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Anemia Ferropenica

Dra. Marlenys Alvarez R5 HEM


Disminucin
del hierro
Es la causa de corporal total

anemia mas frecuente


en todo el mundo Utilizacin
inadecuada de
los depsitos
de hierro.
Ingresa en el organismo humano
nicamente con los alimentos, e
interviene no solo en el transporte de
oxigeno (hemoglobina) y electrones
El hierro es un metal de transicin
(citocromos) sino tambin como
muy abundante en la Tierra, pero en
catalizador de muchas reacciones
muy pequea cantidad en los
necesarias para el desarrollo,
sistemas biolgicos.
diferenciacin y proliferacin
celulares (reacciones enzimticas,
metabolismo oxidativo y crecimiento
celular).
control de las
reservas
clulas del epitelio Transporte (transferrina)
intestinal Reserva (ferritina)
Utilizacin del mismo por
las clulas (receptores de la
transferrina).

La absorcin
La anemia Ferropenica obedece a un disminucin
de la concentracin hierro en el organismo, y
presenta un desarrollo progresivo en el que
intervienen varias etapas caracterizadas por una
disminucin gradual de hierro en los depsitos y
del tamao eritrocitario
Se caracteriza por la desaparicin
del hierro de reserva (hierro
medular)

En esta etapa la concentracin de


hierro circulante(sideremia) puede
ser normal y solo puede hallarse
disminuida la ferritina plasmtica
como reflejo de la ausencia de
hierro de reserva.
En esta etapa la
Caracterizada por el
sideremia es variable
descenso del ndice de
aunque generalmente
saturacin de la
disminuida al igual que
transferrina (IST).
la ferritina plasmtica.

un moderado aumento Otros datos de valor son


del porcentaje de el aumento de la
microcitos con VCM capacidad de saturacin
inferior a 60 fL. de la transferrina (CST)
En esta etapa suele
Se caracteriza por un observarse una
descenso de la disminucin de
concentracin de todas las
hemoglobina, magnitudes
microcitos e sanguneas
hipocroma (anemia relacionadas con el
microcitica- metabolismo del
hipocroma). hierro (sideremia,
ferritina e IST).
Prevalencia
El dficit de hierro es el trastorno carencial mas frecuente en todas
las poblaciones del planeta, y afecta no solo a las areas con
desnutricin o carencia importante de alimentos sino tambin a las
llamadas regiones industrializadas
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha contribuido en gran
manera al estudio de la prevalencia mundial de la anemia
Ferropenica al delimitar el concepto mismo de anemia en
funcin de unos limites bien definidos de concentracin de
hemoglobina: 140 g/L para el varn y 120 g/L para la mujer no
embarazada La anemia ferropenica, siguiendo
los criterios de la OMS, es de aproximadamente el 1,5%
en varones y el 4-6% en mujeres no embarazadas32
La disminucin de
las defensas.
Las esclerticas
azules

La disfagia

Los trastornos
troficoepiteliales
(cada del
cabello y unas
quebradizas)
La pica
(pagofagia,
casi siempre)
Pagofagia

Coiloniquia

Fragilidad y cada del cabello

Glositis atrfica

Estomatitis angular
Una forma grave de trastorno Este sndrome afecta con
trfico y manifestacin de un Obedece a la oclusin parcial mayor frecuencia a mujeres
estado muy avanzado de de la porcin alta del esfago jvenes que a varones de la
ferropenia es el sndrome de por clulas procedentes del misma edad, y su frecuencia
Plummer-Vinson o de exceso de descamacin se sita alrededor del 5-15%
Paterson- Kelly, que cursa con epitelial. de pacientes con anemia
disfagia Ferropenica.
En primer lugar, la
confirmacin de la
deplecin frrica
En segundo lugar, la
investigacin de su causa o
diagnostico etiolgico.

El diagnostico de anemia Ferropenica exige


Diagnostico de la anemia
ferropenica
Hemograma

Al igual que en cualquier anemia, la conducta diagnostica


inicial consiste en la practica de un hemograma y la
observacin de los ndices eritrocitarios: volumen
corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media
(HCM) y dispersin (amplitud) de la curva de distribucin
eritrocitaria (ADE).
Aunque la alteracin de estas magnitudes solo es evidente
cuando ya existe anemia, su realizacin simple y econmica
les confiere un gran valor practico. Igualmente, en la
anemia Ferropenica bien desarrollada, la observacin
morfolgica de la extensin de sangre permite apreciar
siempre la hipocroma o disminucin del contenido en
hemoglobina de los eritrocitos (fig. 6.17).
La automatizacion, no obstante, al informar
de forma rapida y precisa sobre el tamano eritrocitario
(VCM) constituye, hoy dia, el unico criterio fiable para demostrar
el caracter microcitico de la anemia. Ademas, la posibilidad
de detectar pequenas variaciones del mismo, imperceptibles
al examen microscopico, permite seguir el desarrollo
natural de la ferropenia o su respuesta al tratamiento. Junto
con el valor del VCM, el grado de dispersion de la ADE tiene
tambien cierto valor, ya que en la microcitosis ferropenica se
halla practicamente siempre aumentado, lo que pone de
manifiesto un grado variable de anisocitosis eritrocitaria.
Asimismo, debe senalarse que la microcitosis ferropenica va
acompanada siempre de una disminucion proporcional de la
HCM, reflejo de la hipocromia evidenciable mediante la observacion
morfologica de la extension de sangre.
Junto con las alteraciones eritrocitarias, la anemia ferropenica
suele ir acompanada de una moderada trombocitosis,
que casi nunca supera la concentracion de 700 x 109/L plaquetas
(trombocitosis reactiva) y que se normaliza con el tratamiento
marcial. Los leucocitos, especialmente en las formas
avanzadas de ferropenia, pueden presentar cierto grado
de hipersegmentacion del nucleo, y rara vez un moderado
aumento de su concentracion en sangre (leucocitosis reactiva).
La leucocitosis, cuando existe, siempre es a expensas de
los polinucleares neutrofilos (neutrofilia). La leucocitosis
tambien desaparece con el tratamiento.
Estudio del hierro en sangre
En la practica clinica, las pruebas de laboratorio mas usuales
para comprobar el estado del metabolismo del hierro son las
que se representan en la tabla 6.9. No obstante, y dado que el
desarrollo de una ferropenia es un proceso secuencial, la
interpretacion de las magnitudes del suero o plasma relacionadas
con el metabolismo del hierro depende de la etapa evolutiva
de su desarrollo. Es decir, estas pruebas solo son utiles
para confirmar el caracter ferropenico de una anemia, y pocas
veces para detectar un estado de ferropenia latente (fig. 6.18).
La concentracion de hierro en el plasma (sideremia) varia
con la edad y el sexo, y es mas elevada en el hombre que en
la mujer. En la anemia ferropenica, la sideremia disminuye
por debajo de 30 pg/dL (5 mmol/L) y suele ir acompanada de
un aumento (inconstante) de la capacidad total de saturacion
de la transferrina (CTST) y de una disminucion (practicamente
constante) del indice de saturacion de la transferrina
(IST). El valor del IST es el reflejo mas fidedigno de un estado
de ferropenia bien desarrollado, ya que permanece invariable
en presencia de grandes variaciones del hierro de reserva,
pero cuando disminuye por debajo del 16% constituye (excepto
en el hipotiroidismo) un signo de eritropoyesis ferropenica32'
33. La valoracion conjunta de la sideremia, CTST e IST
es de gran utilidad, no solo para conocer la etapa evolutiva de
la ferropenia sino tambien para su diagnostico diferencial con
otras causas de anemia microcitica e hipocroma no debidas a
ferropenia, como la taiasemia y los trastornos de utilizacion
del hierro (anemia inflamatoria) (fig. 6.19).
La concentracion de ferritina en plasma constituye otra magnitud
hematologica de valor diagnostico en la ferropenia, ya
que, al ser un reflejo del hierro de reserva, permite detectar
una ferropenia en estado prelatente, es decir, muy inicial. Al
igual que la sideremia, la concentracion de ferritina en plasma
varia con el sexo y la edad y, en caso de ferropenia simple, es
practicamente siempre inferior a 10 pg/L (13 nmol/L)39. No
debe olvidarse que la ferritina es un reactante de fase aguda, y
que puede variar en situaciones diversas que nada tienen que
ver con el hierro de los depositos como, por ejemplo, en los
procesos inflamatorios agudos o cronicos con citolisis (hepatopatias,
infartos, infecciones, hemolisis, administracion de citostaticos),
en la insuficiencia renal (disminucion del aclaramien
ferrica,
pero adquiere interes como prueba adicional para el
diagnostico
diferencial de las mismas.
Otras magnitudes utiles en el diagnostico diferencial entre
anemia ferropenica e inflamatoria son la concentracion de
ferritina y cinc-protoporfirina (ZPP) eritrocitarias, y la
medida
de la concentracion de receptores solubles de transferrina
(R-Tf) en plasma.
La ferritina eritrocitaria se halla menos influenciada que la
ferritina serica por los factores citados anteriormente, y constituye
un indice mas fiable del hierro de reserva, aunque presenta
como contrapartida la mayor complejidad tecnica de su
determinacion39. Los receptores solubles de transferrina (R-Tf)
circulan normalmente en el plasma a concentraciones muy
bajas, pero aumentan significativamente en situaciones de
ferropenia, sobre todo cuando existe un estimulo de la eritropoyesis,
por lo que se considera que la medida de los R-Tf solubles
constituye un complemento, hoy dia imprescindible, de
los estudios t'errocineticos. Finalmente, la determinacion de la
ZPP eritrocitaria es un indice de la disponibilidad de hierro por
parte del eritroblasto. Normalmente, en la ultima etapa de la
sintesis del hemo se incorpora el hierro a la protoporfirina IX,
de forma que cuando no existe hierro a incorporar, este es sustituido
por el cinc (Zn) formandose el compuesto llamado cincprotoporfirina
(ZPP), que no atraviesa la membrana eritrocitaria,
por lo que su aumento es un signo de ferropenia durante el
desarrollo eritroblastico4
La especificidad de esta prueba adolece
de la misma problematica indicada para la ferritinemia, ya
que la ZPP puede aumentar en otras circunstancias diversas
y
no asociadas a ferropenia, como la taiasemia, hepatopatias,
neoplasias y, sobre todo, en la intoxicacion por plomo o
saturnismo.
En la anemia inflamatoria los resultados referidos en la
literatura medica son variables aunque, a diferencia de la
ferropenia,
la ZPP suele hallarse disminuida
Estudio del hierro en medula osea
Cuando las pruebas diagnosticas mencionadas en el apartado
anterior no son concluyentes, debe recurrirse a la tincion
de Perls del aspirado de medula osea. Esta prueba, considerada
aun por muchos como engorrosa para el enfermo, es
totalmente inocua, y por su gran simplicidad, extraordinariamente
util para valorar de forma directa el hierro de reserva.
Al igual que la ferritina serica, la valoracion del hierro medular
constituye un criterio diagnostico de ferropenia prelatente.
Asi, en esta etapa del desarrollo de una ferropenia
se observa una practica desaparicion del hierro macrofagico
y una disminucion significativa del numero de sideroblastos
(< 5%). Ademas, la observacion morfologica de la extension
tenida mediante May-Grunwald-Giemsa (MGG) permite
apreciar un ligero aumento de la serie eritropoyetica en la
que alguno de sus elementos presenta rasgos moderados de
diseritropoyesis ferropenica (hemoglobinizacion irregular y
citoplasma desflecado, intensa picnosis nuclear y discreta
binuclearidad). La tincion de Perls del aspirado medular permite
un diagnostico diferencial rapido y seguro entre anemia
ferropenica e inflamatoria ya que, en esta ultima, el marcado
descenso de los sideroblastos va acompanado de un gran
aumento del hierro macrofagico. Por el contrario, no resulta
tan util en el diagnostico de los estados de sobrecarga ferrica,
ya que al existir en estos casos una alteracion en la compartimentalizacion
del hierro, disminuye su llegada a la medula
osea, a la vez que se deposita, generalmente en exceso, en
otros organos, como el higado y bazo.
Una vez demostrado el caracter ferropenico de una anemia,
debe ejecutarse un conjunto de exploraciones necesarias
para determinar el origen de la misma, que casi siempre
obedece a un sangrado digestivo cronico (tabla 6.9).
Diagnostico diferencial
El diagnostico diferencial de una anemia ferropenica no plantea
problemas cuando se cumplen todos los criterios biologicos
descritos en el apartado anterior y, en especial, la ausencia
de hierro en los macrofagos de la medula osea, demostrada
mediante una tincion de Perls del aspirado. Cuando no es asi,
el diagnostico diferencial ha de establecerse con todas aquellas
enfermedades que pueden acompanarse de microcitosis e
hipocromia asi como de un comportamiento clinico-biologico
muy similar al de la anemia ferropenica (tabla 6.10).
Tratamiento
El tratamiento de la anemia ferropenica tiene tres vertientes:
etiologico, sintomatico y preventivo.
1 Tratamiento etiologico
Consiste en eliminar la causa que produce la anemia ferropenica.
Si esta es una hipermenorrea, puede reducirse mediante
la administracion de anovulatorios. Las causas digestivas
tanto benignas (polipo intestinal, hernia de hiato, hemorroides)
como malignas (neoplasia) exigen, en general, un tratamiento
quirurgico. Cuando la causa es un incremento de las
necesidades fisiologicas, la administracion preventiva de hierro
constituye el tratamiento mas eficaz.
1 Tratamiento sintomatico
Tiene dos finalidades: aumentar la concentracion de hemoglobina
y restaurar los depositos de hierro. La base del mismo consiste
en la administracion de preparados de hierro (no hematinicos
que contienen otros principios madurativos, como, por
ejemplo, acido folico y cobalamina), siempre por via oral.
Administracion de hierro por via oral. La administracion
de hierro debe hacerse de manera preferente en forma de
sales ferrosas, dada su mejor absorcion intestinal y su menor
coste. Entre ellas, destacan el sulfato ferroso (el mas recomendado)
y las sales ferrosas de gluconato y fumarato.
Las sales ferrosas son facilmente oxidables en solucion, por
lo que suelen administrarse en forma de capsulas o tabletas49.
Los preparados de sulfato ferroso anhidro contienen 30 mg de
hierro elemental cada 100 mg y se suministran en comprimidos
de 200 mg. En consecuencia, un comprimido de sulfato
ferroso anhidro suele contener 60 mg de hierro elemental.
Una dosis diaria de preparado debe aportar entre 100 y
200 mg de hierro elemental, lo que significa que deben prescribirse
entre 2 y 3 tabletas de sulfato ferroso, distribuidas a lo
largo del dia y administradas siempre antes de las comidas.
Dado que en el estado ferropenico la absorcion intestinal de
hierro (normal: 5-10%) puede aumentar hasta el 25-30%, la
dosis citada permite ingresar diariamente en el organismo un
total de 20-40 mg de hierro. La respuesta favorable a este tratamiento
se pone de manifiesto por un aumento del numero
de reticulocitos, que empieza hacia el cuarto dia de iniciar el
tratamiento y persiste durante unos 12 dias. Simultaneamente,
se observa un aumento progresivo de la hemoglobina (aproximadamente,
0,15 g/L por dia) hasta que se alcanzan los valores