ASMA & PP0K

By dr.Makrup Efendy,SpP
Asma
adalah :
gangguan inflamasi kronik saluran napas
Menyebabkan peningkatan hiperesponsif jalan napas
Gejala episodik berulang berupa mengi, sesak napas,
dada terasa berat dan batukbatuk terutama malam
dan atau dini hari.
Episodik berhubungan dengan obstruksi jalan napas
yang luas, bervariasi dan seringkali bersifat reversibel
dengan atau tanpa pengobatan.
Asma
 Pathogenesis of
asthma
Environmental risk factor
(NHLBI/WHO 1995)

Inflammation
Symptoms

Airway
hyperresponsiveness Airflow limitation

Triggers
Asthma is an inflammatory
disease
Faktor Risiko Asma
Faktor internal Faktor Lingkungan
(Host Factor) (faktor pemicu)
Genetik Infeksi (virus, bakteri)
Alergen (serbuk sari)
Jenis kelamin Polusi
Ras Interaksi Rokok
Olahraga berlebihan
Hipersensitivitas
 Klasifikasi Derajat Asma

Keterangan :
APE : Arus Puncak Ekspirasi
VEP1 : Volume ekspirasi paksa detik pertama
PENATALAKSANAAN ASMA
Tujuan penatalaksanaan asma:
1.Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma

2.Mencegah eksaserbasi akut

3.Meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin

4.Mengupayakan aktiviti normal termasuk exercise

5.Menghindari efek samping obat

6.Mencegah terjadi keterbatasan aliran udara (airflow Limitation)

ireversibel

7.Mencegah kematian karena asma

Penatalaksanaan asma berguna untuk
mengontrol penyakit.
Asma dikatakan terkontrol bila :

1.Gejala minimal (sebaiknya tidak ada), termasuk gejala

malam

2.Tidak ada keterbatasan aktiviti termasuk exercise

3.Kebutuhan bronkodilator (agonis 2 kerja singkat)

minimal (idealnya tidak diperlukan)

4.Variasi harian APE kurang dari 20%

5.Nilai APE normal atau mendekati normal

6.Efek samping obat minimal (tidak ada)

Program penatalaksanaan asma, yang meliputi 7 komponen :

1.Edukasi

2.Menilai dan monitor berat asma secara berkala

3.Identifikasi dan mengendalikan faktor pencetus

4.Merencanakan dan memberikan pengobatan jangka

panjang

5.Menetapkan pengobatan pada serangan akut

6.Kontrol secara teratur

7.Pola hidup sehat

Pengobatan
Tujuan pengobatan : mengendalikan (kontrol) asma

Obat Asma

Serangan akut Pereda cepat Kontrol Jangka Mencapai dan

dan perburukan (Quick relief) mepertahankan
panjang
asma persisten

bronkodilator Anti-inflamasi bronkodilator Anti-inflamasi

Agonis beta-2
Kortikosteroid Agonis beta-2
jangka pendek Kortikosteroid
sistemik jangka lama (LABA)
(SABA): Antagonis leukotrien
Cth : Cth: formoterol,
Salbutamol inhalasi Cth : montelukast
prednisolon salmeterol
Antikolinergik Mast cell stabilitzer
Phosphodiesterase
cth : ipratropium imunomodulator
inhibitor
bromide cth : teofilin,
aminofilin
Change paradigm
of asthma
To/ To/
Symptoms Diseases
control control
AIRWAY REMODELLING IN ASTHMA

Desquamation of epithelium
Increase in airway smooth muscle
Vascular proliferation
Collagen deposition
Thickening of basement membrane
Increase in bronchial glands
Vascular congestion
Oedema formation
Cellular infiltration
 TARGET: GINA Definition of Asthma
Control
Asthma PARTLY
Characteristics CONTROLLED UNCONTROLLED
Classification CONTROLLED

None (2 or less / More than

Daytime symptoms
week) twice / week
Limitations of
None Any
activities 3 or more
features of partly
Nocturnal symptoms /
None Any controlled asthma
awakening
present in any
Need for rescue / None (2 or less / More than week
reliever treatment week) twice / week

Lung function < 80% predicted or personal

Normal
(PEF or FEV1) best (if known) on any day

Once/more per
Exacerbation None One in any week
year
GINA 2012
 GINA 2014 to 2015 : changes to Steps 4 and 5

STEP 5

STEP 4

STEP 3
PREFERRED STEP 1 STEP 2 Refer for
CONTROLLER add-on
CHOICE treatment
Med/high
e.g.
ICS/LABA anti-IgE
Low dose
Low dose ICS ICS/LABA*

Other Consider low Med/high dose ICS Add tiotropium# Add

Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
controller dose ICS Low dose ICS+LTRA High dose ICS tiotropium#
Low dose theophylline*
options (or + theoph*) + LTRA Add low
(or + theoph*) dose OCS

RELIEVER As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or

low dose ICS/formoterol**

*For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS
**For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy
# Tiotropium by soft-mist inhaler is indicated as add-on treatment for patients with a history of exacerbations;
it is not indicated in children <18 years.

GINA 2015, Box 3-5, Steps 4 and Global Initiative for Asthma
 PENILAIAN BERAT EKSASERBASI
Gejala & tanda Berat eksaserbasi
Ringan Sedang Berat Mengancam jiwa

Sesak nafas, jika Berjalan Berbicara Istirahat

Posisi Dpt tidur terlentang Duduk Duduk Berbaring

Cara berbicara Satu kalimat Beberapa kata Kata per kata

Kesadaran Mungkin gelisah Gelisah Gelisah Mengantuk,
gelisah, kesadaran
menurun

Frekuensi napas < 20x / menit 20-30x / menit > 30x / menit

Otot bantu & - + + Torakoabdominal

retraksi paradoksal
suprasternal

Wheezing Sedang, umumnya Keras, umumnya Keras saat inspirasi Tidak ada (silent
hanya pd akhir terdengar jelas saat dan ekspirasi chest)
ekspirasi paksa ekspirasi
 PENILAIAN DERAJAT EKSASERBASI
Gejala & tanda Berat eksaserbasi
Ringan Sedang Berat Mengancam jiwa
Nadi < 100x / menit 100-120x / menit > 120x / menit Bradikardi
Pulsus - 10-25 mmHg 25 mmHg -
paradoksus Atau < 10 mmHg (dewasa) Disebabkan
20-40 mmHg kelelahan otot
(anak)

APE, setelah > 80% 60-80% < 60% (< 100

bronkodilator L/menit, dewasa)
awal % prediksi
nilai terbaik

PaO2 Normal, tidak > 60 mmHg < 60 mmHg

membutuhkan Mungkin sianosis
AGD
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

SaO2 > 95% 91-95% < 90%

djois
 Pasien mengalami eksaserbasi

NILAI DERAJAT EKSASERBASI

PENGOBATAN AWAL
- Oksigen, mencapai SaO2 > 90% (dewasa) / 95% (anak)
- Inhalasi agonis beta-2 kerja singkat melalui nebuliser setiap
20 menit dalam 1 jam
- Kortikosteroid sistemik pd kondisi pasien :
1. tdk ada respons
2. sedang dlm terapi kortikosteroid oral
3. eksaserbasi akut berat

NILAI ULANG KONDISI PASIEN SETELAH 1 JAM

Eksaserbasi Berat
Eksaserbasi Sedang APE < 60%
APE 60-80% Eksaserbasi sedang Gejala serangan berat
Gejala serangan sedang atau berat Retraksi dada
Penggunaan otot bantu napas Tidak ada perbaikan dengan
pengobatan awal
 PENGOBATAN LANJUTAN PENGOBATAN LANJUTAN
-Oksigen -Oksigen
-Inhalasi dg nebuliser, kombinasi agonis beta-2 -Inhalasi dg nebuliser, kombinasi agonis beta-2
kerja singkat + antikolinergik kerja singkat, kerja singkat + antikolinergik kerja singkat,
setiap 60 menit setiap 60 menit
-Kortikosteroid sistemik (oral) -Kortikosteroid sistemik (oral)
-Lanjutkan pengobatan 1-3 jam, jika perbaikan -Pertimbangkan Magnesium IV

NILAI ULANG SETELAH 1-2 JAM PENGOBATAN LANJUTAN

Respons klinis

RESPONS BAIK
RESPONS PARSIAL RESPONS BURUK
Pem. fisik normal
Pem. fisik ringan-sedang Pem. fisik berat, gelisah, kesadaran
APE > 70%
APE < 60% terganggu
SaO2 > 90% (dws) / 95% (anak)
SaO2 belum perbaikan APE < 30%
Stabil selama 1 jam
Faktor risiko asma fatal (+) PaCO2 > 45 mmHg, PaO2 < 60 mmHg
Faktor risiko asma fatal (+)
 RAWAT INAP
- Oksigen
- Inhalasi agonis beta-2 kerja singkat antikolinergik
- Kortikosteroid sistemik (oral)
- Pertimbangkan Aminofilin IV dilanjutkan dgn drip
- Pertimbangkan Magnesium IV
- Monitor APE, SaO2, nadi, tanda vital lainnya
- Monitor kadar aminofilin darah

RESPONS NILAI ULANG KONDISI PASIEN SETELAH 1 JAM RESPONS

BAIK (-)/BURUK

PULANG KE RUMAH RAWAT INTENSIF (ICU)

- Lanjutkan inhalasi agonis beta-2
- Kortikosteroid oral
- Edukasi : pengobatan, kepatuhan,
kontrol, rencana jangka panjang
- Oksigen
- Inhalasi agonis beta-2 kerja singkat antikolinergik
- Kortikosteroid IV
- Pertimbangkan Aminofilin IV dilanjutkan dgn drip
- Pertimbangkan Magnesium IV
- Intubasi & ventilasi mekanik jika ada indikasi

DAI 2011
By: Dr. Makrup
Efendy,SpP
 PPOK

penyebab utama dari proses kronik morbiditi dan

mortaliti di seluruh dunia. Banyak individu
menderita penyakit ini bertahun-tahun dan
meninggal lebih awal akibat penyakit tersebut atau
komplikasinya.
WORLD-WIDE MORTALITY 1990 - 2020
 DEFINISI
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) /
PPOK merupakan penyakit yang dapat dicegah dan
dapat diobati dengan yang mempunyai efek
ekstrapulmonal yang dapat menimbulkan tingkat
keparahan pada seseorang.
Karakteristik COPD adalah hambatan aliran udara di
saluran napas yang tidak sepenuhnya reversibel.
(GOLD 2006)

PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai

hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat
progressif nonreversibel atau reversibel parsial (PDPI
2003)
RISK FACTORS FOR COPD : HOST FACTORS

Genetic factors -1 Premature baby : small for dates Diet deficiency in antioxidant
antitripsin deficiency low birth weight impaired lung vitamins (A,C , and E) fish oil
growth and protein

Atopy : mast cell coated with IgE Airway hiperresponsiveness (AHR) :

Gender controversial
and allergen (house dust mice) ducth hypothesis
RISK FACTORS FOR COPD : ENVIRONMENTAL FACTORS

Wood fire : biomass fuels Influenza virus, adenovirus Bacterial infection :

and HIV streptococcus or haemophilus

Mining : coal, silica and gold Cigarette. pipe, cigar smoking :

Cadmium fumes Car exhaust pollution tobacco and cannabis

Hansel T, Barnes P An Atlas of COPD, 2004

 DIAGNOSIS
Diagnosis PPOK di tegakkan berdasarkan :
A. Gambaran klinis
a. Anamnesis
- Keluhan
- Riwayat penyakit
- Faktor predisposisi
b. Pemeriksaan fisis

B. Pemeriksaan penunjang
BARREL CHEST KAHEKSIA
PINK PUFFER & PURSED LIP BREATHING
BLUE BLOTTER THREE POINT POSTURE
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. DARAH RUTIN
2. FOTO TORAKS
3. SPIROMETRI
 FOTO TORAKS

EMFISEMA CPC
 DIAGNOSA BANDING
1. ASMA
2. SOPT ( sindroma obstruksi post TB )
3. BRONKIEKTASIS
4. PNEUMOTORAKS
5. GAGAL JANTUNG KRONIK
 O K
P P
A N
N A
SA
A K
A L
AT
E N
P
Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi :
1. Edukasi
2. Obat - obatan
3. Terapi oksigen
4. Ventilasi mekanik
5. Nutrisi
6. Rehabilitasi
1. EDUKASI
Secara umum bahan edukasi yang harus diberikan :
1. Pengetahuan dasar tentang PPOK
2. Obat - obatan, manfaat dan efek sampingnya
3. Cara pencegahan perburukan penyakit
4. Menghindari pencetus (berhenti merokok)
5. Penyesuaian aktiviti
 OBAT-OBATAN

Golongan antikolinergik
Golongan agonis beta - 2
1. Bronkodilator Kombinasi antikolinergik dan
agonis beta 2
Golongan xantin

Glukokortikosteroid inhalasi
2. Antiinflamasi Glukokortikosteroid oral atau
sistemik
 Lini I :
amoksisilin
2. Antibiotika makrolid
Lini II : amoksisilin dan asam klavulanat
sefalosporin
kuinolon
makrolid baru
3. Antioksidan
4. Mukolitik Terapi oksigen jangka pendek
(short term oxygen therapy)
5. Terapi oksigen Terapi oksigen jangka panjang
(long term oxygen therapy / LTOT)

6. Ventilasi mekanik MV dengan intubasi

MV tanpa intubasi NIPPV (CPAP)
 Malnutrisi Bertambahnya kebutuhan
5. Nutrisi energiakibat kerja muskulus respirasi yang
meningkat karena hipoksemia kronik dan
hiperkapni terjadi hipermetabolisme

Tujuan meningkatkan toleransi

6. Rehabilitasi PPOK latihan dan memperbaiki kualiti hidup
penderita PPOK
 Therapy at Each Stage of COPD
I: Mild II: Moderate III: Severe IV: Very Severe

FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30%

FEV1/FVC < 70% predicted
FEV1/FVC < 70%
or FEV1 < 50%
FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < predicted plus
50% < FEV1 <
50% predicted chronic respiratory
80% failure
FEV1 > 80% predicted
predicted
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators ; Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
treatments
 PENATALAKSANAAN PPOK EKSASERBASI

Terjadi perburukan gejala dibandingkan dengan kondisi

sebelumnya. Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau faktor
lainnya seperti polusi udara, kelelahan atau timbulnya
komplikasi.

Gejala eksaserbasi :
- Sesak bertambah
- Produksi sputum meningkat
- Perubahan warna sputum
EKSASERBASI AKUT AKAN DIBAGI
MENJADI TIGA

A. Tipe 1 (eksaserbasi berat), memiliki 3 gejala di atas

B. Tipe 2 (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di atas
C. Tipe 3 (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala di atas
ditambah infeksi saluran napas atas lebih dari 5 hari,
demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk,
peningkatan mengi atau peningkatan frekuensi
pernapasan > 20% baseline, atau frekuensi nadi >
20% baseline
 Penyebab eksaserbasi akut

Primer :
- Infeksi trakeobronkial (biasanya karena virus)

Sekunder :
- Pneumonia
- Gagal jantung kanan, atau kiri, atau aritmia
- Emboli paru
- Pneumotoraks spontan
- Penggunaan oksigen yang tidak tepat
- Penggunaan obat-obatan (obat penenang, diuretik) yang tidak tepat
- Penyakit metabolik (DM, gangguan elektrolit)
- Nutrisi buruk
- Lingkungan memburuk/polusi udara
- Aspirasi berulang
- Stadium akhir penyakit respirasi (kelelahan otot respirasi)
 Poliklinik rawat jalan
UGD
Ruang rawat inap
Ruang ICU
Indikasi rawat inap :
Eksaserbasi sedang dan berat :
Tidak ada respons dengan obat jalan atau
emergensi
Gangguan kesadaran
Terdapat komplikasi :
Infeksi saluran napas berat
Gagal napas akut pada gagal napas kronik
Gagal jantung kanan
 Indikasi rawat ICU:

1. Sesak bertambah berat setelah penanganan adekuat di

ruang gawat darurat atau ruang rawat inap
2. Kesadaran menurun atau mengalami kelelahan otot nafas
3. Setelah pemberian O2 terjadi hipoksemia atau
perburukan PaO2< 50 mmHg atau PaCO2 > 50 mmHg
memerlukan MV.
 Penatalaksanaan Rumah
Sakit
Hal-hal yang memerlukan perhatian:
Hindari intubasi
Terapi Oksigen dengan cara yang tepat adekuat
Obat-obatan maksimal
Antibiotika
Bronkodilator
Kortikosteroid
Oksigen
Keseimbangan asam basa
Nutrisi parenteral
III. PENATALAKSANAAN PPOK STABIL

Tujuan penatalaksanaan pada keadaan stabil :

Mempertahankan fungsi paru
Meningkatkan kualiti hidup
Mencegah eksaserbasi
 Kriteria PPOK stabil
Tidak dalam kondisi gagal napas akut pada gagal napas kronik
Dapat dalam kondisi gagal napas kronik stabil, yaitu hasil
analisa gas darah menunjukkan
PCO2 < 45 mmHg dan PO2 > 60 mmHg
Dahak jernih tidak berwarna
Aktivitas terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat
PPOK (hasil spirometri)
Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan

Tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan

 Penatalaksanaan di rumah
Dishaler
1.Obat-obatan Turbuhaler
Nebuhaler

2. Terapi oksigen

3. Penggunaan mesin bantu napas CPAP (continuous

positive airway pressure)
dan pemeliharaannya
4. Rehabilitasi
5. Evaluasi / monitor
TERIMA
TERIMA KASIH
KASIH