You are on page 1of 30

LAPORAN KASUS

Di susun oleh : Nia Nurhayati Zakiah

Pembimbing : dr. Rosa, Sp.P


IDENTITAS PASIEN
o Nama : Ny. M
o Usia : 36 tahun
o Jenis Kelamin : Perempuan
o Alamat : Cilincing, Jakarta Utara
o Masuk RS tanggal : 20 September 2017
AUTOANAMNESIS

Keluhan Utama :
o Sesak Sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan
o Demam, batuk berdahak, lemas, penurunan nafsu makan, mual, muntah.

3
Anamnesis Riwayat penyakit sekarang

Sesak sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan semakin memberat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca & emosi. Sesak timbul
saat pasien beraktivitas dan diperberat terutama ketika pasien merasa batuk. Pasien mengaku nyeri dada (-).

3 hari 7 hari
SMRS SMRS

Sebelum sesak pasien mengaku mengalami batuk batuk Demam yang hilang
sejak timbul
7 hari yang lalu, demam naik turun, demam
sejak kurang lebih 3 hari terakhir, batuk dirasakan semakin
memuncak memberat
pada dan sore menjelang malam hari, biasanya turun
berdahak dengan dahak berwarna putih kekuningan kental. Bunyi ngik saat
setelah meminum obat penurun panas. Pasien menyangkal
batuk (-), batuk darah (-), batuk terutama malam atau dini hari (-).
adanya
Keluhan disertai dengan keluhan mual dan muntah, muntah penurunan
sudah berat badan (-), keringat malam (-), pusing (-),
3 kali berisi
makanan, lendir dan darah disangkal. Pasien mengalaminnyeri kepala
penurunan (-), pilek
nafsu (-), mimisan (-), nyeri menelan (-), buang air
makan semenjak sakit sehingga terasa lemas. kecil dan buang air besar tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit jantung, diabetes mellitus, asma, TB dan hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung, diabetes mellitus, asma, TB dan hipertensi pada keluarga
disangkal.
Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku sudah berobat ke puskesmas dan diberikan obat amoxicillin,


paracetamol, vitamin B6 dan vitamin B complex namun tidak ada perubahan.

Riwayat Alergi

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi pada obat, makanan, dan cuaca.
Riwayat Psikososial

Pasien seorang ibu rumah tangga, makan biasanya 3 kali dalam sehari. Tetapi
saat sakit nafsu makan pasien menurun. Dilingkungan pasien tidak ada yang
mengeluhkan apa yang pasien keluhkan. Pasien tidak pernah merokok dan
tidak pernah mengkonsumsi minuman yang mengandung alkohol.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran

: Komposmentis

Keadaan umum

Tampak Sakit Sedang

Vital sign Status Gizi


BB sebelum sakit : 45 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/m BB ketika sakit : 45 Kg
Suhu : 38 0 C TB : 150 Cm
Pernapasan : 26 x/m IMT = 20.0 kg/m2 (Normoweight)
8
STATUS GENERALISATA

Kepala : Normocepal, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok.

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek cahaya (+/+), pupil isokor.

Hidung : Septum deviasi (-), sekret -/-, epistaksis -/-.

Telinga : Bentuk normotia, serumen -/-, otorhea -/-.

Mulut : mukosa bibir lembab, lidah kotor (-), tremor (-), faring hiperemis (+).

Leher : pembesaran KGB (-).


STATUS GENERALISATA
Paru
Paru & Jantung
Inspeksi : Normochest, Simetris (+/+)
Palpasi : Vokal Fremitus (+/+)
Perkusi Paru
: Sonor (+/+) batas normal
: dalam
Auskultasi : Vesikuler
Jantung (+/+), rhonki
: dalam batas(+/-),
normalwheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Abdomen
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midcalvicularis
Inspeksi : Permukaan datar, asites (-) sinistra
Auskultasi : Bising usus (+) Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Palpasi : Supel, nyeri tekan Nyeri tekan
epigastrium epigastrium
(+), hepatomegali (-),
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
splenomegali (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen Batas kiri : ICS VI linea midclavicularis sinistra
Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas
Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema -/-.
Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema -/-.
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
19 September
Hemoglobin 12.5 g/dL 11.3 15.7
2017

Leukosit 11.0 103/L 3.98 10.04

Hematokrit 37.4 % 34.1 44.9


Trombosit 377 103/L 182 369
Karbohidrat
Gula Darah
128 Mg/dL <120
Sewaktu
Enzym
Kreatinin 0.6 mg/dL 0.6 1.1
20 September
Enzym
2017
SGPT 8 U/L <31
Uji Widal
S. Typhosa H 1/320 Negatif
S. Paratyphosa
Negative Negatif
AH
S. Paratyphosa
1/80 Negatif
BH
S. Typhosa O Negative Negatif
S. Paratyposa
Negative Negatif
AO
S. Paratyposa
1/80 Negatif
BO
17 September 2017

COR CTR Normal. Aorta normal


Sinus dan diafragma normal
Pulmo : Hili normal, corakan vascular ramai
Tampak infiltrate di suprahiler kanan
Trachea di tengah
Kesan : COR tidak membesar
Bronchopneumonia kanan.
RESUME
Ny. M 36 tahun datang dengan dispnea sejak 2 hari SMRS yang semakin memberat terutama
saat aktivitas & batuk. Dispnea tanpa disertai nyeri dada. Sebelumnya pasien batuk batuk
hilang timbul sejak 3 hari terakhir, yang semakin memberat dan batuk berdahak dengan
dahak berwarna putih kekuningan kental. Keluhan disertai febris sejak 7 hari SMRS, febris
turun naik setelah minum obat. Pasien mengeluhkan mual dan muntah 3 kali. Os menyangkal
memiliki riwayat Asma Bronkial dan riwayat alergi obat dan makanan.
Pada pemeriksaan fisik :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 38 C
Auskultasi Paru : vesikuler (+/+), rhonki (+/-, wheezing (-/-)

Pemeriksaan Lab didapatkan peningkatan leukosit dan peningkatan titer S. Typhosa H


Rontgen: corakan vascular ramai, tampak infiltrate di suprahiler kanan, Kesan :
Bronchopneumonia kanan.
Dispnea e.c Pneumonia
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang pada pasien didapatkan gejala-gejala pneumonia seperti:
Dispnea sejak 2 hari SMRS yang semakin memberat terutama saat beraktivitas dan batuk
Sebelumnya pasien mengalami batukbatuk hilang timbul sejak kurang lebih 3 hari terakhir
Batuk berdahak dengan dahak berwarna putih kekuningan kental
Sebelumnya ada keluhan demam, yang menurun setelah minum obat.
Tidak ditemukan adanya batuk dan sesak saat malam atau dini hari, batuk darah, Penurunan berat badan, keringat
malam.
Tekanan Darah :120/80 mmHg, Suhu : 38 0 C, Nadi : 84 x/m, RR : 26 x/m
Paru-paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronki (+/-),wheezing (-/-)
Pada pemeriksaan lab di dapatkan peningkatan leukosit.
Rontgen thorax : corakan vascular ramai, tampak infiltrate di suprahiler kanan. Kesan bronchopneumonia kanan.
Planning Terapi
Edukasi hindari faktor pencetus
Memakai masker saat keluar rumah dengan kendaraan bermotor
Oksigenasi 3 L/menit
Ceftriaxone 1x2gr
Inhalasi Fentolin 1 ampul + flexotide 1 ampul 3x1
Ambroxol 3 x 30 mg
Epigastric pain e.c Demam Typhoid
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang pada pasien didapatkan gejala-gejala demam
typhoid seperti:
Demam sejak 7 hari SMRS, demam naik terutama pada sore hari dan turun setelah minum obat
penurun panas.
Vomitus dan nausea sejak 1 hari SMRS sebanyak 3 kali berisi makanan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium.
Tekanan Darah :120/80 mmHg, Suhu : 38 0 C, Nadi : 84 x/m, RR : 26 x/m
Uji Widal : S. Typhosa H 1/320, S. Paratyphosa BH 1/80, S.Paratyposa BO 1/80.
Planning Terapi
Banyak minum air putih
Menjaga hygiene dan tidak boleh makan sembarangan.
Edukasi untuk makan dengan frekuensi sering dengan porsi yang sedikit, makan tepat
waktu.
IVFD Ringer Laktat 500cc
Ranitidin inj 2x1 ampul
Ondancentron inj 3x8 mg
Antasida 3x1 cth
Sucralfat syr 3x1 cth
Paracetamol 3x500mg
PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam


Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Pneumonia didefinisikan suatu peradangan paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit). Sedangkan peradangan paru yang
disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik,
obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis.

Etiologi
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu
bakteri, virus, jamur dan protozoa. Pneumonia komuniti yang diderita oleh
masyarakat luar negeri disebabkan bakteri Gram positif, sedangkan pneumonia di
rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif sedangkan pneumonia
aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob.
Epidemiologi

Di Indonesia berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas)


tahun 2007, menunjukkan prevalensi nasional ISPA: 25,5%, angka
kesakitan (morbiditas) pneumonia pada Bayi: 2.2 %, Balita: 3%,
angka kematian (mortalitas) pada bayi 23,8%, dan Balita 15,5%.
Klasifikasi

a. Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia) : berada di lingkungan


masyarakat
b. Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia/nosocomial pneumonia)
- Hospital Acquired Pneumonia (HAP) : timbul 48 jam, tidak di inkubasi.
- Ventilator Associated Pneumonia ( VAP) : 48-72 jam setelah intubasi endotrakeal
- Health Care Assiciated Pneumonia (HCAP) : dirawat > 2 hari di ICU
KLASIFIKASI
1. Berdasarkan klinis dan epidemiologis :
a. Pneumonia komuniti (community-acquired 2. Berdasarkan bakteri penyebab :
pneumonia) a. Pneumonia bakterial / tipikal, contoh
b. Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured Klebsiella pada penderita alkoholik,
pneumonia/nosocomial pneumonia) Staphylococcus pada penderita pasca
- Hospital Acquired Pneumonia (HAP) : infeksi influenza.
timbul 48 jam, tidak di inkubasi. b. Pneumonia atipikal, disebabkan
- Ventilator Associated Pneumonia ( VAP) : Mycoplasma, Legionella dan
48-72 jam setelah intubasi endotrakeal Chlamydia
- Health Care Assiciated Pneumonia c. Pneumonia virus
(HCAP) : dirawat > 2 hari di ICU d. Pneumonia jamur sering merupakan
c. Pneumonia aspirasi infeksi sekunder
d. Pneumonia pada penderita (immunocompromised).
Immunocompromised
Klasifikasi

3. Berdasarkan predileksi infeksi :


Pneumonia lobaris : terjadi pada satu lobus atau segmen.
Bronkopneumonia : ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan paru,
sering pada bayi dan orang tua.
Pneumonia interstisial.
Anamnesis
Demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40C
Batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah,
Sesak napas dan nyeri dada.

Pemeriksaan Fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru.
Inspeksi : bagian yang sakit tertinggal.
Palpasi : fremitus dapat mengeras.
Perkusi : redup.
Auskultasi : bronkovesikuler, bronkial disertai ronki basah halus, yang kemudian
menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.
Pemeriksaan Penunjang

Gambaran Radiologis :
Berupa infiltrat sampai konsolidasi Gambaran Laboratorium :
dengan " air broncogram.
Leukositosis : 10.000/ul - 30.000/ul.
Pneumonia lobaris disebabkan oleh
Hitungan jenis leukosit : pergeseran ke
Streptococcus pneumoniae,
kiri serta peningkatan LED.
Pseudomonas aeruginosa : infiltrat
bilateral Untuk menentukan diagnosis etiologi
diperlukan pemeriksaan dahak, kultur
Klebsiela pneumonia : konsolidasi
darah dan serologi.
pada lobus atas kanan meskipun
dapat mengenai beberapa lobus.
Penanganan
Penderita yang tidak dirawat di RS Penderita yang dirawat di Rumah
Istirahat ditempat tidur, bila panas Sakit, penanganannya dibagi dua :
tinggi di kompres Penatalaksanaan Umum
Minum banyak Pemberian Oksigen
Obat-obat penurunan panas, mukolitik, Pemasangan infuse
ekspektoran Mukolitik dan ekspektoran
Antibiotika Obat penurunan panas.
Obat anti nyeri.

Antibiotika.
Riwayat antibiotika
sebelumnya.
Tatalaksana

1. Penisilin sensitif Streptococcus 3. Pseudomonas aeruginosa :


pneumoniae (PSSP) : Aminoglikosid
Golongan Penisilin
Seftazidim, Sefoperason, Sefepim
TMP-SMZ
Makrolid Tikarsilin, Piperasilin
2. Penisilin resisten Streptococcus Karbapenem : Meropenem, Imipenem
pneumoniae (PRSP) : Siprofloksasin, Levofloksasin
Betalaktam oral dosis tinggi (untuk 4. Methicillin resistent Staphylococcus
rawat jalan) aureus (MRSA) :
Sefotaksim, Seftriakson dosis tinggi
Vankomisin
Makrolid baru dosis tinggi
Fluorokuinolon respirasi Teikoplanin
Linezolid
Tatalaksana

5. Hemophilus inflenza : 8. Chlamydia pneumonia :


TMP-SMZ
Doksisikin
Azitromisin
Makrolid
Sefalosporin gen. 2 atau 3
Fluorokuinolon.
Fluorokuinolon respirasi
6. Legionella:
Makrolid
Fluorokuinolon
Rifampisin
7. Mycoplasma pneumonia :
Doksisiklin
Makrolid
Fluorokuinolon
PROGNOSIS
Secara umum angka kematian pneumonia
pneumokokus adalah sebesar 5%, namun dapat
meningkat menjadi 60% pada orang tua dengan
kondisi yang buruk misalnya gangguan imunologis,
sirosis hepatis, penyakit paru obstruktif kronik, atau
kanker.