen regresin de ateroesclerosis y disminuyen
incidencia de eventos CVisqumicos en prevencin primaria y secundaria
Enfermedad cardiovascular
ateroesclertica

Amayor contenido
Erosin, fisura y ruptura
lipdico e inflamatorio,
Placas de ateroma con de placas de ateroma con
placas estn ms
ncleo rico en lpidos y trombosis secundaria, son
expuestas a estrs la causa ltima de los
clulas inflamatorias con
biomecnico y ms riesgo eventos vasculares
cubierta fibrosa
de ruptura y posterior isqumicos
trombosis
Enfermedad cardiovascular ateroesclertica

Patognesis de lesin ateromatosa

En zonas de curvas y ramificaciones de arterias, la


turbulencia del flujo produce cambios del endotelio
que favorecen la permeacin de las lipoprotenas y
aterognesis

Disfuncin LDLy remanentes de Qm acumulados en la sangre,


traspasan el endotelio de reas vulnerables y alcanzan
ntima arterial, donde se oxidan generando ligandos

endotelial captados por macrfagos, formado un depsito


intraceclular subendotelial de lpidos
Dao oxidativo de lipoprotenas por liberacin de RLy
prooxidantes producidos por clulas endoteliales y
macrfagos
Enfermedad cardiovascular ateroesclertica

Patognesis de lesin ateromatosa

Acumulacin de LDLoxidada favorece


expresin local de molculas proinflamatorias

Inflamacin endoteliales. Se adhieren monocitos circulantes


al endotelio, se diferencian a macrfagos y hay
expresin de Re scanvenger
y disfuncin Hipercolesterolemia inhibe la produccin de
Nox, agravando disfuncin endotelial
Reclutamiento de linfocitos desde circulacin,
endotelial que contribuye a mayor respuesta inflamatoria
celular directa y dependiente de Cq
Enfermedad cardiovascular ateroesclertica

Patognesis de lesin ateromatosa

LDLy otras lipoprotenas pro-


Acumulacin de aterognicas oxidadas son captadas
por macrfagos por Re scavenger
clulas Acumulacin de steres de colesterol
espumosas y en gotas lipdicas intracelulares,
determina la transformacin de
formacin de macrfagos en clulas espumosas y su
depsito subendotelial genera la
estras lipoideas formacin de estras lipoideas
Enfermedad cardiovascular ateroesclertica

Patognesis de lesin ateromatosa

La mayora de las placas ateromatosas


reclutan clulas musculares lisas desde la
capa muscular media
Formacin de Proliferan y secretan MEC, generando
placa ateromatosa con capa fibrosa
placa cubierta de endotelio sobre un ncleo de
acumulacin lipdica
fibroproliferativa Progresin de placa fibroproliferativa
determina protrusin al lumen vascular,
causando estenosis vascular
Enfermedad cardiovascular ateroesclertica

Patognesis de lesin ateromatosa

Acmulo intracelular excesivo de lpidos puede causar


apoptosis o necrossi celular y formar ncleo blando de lpidos
Lesiones extracelulares y detritus
Asociado a respuesta inflamatoria de macrfagos y linfocitos y
adelgazamiento de cpsula fibroproliferativa, generando placas
ateromatosas ateromatosas inestables y vulnerables, con mayor componente
lipdico e inflamatorio
Mayor inflamacin produce mayor produccin de

inestables y metaloproteinasas, que lleva a erosin, fisura y/o ruptura de la


placa, que activa al factor tisular y adhesin y agregacin
plaquetaria, generando trombosis intraluminal con isquemia

trombosis del tejido tributario e intramural constituyendo un factor de


crecimiento acelerado de la placa y mayor progresin de la
ateromatosis
Enfermedad cardiovascular ateroesclertica
Enfermedad cardiovascular
ateroesclertica
Asociacin de hipercolesterolemia con EC y ECV

Cardiopata coronaria Enfermedad cerebrovascular Otras DLP y RCVATE

Estudios epidemiolgicos En estudios observacionales no se HDLdisminuido aumenta RCVpor


observacionales corroboran asociacin encontr estrecha asociacin entre disminucin de tasa de transporte
entre aumento de colesterol total y colesterol total y LDLy EC reverso de CLT desde ntima arterial al
LDLcon ECVATE, especialmente EC Estudios de intervencin con estatinas hgado
isqumica muestran disminucin de ECV Aumento de colesterol no HDLyTg,
Estudios de intervencin con estatinas isqumicos favorecen LDLms pequeas y densas
muestran disminucin deveventos No est claro si elevacin de Tg per se
coronarios y mortalidad CVy general tiene efecto proaterognico, o es
indirecto por cambios en LDLy HDL
DLP aterognica (HDLbajo, LDL
pequeas y densas, Tg elevados) en RI,
DM, obesidad, Sd X. RCVresidual
persistente en pacientes tratados con
estatinas para disminuir niveles de LDL
Pancreatitis aguda

10% de pancreatitis aguda


Tg >1000-1500 mg/dL, con riesgo evidente desde >500 mg/dL
>1000 mg/dL sugiere factores genticos, pero expresin se magnifica
con factores secundarios (OH, CHO refinados, embarazo, ACO
estrgenos, DM, RI secrecin heptica elevada de VLDL
Lipoprotenas ricas en Tg activan inflamacin pancretica por liberacin
local exagerada de AGLproinflamatorios
Hiper- Acumulacin de partculas lipoproteicas en territorio capilar del
pncreas puede disminuir flujo local e inducir isquemia, alterando
trigliceridemia estructura acinar y liberacin de lipasa pancretica, lo que libera AGL
proinflamatorios produciendo dao microvascular y celular, con
edema, necrosis e inflamacin general
Tto: ayuno, insulinoterapia (estimula actividad LpL),
plasmafresis, (infusin heparina)
Prevencin de recurrencias controlando hipertrigliceridemia
Clnica

Sntomas y signos Diagnstico con


propios de niveles sanguneos
dislipidemia son de colesterol y
escasos triglicridos
Clnica
Buscar patologas
Obesidad, DM, Sd metablico: hipertrigliceridemia, HDLbajo
involucradas en Hipotiroidismo, colestasia, sd nefrtico: hipercolesterolemia
etiopatogenia

Patologas CVcoronaria, carotdea, perifrica


Pancreatitis si hipertrigliceridemia

Manifestaciones clnicas
Grasas saturadas, AG trans, colesterol: aumentan LDL
Azcares refinados y alcohol: aumentan Tg
Anamnesis Tabaco, actividad fsica
Frmacos que favorezcan DLP o que interacten con drogas hipolipemiantes

Hbitos Patologa vascular precoz, especialmente coronaria (hombre <55 aos, mujer
<65 aos
Familiares con DLP
Clnica

Examen fsico general Peso, talla, IMC, CC, PA

Examen Signos compromiso Soplos carotdeos, soplos femorales, soplo y masa abdominal
fsico vascular pulstil, ausencia de pulsos perifricos

Xantelasmas (prpados), arco corneal, xantomas tendinosos


(tendn de Aquiles, extensores dedos manos), xantomas
Depsito anormal de lpidos tuberosos (rodillas y codos), xantomas eruptivos (flexo-
extensin y glteos), xantomas palmares, lipemia retinalis
Clnica

Perfil lipdico

Colesterol Colesterol Colesterol


Triglicridos
total HDL LDL

C-LDL(mg/dL) = C-total (Tg/5 + C-HDL) (siTg<400 mg/dL)

C-noHDL(mg/dL) = C-total C-HDL


Perfil lipdico
Recomendacin de lpidos sanguneos considerando el riesgo cardiovascular

Tipo de lipoprotena Valor recomendado


C-total (mg/dL) <200
C-LDL (mg/dL) RCV alto RCV moderado RCV bajo
<70 <100 <130
C-HDL (mg/dL) >40
Triglicridos (mg/dL) <150
C-no HDL (mg/dL) RCV alto RCV moderado RCV bajo
<100 <130 <160
Determinacin del riesgo cardiovascular
Determinacin del riesgo cardiovascular

Manifestaciones Tambin
Guas clnicas de aquellos con C- Diabticos
nacionales enfermedad ATE LDL>190 mg/dL

Insuficiencia Hipertensin
RCV alto renal etapa 3b a arterial
5 refractaria
Determinacin del riesgo cardiovascular
>10% prediccin mortalidad cardiovascular a diez aos
Sociedad europea de cardiologa y
sociedad europea de ateroesclerosis

Riesgo muy alto Sujetos en prevencin secundaria, DM con microalbuminuria, ERC


LDL<70 mg/dL

5-9% prediccin mortalidad CVa 10 aos


Riesgo alto DLP primaria, FR mayor muy alterado
LDL<70 mg/dL

Riesgo moderado 1-4%


(ESC/EAS 2012)

LDL<115 mg/dL

Riesgo bajo <1%


Determinacin del riesgo cardiovascular

Prevencin Usar tablas de Lloyd-Jones para establecer RCVa largo plazo, derivadas de
cohorte de Framingham
primaria
ateroesclerosis (IAS 2013)
Sociedad internacional de

<15% riesgo bajo


15-29% riesgo moderado
Riesgos 30-44% riesgo moderado alto
>45% riesgo alto

Riesgo alto Tratados de inmediato con estatinas asociadas a medidas no farmacolgicas


con objetivo de LDL<100 mg/dL

Prevencin
No requieren evaluacin del RCVy en todos usar estatinas desde el inicio con
meta de LDL<70 mg/dL
secundaria
Determinacin del riesgo cardiovascular

Elaboradas en base a estudios de observacin recientes que han evaluado


Tablas de riesgos morbimortalidad CVen poblacin blanca y afroamericana
americana de cardiologa
cardiologa y asociacin
Colegio americano de

Alto riesgo en
(ACC/AHA 2013)

LDL>190 mg/dL
Diabticos entre 40-75 aos
prevencin 1ria RCVa 10 aos calculado > 75%

Riesgo alto o prevencin secundaria


Estatinas Dosis altas, independiente de nivel basal de LDL, no se propone alcanzar
metas especficas de LDL

Prevencin
No se pronuncia en relacin al riesgo de pancreatitis en hipertrigliceridemia
cardiovascular
Determinacin del riesgo cardiovascular

ECVATE documentada (IAM, angina estable e inestable, angioplastia o


revascularizacin, ACVisqumico o TIA, enfermedad artica ATE, aneurisma

Alto riesgo Ao, enfermedad renovascular, carotdea, perifrica)


Ministerio de salud de Chile

DM
Nefropata crnica (albuminuria >30 mg/g creatinina) o falla renal etapa 3b-5
cardiovascular HTArefractaria (uso de >3 frmacos sin logro de meta o que logra meta con
4 drogas)
Dislipidemia severa (LDL>190 mg/dL)

Evaluados con tabla basada en estudio Framingham para clculo de riesgo a


diez aos de eventos coronarios fatales y no fatales, adaptada a poblacin
Chilena
No riesgo alto Riesgo coronario bajo <5% LDL<130 mg/dL
Moderado 5-9% LDL<100 mg/dL
Alto >10% LDL<70 mg/dL
Determinacin del riesgo cardiovascular
Determinacin
del riesgo
cardiovascular
Determinacin del riesgo cardiovascular
Evaluacin del riesgo cardiovascular
AHA/ ASCVD:
ACC Enfermedad
CVATE
IAMno fatal
Muerte por EC
ACVfatal o no
Evaluacin del riesgo cardiovascular

http://professional.heart.org/professional/GuidelinesStatements/PreventionGuidelines/UCM_457698_Prevention-Guidelines.jsp
Evaluacin del riesgo cardiovascular
Metas

Nivel de Riesgo muerte LDL


Riesgo a 10 aos x
De acuerdo al
evento cardaco
riesgo, se
plantea meta Bajo < 5% < 130
LDL
Moderado 5-9% < 100
Alto > 10% < 70
Metas

HDLsobre 35 mg/dL (prevencin


primaria)

Luego,
HDLsobre 45 mg/dL (prevencin
metas secundaria)
adicionales
Si HDLse eleva sobre 60 mg/dL,
constituir un FR negativo
Metas
Triglicridos Reducir nivel a menos de 150 mg/dL

Diabetes Mantener euglicemia

Mantener el peso en individuos eutrficos y reducirlo


Peso
entre un 5 a 10% en obesos y sobrepeso

Tabaco Suspender

Mantener o aumentar una actividad fsica en


Actividad fsica
forma regular y con periodicidad adecuada

Presin arterial Meta depende de edad y comorbilidad


Tratamiento

Modificaciones dietarias cuali y


cuantitativas, enfocadas al aporte de grasas
Tratamiento (saturadas, hidrogenadas), colesterol
no Reduccin del peso corporal si sobrepeso o
mantencin, si se encuentra en rango aceptable
farmacolgico Suspensin tabaco
Promocin de AF moderada de manera regular
Dieta

Incluye todas las alternativas viables


para disminuir LDL
Tiene la mayor eficacia, pero plantea
Dieta una situacin ideal
portafolio No es muy aplicable a nivel poblacional
Dieta
Step 2 del NCEPATP III
La ms eficaz en estudios poblacionales
Grasa total 25-35%, grasas sat y trans <7%VCT y <200 mg colesterol
Disminucin promedio de 16% de LDL 25% no responde y 10-15%
disminuye LDL20-30%
Si no alcanza meta LDLdespus del primer control suplementos de
estanoles o esteroles vegetales 2 gr/d (disminucin LDL6-15%) y fibra
soluble 10-25 g/d (disminucin 3-5% con 5-10 g/d)
Dieta Step 2 Baja de peso 5-10% en sobrepeso y obesos, disminuye 10% LDL
Puede producir disminucin acumulada de 20-30% del LDL
Dieta
Mayor respuesta al tto no farmacolgico
Baja de peso disminuye hasta 20%Tg
Restriccin o supresin de OH
Restriccin CHO 40-50%VCT, suprimiendo refinados (sacarosa y
fructosa)
Para aporte calrico: aumentar AGMIa 20%VCT
Disminucin de Tg generalmente se acompaa de elevacin de 5-10
Dieta mg/dL de HDL
hipertrigliceridemi Si hipertrigliceridemia severa con hiperquilomicronemia, disminuir
ingesta total de grasas a 10%VCT
a
Actividad fsica
AF programada >2
hr disminuy Tg
10% y aument
HDL5%

Cambia
estructura de LDL
Tratamiento

Si despus de medidas no farmacolgicas no


se alcanzan metas individualizadas, en plazos
sugeridos segn riesgo cardiovascular
Tratamiento Objetivos para prevencin cardiovascular
farmacolgico segn nivel de LDL
Para riesgo de pancreatitis siempre iniciar
inmediatamente siTg > 500 mg/dL
Tratamiento
Hipolipemiantes

Inhibidores competitivos de hidroximetilglutaril coenzima A(HMG-CoA)


reductasa
Enzima clave y limitante en el proceso de sntesis de colesterol
Disminuye el nivel del colesterol intraheptico y aumenta expresin del Re
de LDLen superficie celular, disminuyendo nivel sanguneo de LDL
Potencia hipolipemiante creciente: lovastatina, pivastatina, simvastatina,
atorvastatina, rosuvastatina
Disminuyen LDL30-60%, aumenta HDL5-10%

Estatinas En dosis altas puede disminuirTg 10-30%


Reduccin de eventos y mortalidad CVdada por efecto hipolipemiante y
efectos extralipdicos pleiotrpicos antiinflamatorio, antritrombtico,
antioxidante, atenuante de disfuncin endotelial, estabilizacin de placa de
ateroma
Efectos adversos Seguimiento

Molestias gastrointestinales Clnica


Elevacin transaminasas (1-2%) Perfil lipdico
Miopata Perfil heptico
Rabdomiolisis Creatinkinasa total
Interaccin con otros frmacos LDH
(ACO, digoxina, gemfibrozilo,
eritromicina, ciclosporina)
Cuidado Contraindicaciones

Pacientes con ERCV Hipersensibilidad


Pacientes VIH Embarazo
Mayores de 75 aos Lactancia
Alcoholismo
Insuficiencia heptica
Hipolipemiantes

Inhibidor selectivo de la absorcin de colesterol a nivel intestinal,


bloqueando transportador NPC1L1 del ribete estriado del ID
Se recomienda asociado a las dosis mximas de estatinas cuando no se
logran alcanzar los objetivos de LDL
Dosis nica de 10 mg/d, disminuyendo LDL15-20%, aumentando HDL
5-10% y leve reduccin de Tg
Efectividad hipolipemiante independiente de la ingesta de colesterol, ya
que bloquea absorcin de colesterol dietario y biliar
Ezetimibe Es til para el manejo de la hipercolesterolemia, pero slo hay un
estudio que disminuy morbimortalidad CV
Sin interacciones farmacolgicas
Contraindicacin: insuficiencia heptica
Hipolipemiantes
Adsorbe cidos biliares en lumen intestinal, formando
complejo insoluble que interrumpe su circulacin
enteroheptica y aumenta prdida de SB por heches
Disminuye concentracin de colesterol a nivel heptico
Colestiramina: sobres de 4gr, se diluyen en lquidos (8-
16 gr/d)
Resinas de Uso limitado por alta incidencia de EA
intercambio inico gastrointestinales
Hipolipemiantes

Ligandos de receptores nucleares PPAR-a


Modifica transcripcin gnica de mltiples protenas implicadas en
homeostasis lipdica
Para hipertrigliceridemias y colesterol HDLbajo
Fibratos disminuyen 20-50% los Tg, disminuyen LDL5-15%, aumentan
HDL5-20%
Gemfibrozilo mayor efecto en disminuirTg y aumentar HDL. Fenofibrato,
ciprofibrato y bezafibrato tienen mayor eficacia para disminuir LDL

Fibratos No utilizar gemfibrozilo con estatinas por mayor riesgo de toxicidad


EAGI, miopata
Contraindicacin: embarazo, lactancia, insuficiencia heptica, insufiencia
renal
-

f,ralos dlsponlbles en'ChJJe


ic1111e Dosis Dosis Posolog
nlo tnicicl mxima ia
(mg) (m$11dtaJ (veces/
Cemfibrozib 300 1.200 1-2 a
Fenclibrato 200 00 } 1-2
Seza8brato 200 00 1-2
Ci clibrato 100 200 1-2
&Ciibrato 500 500 1
Hipolipemiantes
Vit B3 niacina
Dosis elevadas 500-2000 mg/d
Se une a Re delTA, produciendo inhibicin de liplisis
mediada por lipasa hormono sensible del adipocit. Da menor
flujo de AGLal hgado y eso disminuye sntesis y secrecin de
VLDL
Acido Hipertrigliceridemias aisladas o Sd Turner
Disminucin LDL5-15%, Tg 20-50%, elevacin HDL10-20%
nicotnico Mala tolerancia: rash facial
Hipolipemiantes
Ligandos del receptor nuclear PPAR,
disminuyen sntesis y secrecin de
VLDLyTg, estimulan oxidacin
peroxisomal de AG
Para hipertrigliceridemia
Omega 3 Dosis >4 gr/d disminuye Tg 30-60&
Tratamiento

Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemi Hiperlipidemi HDL


Aislada a Aislada a Mixta bajo
aislado
Dieta Dieta Dieta Dieta
+ + + +
Actividad fsica Actividad fsica Actividad fsica Actividad fsica

1 Estatinas 1 Fibratos 2 Segn predominio: Estatinas


2 Ezetimibe AG Omega-3 Col = Estatinas
3 Ambas 4 TG = Fibrato
Resinas
GRACIAS