Sahnan Hasibuan /Lk/51 thn

71.57.13
 Anamnesa
KU : kelemahan tubuh bagian kanan
T :
Dialami pasien sejak 4 bulan ini, secara perlahan-lahan semakin
memberat
Riwayat nyeri kepala dialami sejak 4 bulan memberat sejak 2
minggu terakhir, nyeri kepala di seluruh kepala dan hilang
sementara dengan obat anti nyeri.
OS tidak dapat bicara sejak 1 bulan ini
Tidak ada riwayat kejang, tidak ada riwayat muntah.
Tidak ada riwayat demam, tidak ada riwayat batuk lama
BAB dan BAK dalam batas normal

RPT : (-)
RPO : Tidak jelas
PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign : TD : 120/80 mmhg

HR: 88 x/ menit
RR : 22 x/ menit

Status Lokalisata
Kepala : Normal
Leher : Trachea medial, KGB : tidak teraba
Thoraks :
Cor : Murmur (-) Gallop (-)
Pulmo : Simetris, vesikuler +/+
Abdomen : Simetris, Soepel, tympani, peristaltik (+)
nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Dalam batas normal
Genitalia : Laki-laki, normal
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
- Sens : GCS 9A (E4M5VA)
- Meningeal Sign : (-)
- Cerebellar Sign : (-)
- Motorik : Kesan lateralisasi ke kanan
- Refleks fisiologis : + +
+ +

- Refleks patologis : (-)

- Sensorik : Sulit dinilai
 Nervus Kranialis
NI : Sulit dinilai
N II : Pupil isokor 3/3 mm RC +/+
Visus ODS: Sulit dinilai
Funduscopy: ODS : normal
N III,IV,VI : Sulit dinilai
NV : Sulit dinilai
N VII : Parese NVII UMN kiri
N VIII : Sulit dinilai
N IX, X : uvula medial
N XI : Sulit dinilai
N XII : Sulit dinilai
 Perkiraan Letak Lesi:
Supratentorial

Patologi Lesi:
Neoplasma
 Laboratorium

Leukosit: 13.040
Lain-lain dalam batas normal
X Ray Thorax
25.7.2017
 NCCT
3.8.2017
 MRI BRAIN
RSUP H. ADAM MALIK
21 AGUSTUS 2017
 T1
Axial
 T1 C
Coronal + Sagital
T2 + Flair
Axial
 Dilakukan pemeriksaan MRI brain tanpa kontras gadolinium,
potongan aksial T1-T2-Flair, sagital koronal T1 dilanjutkan dengan
kontras intravena potongan aksial-sagital-koronal dengan hasil
sebagai berikut:
Tampak lesi hipo-isointens pada T1, hiper-slight hiperintens pada T2
dan hipo-slight hiperintens pada FLAIR dengan perifokal edema
multipel di lobus occipito-parietalis bilateral dan basal ganglia kiri
yang menjadi hiperentens kuat pasca kontras. Tampak juga lesi
hipointens pada T1, hiperintens pada T2 dan FLAIR di pons sampai
mesensefalon dan lobus temporalis kiri yang menjadi hiperintens
pasca kontras. Sebagian kortikal sulci hemisfer kiri menyempit dan
pendorongan minimal garis tengah ke kanan. Sella dan parasellar
baik. Sinus paranasalis dan penumatisasi mastoid air cell kanan dan
kiri baik. Keuda orbita, bulbus okulis dan N. Optikus bilateral baik
Kesimpulan: suspek infark disertai pendarahan multipel pada lobus
occipito-parietalis bilateral, basal ganglia kiri, pons sampai
mesensefalon dan lobus temporalis kiri dengan edema sebagian
hemisfer kiri dan herniasi subfalcine minimal ke kanan

dr. Elvita R. Daulay, Sp.Rad

 Diagnosis :
SOL Parieto-occipital bilateral:
DD/ GBM

Rencana Tindakan :
MR Spect