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Alcohol y Alcoholismo

Sndrome de intoxicacin y abstinencia por alcohol

Vctor a. Alczar Mendoza


Mdico Psiquiatra
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Noviembre 2006
Efectos del uso de
alcohol en organismo
Corazn dilatado en cardiomiopata
Corazn dilatado en
cardiomiopata
comparado con
corazn normal en
sstole( trmino de
contraccin)

Etanol pequeo y
polar altera
membranas,hay
alteracin a nivel de
clulas cardiacas
entonces puede
aparecer fibrosis
cardiaca, hipertrofia,
dilatacin, edema,
Alcohol Health & Research World, Vol. 14, No. 4, disnea
1990.
Dao al cerebro,
Deterioro de la memoria
Psicosis, alucinaciones
Causa mal Prdida de equilibrio, prdida
aliento De concentracin,enfermedad
neurolgica

Afecta el Afecta las glndulas adrenal


msculo Y pituitaria que ayudan
cardiaco a proveer energa al cuerpo
Dao al hgado,
Cirrosis ( destruccin
De clulas hepticas)
Hepatitis alcohlica Ulcera pptica

Puede aumentar deseo


Sexual, pero interfiere Inflamacin intestinal
Con la capacidad de mantener Diarreas
Las relaciones sexuales
!
Progresin de injuria heptica en alcohlico
The illustration below is from Vol. 21, No. 4, 1997 of the Journal Alcohol Health &
Research World.

A nivel heptico inhibicin de glucognesis, hipoglucemia


aumentada, aumento de sntesis de TGC y disminucin de
actividad del ciclo de Krebs.
Fibrosis pericentral en
enfermedad heptica
alcohlica
Ilustration below is from Vol. 21, No. 4, 1997 of the Journal Alcohol
Health & Research World.

Esteatosis grasaHepatitis alcohlicaCirrosis


RESPIRATORIO. A concentraciones medias produce
leve estimulacin por accin refleja. A
concentraciones muy altas hay parlisis del centro
bulbar y te lleva a la muerte

DIGESTIVO. Aumenta las secreciones gstricas e


intestinales. Cuando concentraciones que alcanzan NIVEL
GASTRICO SON: al 10% v/v Liberacin de histamina,
participa en la liberacin de HCl o sea que aumenta
secrecin gstrica. al 20 % v/v inhibicin de la secrecin. al
50 % v/v irritacin de la mucosa, hipersecrecin. lesin de
esfago y duodeno, no solo mucosa gstrica, disminucin
de la motilidad y hasta espasmo pilrico

A nivel RENAL inhibe ADH (ANTIDIURETICA) inhibicin de la


orina.
Alcohol y Accidentes de
transito
Presencia de alcohol en accidentes de
trnsito en 2004
Peatones fallecidos en
170
estado de ebriedad

Hombres fallecidos en estado


de ebriedad 157

Mujeres fallecidas en estado


de ebriedad 13

El abuso de alcohol y la
excesiva velocidad provoc,
Muertos por conducir bajo la
la tarde de este sbado, un 38 conductores y
influencia del alcohol
accidente de trnsito que 15 pasajeros.
dej 13 personas lesionadas
Publicada 26 de diciembre 2004, El Muertos por conducir en 55 conductores y
Diario de Hoy El Salvador estado de ebriedad 15 pasajeros.

Casi 200 hombres chilenos han muerto por accidentes de trnsito en

2004
Factor comn: el consumo de alcohol en conductores y peatones

Alcohol en
# de Tragos Efectos
Sangre
Ligera elevacin del
1 0.02 0.03
estado de nimo
Lmite legal en USA,
2 0.05 0.06 relajacin, calor, falta de
coordinacin fina
Alteracin ligera del
equilibrio, euforia,
3 0.08 0.09
necedad, escndalos y
agresivo
Prdida de coordinacin y
equilibrio, lenguaje
4 0.11 0.12
incomprensible,
alteracin en el juicio
Confusin mental,
5 0.14 0.15 dificultad al hablar y
visin doble
Prdida del control
7 0.20 mental, agresividad o
miedo, sedacin severa
Intoxicacin severa,
10 0.30 estupor, vmito y orina,
control conciente mnimo
Inconciencia, umbral del
estado de coma, coma
14 a 20 0.40 0.60
profundo y muerte por
congestin
*1 U. I. T = S/.3200 nuevos soles
*1 U. I. T = S/.3200 nuevos soles
Alcoholismo
Consumo de bebidas alcohlicas
forman parte de nuestra cultura
Nuevos patrones de consumo
entre jvenes causan problemas
como resultado de embriaguez.
Durantes aos pareca solo
existir problemas con drogas
ilegales, pero la violencia
familiar, accidentes laborales ,
vandalismo, ausentismo escolar
o laboral provocado por el
alcohol.
El concepto de alcoholismo ha
evolucionado a lo largo de la
historia

Mortalidad por cirrosis y consumo total percapita de a)


alcohol total b) bebida alcohlica destilada y c) cerveza y
vino, 1949-1994
Alcoholismo
Pre Jellineck, el alcoholismo se centraba en el estudio de las
consecuencias fsicas del alcohol.
Jellineck enfatiza fenmenos de tolerancia y sndrome de
abstinencia.
Post Jellineck: se incluye diagnostico de dependencia, de
alteraciones conductuales y sociales y una disminucin de los
fenmenos sealados por Jellineck
Concepto de dependencia ( CIE X y DSM IV), pero discrepancia
al delimitar : consumo perjudicial ( CIE X) y abuso (DSM IV)
Limitaciones en sistema DIAGNSTICOS :
Sistema categoriales : abuso representara ? El eslabn
inicial de dependencia. Adems el alcoholismo no es visto como
un proceso, sino como una entidad
Alcoholismo
Homogenizacin del diagnstico
Que viene dado por la falta de una valoracin de la severidad
as como lo descriptivo del diagnstico.
Carecen de implicaciones causales y teraputicas
No recogen presencia de factores hereditarios, constitucionales o
ambientales
Finalmente una clasificacin de alcoholismo debera tener en
cuenta lo siguiente:
A) El alcoholismo es un sndrome de etiologa multifactorial
B) El diagnostico de alcoholismo entendido como una dimensin,
como un proceso.
D) De la interaccin del organismo con el alcohol emergen una
serie de consecuencias a evaluar: Neuroadaptacin, Dao fsico,
alteraciones psicolgicas y /o psiquiatricas y repercusiones
familiares, laborales y legales.
Patologa Social Curso clnico Curso crnico
( Freixa) ( Jellineck) ( Alcohlicos
annimos)
1RA FASE PREALCOHLICA Estimulante bebida ocasional
Consumo antiestrs Comienza el constante apetito
Aumento de la tolerancia por beber
Estados de embriaguez Aumenta la tolerancia alcohlica
frecuentes Pretextos para beber
Amnesis de ebriedad Accesos de laguna mentales
( palimpsestos ocasionales) Aumenta la necesidad de beber
Deseo del primer trago

2DA FASE O PRODRMICA Sentimientos de culpabilidad


1. Desajuste familiar Palimpsestos frecuentes Resistencia a discutir el problema
Consumo subrepticio Lagunas mentales en aumento
Consumo compulsivo Disminuye habilidad par
Dependencia psicolgica abandonar la bebida
Sentimientos de culpa SE refuerzan excusas para beber
Estados de embriaguez
prolongados

3RA FASE O CRUCIAL Conducta escandalosa s y


2. Separacin Prdida progresiva del control de agresiva
conyugal ( no viven bajo el consumo Remordimientos persistentes
mismo techo de forma legalizada Embriaguez prolongada Continuos esfuerzo s de control
o no ) repetitiva Promesas resoluciones
Tentativas de control obsesivas frustradas
Patologa Social Curso clnico ( Jellineck) Curso crnico
( Freixa) ( Alcohlicos
annimos)
3. Disgregacin Perdida de abstinencia Intento de traslado
Prdida progresiva de tolerancia para escapar
familiar
4. Degradacin Problemas laborales, familiares, y legales Familia y amigos
equivocados
familiar
5. Desajuste laboral Conducta megalmana y agresiva Problemas de trabajo y
dinero
Resentimiento
irracionales
Negligencia en
alimentacin

6. Ausentismo laboral 4ta FASE o CRONICA Prdida total de fuerza


Sntomas de abstinencia severos de voluntad

7. Inestabilidad laboral Consumo matinal paliativo Urgencia de primer


trago
Disminucin de
tolerancia alcohlica

8. Degradacin laboral Psicosis alcohlica Deterioro fsico y


moral
Coparticipacin
alcohlica con
inferiores
9 Incapacidad laboral Largos periodos de
Complicaciones fsicas crnicas intoxicacin

10. Conducta Dao cerebral Incapacidad de


iniciativa
antisocial menor Trastornos mentales y
vagos deseos
espirituales

11. Conducta Deterioro social grave Obsesin por la bebida


Agotamiento de excusa
antisocial mayor

12. Perdida de nivel ALCOHOLISMO CRONICO GRAVE Admisin de derrota a


manos del alcohol
social
13. Degradacin social ALCOHOLISMO CRONICO GRAVE Alcoholismo crnico
grave
completa marginacin
Alcoholismo, fatalidad, enfermedad

Fisiopatologa

Psicopatologa

Sociopatologa
Historia Natural del
Alcoholismo
Edad usual en
que entra a
tratamiento
inicio de la
dependenci
a del
alcohol,
Funcin marcado
Facto por graves
Psicopatolgica
res dificultades
relacionada
El alcoholismo de s con el
primario es un Edad
consumo
trastorno riesg de
excesivo de
Edad de primer
mental que tiene una oy proble
Edad alcohol,
evolucin espontnea Edad de primera de como:
prote ma
ruptura de
predictible que se Primer intoxicacin menor inicio
conoce como historia ccin usual
una
relacin
natural trago . significativ
del alcoholismo, de a
manera que detencin
por
determinadas
seales suelen
12 14 18-25 23-33 conducir40 55-60
embriagad
aparecer a una edad o Edad usual
determinada Edad (aos) evidencia de
de
deceso*
abstinencia
del
Tolerancia, Dependencia y
Sndrome de abstinencia
Tolerancia cruzada con hipnticos y
anestsicos .
La dosis mortal similar en
consumidor crnico como en
poblacin general.
Alcoholismo lleva a
neurosensibilizacin y fenmeno
Kindling
Abstinencia alcohlica:
Estadio I ( 12 - 16 horas )
Estadio II ( 26 - 36 horas )
Estadio III , segundo da
Delirimun tremens
Estadio IV : Alucinosis
alcohlica
Intoxicacin alcohlica patolgica o
idiosincrsica

Importancia en medicina forense


por conducta agresiva.
Individuos beligerantes despus
de ingesta de pequeas
cantidades, con estado
confusional, desorientacin,
ilusiones, delusiones
transitorias.Actividad motora
incrementada.
El desorden suele duras horas y
termina con periodos de sueo
( Kaplan, S y col 1994)
Tratamiento de Intoxicacin alcohlica

1. Medidas teraputicas
dependern de severidad del
,episodio y de las complicaciones
existentes.
2. Examen fsico e historia clnica
3. Si fuese necesario puede
administrarse por va oral o
intramuscular 50 - 100 mg de
clordiazepxido o 10 - 20 mg de
Diazepan
4.El paciente debe ser colocado en
una habitacin con mnima
distraccin.
Sndrome de abstinencia o supresin
Aumento del nmero y gravedad
de los sntomas

IDiaforesis II
Alcohol

Actividad psicomotora
Temblores Actividad autonmica
Alucinaciones Sudoracin abundante
Convulsiones Alucinaciones
Desorientacin Desorientacin profunda
de accin prolong.
Benzodiacepinas

Fiebre, HTA
Taquicardia
Taquipnea
Insomnio
Confusion
Convulsiones
Alucinaciones
Malestar digestivo
Irritabilidad, inquietud
Diaforesis
Temblores

6 horas
36 horas 96 horas
72 horas 180 horas

Tomado y modificado de Golgfrank : Toxicologic Emergencies, 1980


Sndrome de abstinencia alcohlica agudo

Sndrome de abstinencia
leve
Inicio de 5 a 24 horas tras
la reduccin de la ingesta
de etanol
Acm entre 2 y 3 er da
Hiperactividad
autonmica
Insomnio
Sntomas de ansiedad
Sndrome de abstinencia a
alcohol
Hiperactivacin glutamatrgica ( inhibicin
prolongada de NMDA) Aumenta Ca ++

(Nestler & Aghajanian, 1997)

Disminucin de la actividad de GABArgica


Reduccin del # y sensibilidad de RGABA A (Ansiedad)
(Hunt W.A, 1993)

Hiperactividad simptica en LC
Aumento de Adrenalina y Cortisol
Receptores de adenosina en LC actuara en hiperactivacin de
S.A.
Delirium Tremens

5 % al 10 % de alcohlicos
desarrollan DT( Slaby & Martins,1991;
Awadalla, 1995 ).
Ocurre entre 2do y 10mo da de
supresin de alcohol.
Psicopatologa : confusin
mental, ausencia de
introspeccin, desorientacin,
trastornos de la percepcin:
alucinaciones visuales
( animales) o auditivas,
ilusiones, agitacin
severa,trastornos de
atencin,sueo y convulsiones
Sndrome de abstinencia
alcohlica agudo: Delirium
Tremens
Convulsiones del tipo gran
mal dentro de primeros dos
das.
No existe evidencia que las
convulsiones por
abstinencia representen
una epilepsia latente
( Schukit, 1994 )
Hipertermia y colapso
cardiovascular que puede
llevar a la muerte.
Sndrome de abstinencia
alcohlica agudo: Delirium
Tremens
Complicaciones:
Sndrome de Wernicke
Korsakoff, infecciones,
deshidratacin con
disbalance hidroelectroltico,
cirrosis, meningitis,
desnutricin, gastritis,
anemia, hematemesis ( Slaby
& Martin, 1991)
Tasa de mortalidad en
actualidad se han reducido
de 20 a < 5 % con buen
manejo
Manejo del Sndrome de
abstinencia
1. Examen fsico completo, para descartar
posibles complicaciones.
2.Adecuado soporte ambiental y
nutricional
3. Administrar suplementos vitamnicos B,
50 a 100 mg de tiamina / da. Solo fluidos
endovenosos si hay hipotensin o historia
de sangrado reciente o vmitos y diarreas
3.En sndrome de abstinencia moderada a
severa, las benzodiacepinas de
eleccin( Hollister y col, 1993; Hyman, 1995 ).
Abordaje integral del paciente alcohlico
y su seguimiento a largo plazo

a.Tcnicas psicoteraputicas generales


1. Abstinencia o reduccin del consumo de alcohol
El consumo controlado es difcil de alcanzar aplicable
del 5 al 15 % de pacientes ( Vaillant, 1983 )
2. Intervenciones psicosociales: soporte social
3.Contrato conductual
b.Condiciones psiquitricas asociadas
c.Programa de prevencin de recada:
reconocimiento y proceso de recada, incorporar
habilidades para el afrontamiento.
d. Terapias grupales
Avances en el tratamiento
farmacolgico del alcoholismo

Agentes aversvos: Disulfiram


Drogas para problemas de comorbilidad: Litio en
desordenes bipolares / buspirona en
alcohlicos ansiosos.
Drogas que pueden tener un efecto primario en
disminuir el consumo de alcohol: IRSS /
Naltrexone
Cannabis y Benzodiacepinas
Cannabis
Cannabis : la droga
9-TetraHidroCannabinol, es agente
activo de 61 cananbinoides y de
300 sustancias presentes en la
cannabis.
9-THC y 8-THC relacionado a
THC.
9-THC compuesto no cristalino,
lipoflico, degradable por luz, calor,
cidos y oxgeno atmosfrico
Concentraciones: C.sativa
cultivada para extraer fibra :
CANNABIS ( Tetra-Hidrocannabinol ) [cannabidiol]>[THC = =0.25% ].
Como droga de abuso THC >2-6 %
cannabinoides
Los cannabinoides interaccionan con receptores
especficos:CB1 y CB2.
CB1 Localizado en SNC( Ganglios basales,
hipocampo y cerebelo, y en menor densidad en
cortex y neoestriado) y testculo. , asociado a
protenas Gi, seguido de inhibicin de
adenilciclasa
Receptor CB2, presente en sistema linfoide.
Adems se ha encontrado un ligando endgeno, la
ANANDAMINA(Cannabinoide endgeno),derivado
del cido araquidnico con selectividad por CB1
lark & Curry , Marihuana en Clnicas de Medicina de Urgencia de Norteamrica: Volumen 3/
ark & Curry , Marihuana en Clnicas de Medicinade Urgencia de Norteamrica: Volmen 3/
Medicina de Urgencia y Drogadiccin
Efectos farmacolgicos de los
cannabinoides
Agresividad/apata
Efectos conductuales
Depresor-estimulante(dosis bajas)
y Depresor (dosis altas)Ataxia/catalepsia
Hipereflexia (cerebelo y GB)
Hiperestimuloacin
Analgesia/antiemtico
Anticonvulsivante
Ojo: disminucin Antiinflamatorio
de presin intraocularRiesgo cancergeno
e hiperemia
Efectos en
descendencia
Rimonabant
primer antagonista
potente y selectivo
del receptor
cannabinoide
central (CB1).

Se reduce la ingesta
de alimentos y
disminuye la
dependencia de
nicotina
Psicopatologa de Intoxicacin
cannabica
Intoxicacin aguda
Dosis elevadas de
THC:alucinaciones,
ilusiones y sentimientos
paranoides
Desorganizacin del
pensamiento,
despersonalizacin y
perdida del sentido del
tiempo,lleva a pnico
Se autolimitan en 2-4 horas
psicosis txica
Intoxicacin crnica por
cannabis
aumento de flujo
sanguneo en cortex
prefrontal y cerebelo
trastornos sutiles de
memoria reciente
Efectos extrapiramidales
resultado de facilitacin de
actividad dopaminrgica
nigroestriatal
Efectos psiquitricos
relacionados con actividad
en sistema lmbico
Signos y sntomas del consumo de marihuana
(Adaptado de Gold,1991)
Signos conductuales
Problemas de memoria
mentiras repetidas
Desaparicin sbita de dinero
Rpidoscambiosdehumor
Hostilidad
Ataquesdepnico
Signos sociales
Accidentes
Ausentismo escolar
Rendimiento debajo de lo habitual
Abandono del deporte
Pruebas circunstanciales
Olor a marihuana
Presencia de drogas
Cambio de amistades
cambios en hbitos
Sntomas mdicos
Fatiga
Vmitos y nauseas
Tos irritativa
Conjuntivitis crnica
Bronquitis crnica
Cefaleas
Alteracin de coordinacin motora
Traumatismos
Trastornos mentales asociados al
Agudo uso de marihuana
Delirium
confusin y despersonalizacin
Alucinaciones visuales y cenestopticas
Violencia Trastorno psictico
Paranoia,paramnesias psicosis cannbica

Alteraciones inespecficas de
Trastornos de ansiedad tipo cognitivo
Alteraciones afectivas:
sndrome amotivacional
Alteraciones sensoperceptivas
Crnico Trastorno0s psicticos
Flashback o reexperimentacin
Benzodiacepinas
Ansiolticos e hipnticos
Generalidades
Ansiolticos frmacos mas usados
Prescritos por Internistas, Mdicos de
Cabecera, Toclogos ( Schatzer ,2003).
USA Psiquiatras prescriben en 20%
Ansiolticos se prescriben a muchos
individuos que no presentan trastorno
primario de ansiedad.
Comprenden: barbitricos, meprobamato, (
!980 representaban 7 % de mercado de
ansiolticos), Benzodiacepinas ( desde
dcada del 60), Buspirona ( USA,1987),
Antihistamnicos, bloqueadores -
adrenrgicos, antidepresivos ISRS
Benzodiacepinas
Ansiolticos Benzodiacepinas de
Relajantes accin ultracorta,corta
musculares , larga.
Los de accin corta
Anticonvulsivantes producen ms
Hipntico dependencia, que las
de accin larga.
Las de accin corta
producen ms
abstinencia que los de
accin larga.
Benzodiacepinas
Eficacia: TAG, T. de angustia, Insomnio, Trastornos
convulsivos, Morelajacin, Anestesia
Efectos secundarios: Sedacin, letargia,
Dependencia/abstinencia
Seguridad en la dosis: seguras en sobredosis
hasta 30 veces la dosis diaria normal.
Posologa y pautas de administracin
Interrupcin de tratamiento: Reducir un
mximo de un 25 % de la dosis total por semana despus de
la administracin durante un tiempo prolongado. Sndrome
de abstinencia
Interacciones farmacolgicas

Schatzerg Manual de Psicofarmacologa Clinica,


Efectos
Efectos Adversos
Adversos de
de las
las Benzodiacepinas
Benzodiacepinas
Somnolencia
Somnolenciaexcesiva.
excesiva.Ojo:
Ojo:asociacin
asociacincon
conalcohol
alcohol
Sensaciones
Sensacionesde
demareo
mareoyydesconexin
desconexindel
delmedio
medioambiente
ambiente
Cefalea
Cefaleayysensacin
sensacinde
depesadez
pesadezdedecabeza
cabezamatutina
matutina
Efecto
Efectode
detipo
tipoanticolinrgico
anticolinrgicocomo
comosequedad
sequedadde
deboca,
boca,estrenimiento,
estrenimiento,
diarrea
diarreaoovisin
visinborrosa.
borrosa.
ElElgrupo
grupode
de las
lasllamadas
llamadas""reacciones
reaccionespradojales
pradojales""agitacin,confusin
agitacin,confusin
irritabilidad,
irritabilidad,hostilidad,
hostilidad,depresin,
depresin,insomnio.
insomnio.
Disminucin
Disminucinde delalalibido.
libido.
Amnesia
Amnesia
Ataxia
Ataxia((prdida
prdidade
detono
tonomuscular
muscular))
Interferencia
Interferenciacon
conlalaperfomance
perfomance
Un paciente es potencialmente
dependiente a Benzodiacepinas
1. Se las administra en
dosis y durante tiempo
superiores a las
prescritas.
2. Incrementa por su
cuenta la dosis.
3. Las solicita a su
mdico o ha varios
mdicos
simultneamente.
4. Existe historia o
sospecha de abuso de
otros psicofrmacos o de
alcohol.
Riesgo de Dependencia a las
Benzodiacepnas
1. Cuando se administran
dosis regulares durante ms
de 4 meses.
2. Cuando se administran
dosis elevadas superiores a
las consideradas como
teraputicas
3. Cuando se suspende
bruscamente su
administracin.
4. Cuando esa suspensin
se refiere
fundamentalmente a
Benzodiacepinas de accin
corta: Deprivacin brusca
Abstinencia a Benzodiacepinas
Sntomas mayores ( 20 Sntomas menores
% de los casos ) ( 50% de los casos )
Convulsiones tnicoclnicas Aumento de la
Estados de confusin ansiedad
percepcin anormal de Insomnio
movimientos irritabilidad
Despersonalizacin y
percepciones irreales
Palpitaciones
contracciones musculares Cefaleas y tensin
Psicosis muscular
Disminucin del umbral de Temblor
percepcin de estmulos Disforia
sensoriales
Objetivos del tratamiento
Situar al paciente en un nivel de capacidad de
adaptacin para normalizar los comportamientos
interferidos por la ansiedad.
Mejorar la autoimgen, relaciones interpersonales y
rendimiento sociolaboral del paciente.
Estimular mecanismos adaptativos nuevos,
facilitando cambios de actitudes y comportamiento.
Ayudar al paciente a enfrentarse con las situaciones
de conflicto y favorecer el aumento de su capacidad
de Dominio de la situacin
Liberar al paciente de la sintomatologa
incapacitante facilitando apartar su atencin
( hiperactividad autonmica )
Cocana
Farmacocintica
La cocana puede consumirse en forma de:
- HOJA DE COCA: MASTICADAS junto a sustancias
alcalinizantes. Es la forma tradicional en los pases
andinos. Su riqueza es del 1%.
- PASTA DE COCA: contiene sulfato de cocana y se
FUMA ("bazuco"). La riqueza es de un 40-85%.
- CLORHIDRATO DE COCANA: para uso por VA
INTRANASAL o INTRAVENOSA. Es termolbil, con una
riqueza del 12-75%.
- COCANA BASE: en forma de BASE LIBRE (free base)
o de CRACK. Ambas pueden administrase por
INHALACIN (calentamiento con mecheros) y la
segunda FUMADA (mezclada con tabaco u otras
sustancias). Su riqueza es de un 30-80%.
Farmacocintica
Absorcin: Fumada o administrada por va
intravenosa, produce sus efectos en segundos y
alcanza las concentraciones plasmticas mximas
(Cmax) a los 2-5 minutos. Por va intranasal el
efecto mximo es a los 15- 30 minutos y la Cmax a
los 30-45 minutos. La biodisponibilidad oral es
baja (30%).
Distribucin: Se distribuye ampliamente, con un
volumen de distribucin de 2 L/kg. Pasa la barrera
placentaria
Metabolizacin: En ausencia de alcohol, los principales
metabolitos son la benzoilecgonina (BE) y la ecgonina
metil ster (EME), ambos inactivos. El metabolismo a
EME se debe a esterasas hepticas y plasmticas
(pseudocolinesterasa), y la BE se forma por hidrlisis
espontnea y por una carboxilesterasa heptica. En
presencia de alcohol etlico, la carboxilesterasa
transforma la cocana en cocaetilena (benzoiletilcocana),
que tiene una actividad similar a la cocana.
Eliminacin: Slo un 1-5% se elimina sin transformar en
orina. La BE y la EME son mayoritarios en orina. Tras una
dosis de cocana, se puede detectar BE durante 48-72
horas. La semivida de eliminacin de la cocana es de 0.5-
1.5 h.
En los pases productores contina el uso
tradicional de mascar las hojas. Su aplicacin
mdica es muy limitada, aunque se utiliza
espordicamente como anestsico tpico en
ciruga ocular o del odo.
La administracin intrapulmonar, en forma de
inhalacin o fumada, produce efectos muy
intensos y ms rpidos que la va intravenosa,
por lo que se genera una mayor compulsin al
consumo y un elevado potencial de dependencia.
Dosis txica
Dosis de 50-100 mg intranasales o 15-30 mg
intravenosos, producen una euforia clara.
Las dosis de 0.5-1 g intranasales u orales pueden
ser letales, pero se han descrito casos de
muerte tras el consumo de 20 mg intranasales.
La dosis letal de cocana disminuye en presencia
de alcohol, posiblemente por la presencia de
mayores concentraciones plasmticas de cocana
y la aparicin de cocaetilena.

Gravedad
La presencia de hipertermia es un signo de gravedad y
est asociado a mayor mortalidad.
Requieren ingreso hospitalario los pacientes con
complicaciones graves (arritmias ventriculares,
fallo cardaco), dolor anginoso, isquemia cerebral o
rabdomiolisis y los transportadores corporales.
La toxicidad de la cocana aumenta en presencia de
alcohol.
Los mtodos de cribaje que se utilizan en los servicios
de urgencias definen como positivas a las orinas con
concentraciones de metabolitos de la cocana
superiores a 300 ng/mL.

Fisiopatologa de la intoxicacin
cocanica
Jatlow y colaboradores ( 1976 ) El metabolismo y la
disposicin de la cocana son los mismos sea cual fuese
la va de administracin o el tipo de preparacin, lo que
vara es la duracin o intensidad de los efectos
La concentracin de cocana en sangre, no guarda
relacin con los estados eufricos y disforicos de los
consumidores, ya que la euforia aparece antes del nivel
mximo en sangre y la disforia empieza cuando todava
existe un nivel plasmtico alto de droga .
Reflejo compensatorio
Fase prodrmica del sndrome de la PBC en un
adicto
Lnea Fase Prodrmica Fase
Base Crti
I II ca
+

Placer (Euforia)

0
0

Displacer
(Disforia)
-
Fase Prodrmica: Emergencia de la Apetencia

Pasta Bsica de Cocana (Basuco)


Tratamiento para la Dependencia de
Tomado de Navarro,R: Mtodos y
Euforia
+

E
0
d.
Ideacin
Motora
Angustia
Inquietud
Agitacin
motora
DisforiaTorpeza
motora
-
Fase crtica: Euforia - Disforia (Angustia)

Pasta Bsica de Cocana (Basuco)


Tratamiento para la Dependencia de
Tomado de Navarro,R: Mtodos y
Euforia
1T.
+ 2T.
3T.
4T.
5T.
6T.
7T.

0 Ed 8T.
.

Euforia
Disfori Disforia
a-
Diagnstico del estadio de la

Pasta Bsica de Cocana (Basuco)


Tratamiento para la Dependencia de
Tomado de Navarro,R: Mtodos y
dependencia a PBC
1. Pre-contemplativo:
- Mayora de dependientes a PBC presentan ausencia de
conciencia de enfermedad o de problema.
- Mxima expresin de racionalizacin, negacin y auto-engao.
Indicacin de modalidad teraputica: Grupos de motivacin
2. Contemplativo:
- Desean dejar la adiccin pero no la droga
- Incompetencia para el autocontrol
- Disminuye cantidad y frecuencia de consumo
Indicacin de modalidad teraputica: Tratamiento ambulatorio
con internamientos breves y contingentes.
Diagnstico del estadio de la dependencia a PBC

Pasta Bsica de Cocana (Basuco)


Tratamiento para la Dependencia de
Tomado de Navarro,R: Mtodos y
3. Preparacin:
- Perodos de abstinencia cada vez mayores
- Se toma la decisin de dejar las drogas
Indicacin de modalidad teraputica: Tratamiento ambulatorio
con internamientos breves y contingentes.
4. Accin:
- El paciente deja de consumir - se logra con el programa de
tratamiento.
- Menos comn: Que llegue en esta fase a solicitar tratamiento.
5. Mantenimiento:
- Logro del programa de tratamiento
- Momento de fortalecer programas de prevencin de recada.
Fisiopatologa de la intoxicacin
cocanica
Sistema nervioso central ( EV >.. > Oral )
Euforia, Disforia, Alucinosis, Psicosis
( Jeri y col, 1980).
Apetito disminuido, fatiga. Circulacin
disminuida--> ISQUEMIA.
Sistema Cardiovascular: bradicardia,
taquicardia, Fibrilacin ventricular,
aumento de presin arterial--> COLAPSO
Metabolismo basal aumentado, glicemia
aumentada, temperatura aumentada que
lleva a rabdomiolisis.
Consecuencias mdicas del abuso
de la cocana
Efectos cardiovasculares
irregularidades en el ritmo cardaco
ataques cardacos
Efectos respiratorios
dolor en el pecho
paro respiratorio
Efectos neurolgico
embolias
convulsiones y dolores de cabeza
Complicaciones gastrointestinales
dolor abdominal
nusea
Farmacodinamia
la cocana
La cocana es un
poderoso inhibidor
del transpor
Cocana Dopamina tador de Dopamina.
El bloqueo en la fase
aguda lleva a un
acumulo de DA ->
Euforia-> Fatiga -
Sensacin de
agilidad mental .
Acciones similares
en transportadores
de Na y 5-HT.

Tomado y modificado
de Stahl,S Psicofarma
rmacologa Bases neurocie
An modesto uso de cocana puede causar cambio
cerebrales relacionado a la adiccin
Bradberry Ch ,MD Yale University
School of Medicine, Connecticut,200
Trastornos conductuales en infancia
indicaran predisposicin gentica a
adiccin a drogas o alcohol
Noble et al, 1993 UCLA: Alrededor de 52% de
adictos a cocana tiene alelo A1, del Gen DRD2, en
comparacin con 21% de los no adictos.
El predominio del alelo A1 aumenta con 3 factores de
riesgo:
alcoholismo de padres y abuso de drogas
potencia de cocana usada por adicto ( Snifado
versus fumado de Crack)
Conducta desviada en temprana infancia como
trastorno de conducta
La presencia de estos 3 factores en adicto a
cocana , determina el predominio del alelo A1 a
87%.
Hallazgos de Gentica de la
cocana
Gen del transportador de
dopamina (DAT)
Giros et al, transportador
de dopamina, es un blanco
de cocana: ratones
(knockout a DAT) con
dficit de este receptor
sin estimulacin al ser
expuestos a accin de
estimulantes
Gainetdinov, ratones con
dficit de gen codificador
con tono dopaminrgico
elevado e hiperactivos
Efectos a corto plazo Efectos de la
de la cocana cocana a largo plazo
Aumento de energa

Disminucin de apetito
Adiccin
Agudeza mental
Irritabilidad y cambios de
temperamento
Aumento en las palpitaciones del
corazn y la tensin arterial
Intranquilidad
Contraccin de los vasos
sanguneos Paranoia

Aumento de la temperatura Alucinaciones auditivas

Dilatacin de las pupilas


Curso de la adiccin a la cocana
Estado precoz:
Alteraciones neuroqumicas cerebrales, inicio del pensamiento adictivo,
ideas obsesivas, necesidad compulsiva de la droga, deseos condicionados,
cambios en el estilo de vida, inhibicin y desviacin de las actividades
normales, consecuencias menores de tipo fsico y psquico ( nerviosismo,
irritabilidad, cambios de humor ).
Estadio medio:
Prdida de control, deseos intensos de cocana, incapacidad de
detenerse, creencias irracionales respecto al consumo, aislamiento,
crecientes consecuencias fsicas y psicolgicas ( paranoia, crisis de
ansiedad, convulsiones, etc )
Estadio tardo:
Incapacidad de detener el consumo, consecuencia negativas, autoestima
disminuda, depresin crnica intensa, Psicosis cocanica, muerte.

Washton Capitulo 4 : Comprensin del trastorno adictivo: 75-90,


en La Adiccin a la cocana, 1989
Manejo farmacolgico de sntomas de
intoxicacin cocanica
Agitacin: Nitroprusiato 0.5 - 5 gpor
5-10 mg Dz,o 2-4 mgIM o EV de kg/ min EV o fentolamina 3- 5
Lorazepan o 5-10 mg MI o 3-5 mg mg EV
EV de midazolam. Hipotensin:
Convulsiones: Lquidos y vasoconstrictores a
Dz, Lorazepan o midazolam en discrecin.
esquema de agitacin, segfuido de Arritmias:
carga de Fenobarbital ( 15-20 mg betabloqueadores( esmolol,
por kg EV durante no menos de 30 labetolol, metoprolol,
minutos). propanolol.
Hipertensin: Isquemia e infarto de
tranquilizacin y sedacin. miocardio:
Nifedipina 10 - 20 mg por va oral. HTA y taquicardia se trataran
para disminur demanda
miocrdica de oxgeno

Mueller, Benowitz y Olson Cocana: 551-566


en Clnica de Medicina de Urgencia de Norteamrica, Vol 3 / 1990
Nuevos tratamientos
Estudios de 2 medicamentos tiles para el Craving y euforia asociado a
cocana: Un reciente estudio en ratas realizado por Vanden Eynden et
al en Universidad de Cincinnati sugiere que dependiendo de dosis
administrada, de pramixpexole sustancia que imita accin de dopamina (
agonista ) puede disminuir el feeling good asociado a cocana.
Grandes dosis actan selectivamente reduciendo Craving que ocurre
despus que animal no tiene acceso por largo tiempo a cocana.
Jones et al de Universidad de Cinncinati, encuentra que usando parche
de Selegilina - IMAO, til en tratamiento de depresin, administrado
en usuario de cocana reduce Craving.
Baird et al estn examinando la influencia de un nuevo anticuerpo
Mab 15A10 y butiril colinesterasa. Los hallazgos encuentran que la
administracin de ellos, reduce autoadministracin en animales de
laboratorio, lo que abre amplian investigaciones para ver tratamientos
efectivos para adiccin a cocana.

Researchers Announce Latest Study Results


on Drug Dependence and Abuse ( NIDA 2000)
Avances en el tratamiento
farmacolgico de Adiccin a cocana
Anticuerpos anticocana han sido usados para reducir niveles sericos de
cocana ( Fox, 1997; Landry, 1997 ). La presencia de anticuerpos a
cocana en sangre, aproxima la posibilidad de una vacuna contra cocana
Cohen,1997 : Immunization for prevention and
treatment of cocaine abuse: legal and ethical implications. drug Alcohol
Depend 48. 167-174
Enzimas que metabolizan la cocana y anticuerpos catalticos son agentes
perifricos que estn siendo estudiados.
Anticuerpos actan como una esponja biolgica, barriendo cocana de
sus uniones, disminuyendo disponibilidad de cocana en sangre
Suppression of Psychoactive Effects of Cocaine by Active
Immunization" in the December 14, 1995 issue of Nature.
Demuestra adems una reduccin del 70 % de cocana en cerebro de
ratas a las que se inoculan anticuerpos
Avances en el tratamiento
farmacolgico de Adiccin a cocana
Anticonvulsivantes
Carbamazepina ( Halikas, 1989 ), Halikas( 1997): A randomized double-
blind Study of carbamazepine in the treatment of cocaine abuse --> n=
150 cocainmanos 400 -800 mg CBZ o placebo. Dosis de 400 mg de CBZ
eficaz. altos niveles de CBZ srica y participacin en tratamiento
psicosocial predice un alto ndice de retencin monitorizado con
resultados de orina negativa. Lamotrigina , inhibidor indirecto de de
liberacin de glutamato ( Margolin, 1995 )
Disulfiram ( Antabuse ) Util en polidependencia:
alcohol+cocana . Estudio( Carrol,1998) n= 122 pacientes, distribuidos
aleatoriamente en 5 grupos : TCC , 12-pasos o TS + Dislufiram o algunas
de las 2 terapias slas--> 12 sem. Resultados: pacientes con Disulfiram,
mejor retencin, y larga abstinencia; TCC y 12-pasos reducen mejor el uso
de cocana siendo adjuntos a Disulfiram
Avances en el tratamiento
farmacolgico de Adiccin a cocana
IRSS: Fluoxetina ( Walsh, 1998 )
Mazindol ( Margolin, 131; Preston, 1993 )
Naltrexona ( Walsh, 1996 )
Ritanserina , antagonista 5-HT-2 ( Ehrman, 1996 )
Lorazepn, disrupcin Gabaergica ( Volkow, 1998 )
Zubieta ( 1996 ): Increased mu poid recpetor binding detected by PET in
cocaine -dependent men is associated with cocaine craving n= 10 cocainomanos
vs controles PET -> asociacin entre desregulacin de receptores mu opioides y
dependencia a cocana, as como un grado de Craving a cocana.
Comorbilidad medida con ASI no influencia resultados en adictos de inicio de
tratamiento, ni depresin inicial asociada a recaidas
Buckley( 1998 ) Substance abuse in schizophrenia: A review : eficacia de
clozapina en reduccin de uso de alcohol, tabaquismo, y uso de cocana en
pacientes con esquizofrenia