You are on page 1of 80

Tehnici de infiltratie pentru sold

indicatii, metoda

Daniela Poenaru
Infiltratii intra articulare

Infiltratii periarticulare
Infiltratiile intra articulare sold
Provocare
Articulatia este profunda
Proximitatea pachetului vasculo-nervos
femural
Tehnici de ghidare a infiltratiei
Fluoroscopie
Ecografie
Fluoroscopia Ecografia
Echipament scump, Fara contraindicatii
sofisticat Fara expunere la
Expunere la radiatii radiatii
Nu vede pachetul Fara substanta de
vasculo-nervos contrast
Nu vede tesuturile Bine tolerata de
moi pacienti
Necesita substanta Vede tesuturi moi,
de contrast contururi osoase
intraarticular
Abordul soldului
Anterior (injectarea colului)

Lateral (injectarea capului)


Abord anterior
Tehnica anatomica

Tehnica ecografica
Tehnica anatomica
Pacient in decubit dorsal, capul pe o perna
MI usoara flexie si rotat intern (perna mica
sub genunchi si sac cu nisip pe partea laterala a
piciorului sau cu picioarele legate)
Medicul de partea soldului afectat
Identificarea lig inghinal
Palparea a femurale
3 cm distal si apoi 3 cm lateral
ombilic

SIAS

Simfiza pubiana

Plica inghinala
Ecografic
Lig iliofemural
Abord lateral varianta 1
(decubit dorsal)
Abord lateral varianta 2
(decubit heterolateral)
Decubit heterolateral
MI contralateral cu sold si genu flectate
MI heterolateral cu usoara RI (10) si
adductie , cu extensie de genu si sold
Abord medial
Foarte rar folosit
Abord : posterior de insertia m adductor
mare si anterior de m gracilis
Verificare back flow
Fluxul retrograd : fenomen de succtiune
retrograda a unui lichid injectat intr-o
cavitate (suprafata concava a lichidului)
La cadavre
80% din interventiile oarbe sunt
intraarticulare
De ce ?
Patologia soldului (coxartroza) modifica
anatomia soldului
La omul viu :
51% dintre interventiile oarbe sunt
intraarticulare (abord lateral)
Fluxul retrograd :
Fals negativ 79%
Fals pozitiv 17%
76% dintre interventiile ghidate
fluoroscopic sunt intraarticulare
100% dintre interventiile ghidate
fluoroscopic si cu substanta de contrast
sunt intraarticulare
Artroplastia soldului provocare
Durerea post-operatorie imediata care
Intarzie mobilizarea
Creste consumul de opioide
Analgezie intravenoasa
Analgezie epidurala continua
F eficienta
Reactii adverse importante
Blocuri nevoase periferice
Reactii adverse importante
Infiltratia analgezica locala : tehnica
multimodala de control a durerii
Intraoperator
Amestec de ropivacaina (100 ml 2 mg/ml) +
ketorolac (1 ml 30 mlg/ml) + adrenalina (1 ml
0.5 mg/ml)
In tesuturile din jurul regiunii chirurgicale
O infiltratie intraarticulara la 8 ore dupa
interventie
prin cateter montat intraoperator
ropivacaina 20 ml 7.5 mg/ml, ketorolac 1 ml
30 mg/ml, epinefrina 0.5 ml 1 mg/ml)
Artroplastia soldului - infectia
Ac gros 18G
Abord lateral / anterior
Obligatoriu : contactul cu metalul
(pseudocapsula poate fi calcificata)
Injectarea a 10 ml ser fiziologic, aspirarea
lichidului
Indicatii pentru abordul
intraarticular al soldului
Scop diagnostic
Blocuri anestezice sursa durerii
Aspirarea lichidului (artrita septica, cu
microcristale)
Scop terapeutic
Injectii cu corticoizi
Vascosuplimentare
Procedura diagnostica pentru sediul
durerii
Anestezic + corticosteroid
Repaus 20 30 min
Imediat : reducerea durerii
Primele 2 3 zile : durerea poate creste
(dispare anestezicul) - aplicatie locala de
rece
Dupa 2 5 zile apare ameliorarea =
soldul este sediul durerii
Riscuri potentiale
Reactii alergice la substantele utilizate
Infectia (risc sub 1 / 15 000)
Post-injection flare = tumefactie articulara
+ durere cateva ore dupa injectarea
corticosteroidului
Depigmentare
Atrofia locala a tesutului gras (subtierea
tegumentului)
Ruptura unui tendon situat pe traseul de
injectare
Leziuni nervoase, arteriale
Contraindicatii

Coagulopatie severa
Trombocitopenie severa
Celulita supraiacenta
Infiltratiile periarticulare ale
soldului
Infiltratia bursei trohanteriene
Bursa
gluteala
medie
(Bursita trohanteriana)
Sindrom dureros al marelui trohanter

Localizarea bursei : superficial de marele


trohanter, deasupra fesierului mijlociu si
tractului iliotibial si sub fascia lata
Durere laterala ce poate iradia pe fata
laterala a coapsei
Epidemiologie
Indivizi activi fizic / sedentari
Femei barbati
Unilateral, bilateral

Cauze
Traumatism acut local
Traumatisme repetitive (frictiunea tractului
iliotibial) : alergatori
Diferente de lungime ale membrelor
inferioare
Chirurgia laterala a coapsei
Durere laterala la nivelul solului
Iradiere pe fata laterala a coapsei
Agravare
la decubitul heterolateral
nocturn
la miscarile de RI, RE
Examen clinic
Durere la palparea marelui trohanter
(obezi : marele trohanter este la 20 cm sub
creasta iliaca)
Durere la RE pasiva sau RE + ABD pasive
(NU si la RI pasiva)
Durere la flexia sold urmata de abductie
contra rezistenta
Atentie! Durerea la RI pasiva =
suferinta articulara !
Diagnosticul diferential

Coxartroza
Durere la RI
Diagnostic imagistic
Rx : exclude leziunile osoase
RMN, ecografie
Fac diagnosticul diferential cu tendinita
fesierului mijlociu
Proba diagnostica si terapeutica :
Injectarea bursei cu corticoid
Tratament
Protectie locala
Fizioterapie
Kinetoterapia
Infiltratii locale cu anestezic + corticoid
Reguli de protectie

Repaus fizic (urcat scari, asezat / ridicat)


Evita presiunea locala
Corectia tulburarilor de mers
Tratament recuperator
Fizioterapie
Sonoforeza, masaj, TENS
Kinetoterapie
Stretching lent : tract iliotibial, tensor
fascia lata, rotatorii externi ai soldului,
cvadriceps, flexorii coapsei
Protectia locala
Infiltratia bursei (cortizon +
lidocaina)
Ghidaj necesar (datorita sensibilitatii locale
diminuate) : obezi, traumatism local,
inflamatie cronica, chirurgie preexistenta,
injectii repetate
Lidocaina 5 ml 1 2% + metilprednisolon
sau triamcinolon 40 80 mg
Se repeta la 4 6 saptamani daca
ameliorarea este sub 50%
Rezultate
Este eficienta in 93% din cazuri
In 30% din cazuri necesita a doua,
respectiv a treia infiltratie
Decubit heterolateral
cu perna de abductie
intre genunchi.
Sold flectat 30 50.
Genu flectat 60 - 90
In punctul de maxima durere,
deasupra trohanterului mare, pana
la contactul cu osul, apoi retrage
acul 0.25 0.50 cm.
Injecteaza din cantitatea totala,
restul se injecteaza in jurul
trohanterului mare (in cruce).
Numai ecografic
Complicatii
Ale bursitei
Durere cronica, mers schiopatat, reducerea
mobilitatii
Ale tratamentului local cortizonic
Hemoragie locala, infectie, reactii alergice
Fasciita necrotizanta
Cresterea tranzitorie a glicemiei la diabetic
Atrofia subcutanata
Disfunctii ale nervilor periferici
Prognostic
Bun cu tratament
Asocierea coxartrozei inrautateste
prognosticul

Evolutia ondulanta dupa infiltratie :


terminarea efectului lidocainei inainte de
inceperea efectului cortizonului

Evaluarea pacientului :
O luna
Chirurgical ?
Eliberarea longitudinala a tractului iliotibial
cu bursectomie subgluteala

Bursectomie + rezectia marelui trohanter


Tendinoaptiile structurilor care se
insera pe marele trohanter (fesier
mijlociu, scurtii rotatori externi ai coapsei
piriform si obturator extern, tractul iliotibial)

Se presupune ca se trateaza prin


injectarea bursei trohanteriene
Tendonite, bursite ale soldului
Bursita / tendinoza iliopsoasului
Bursita / tendinoza iliopsoasului
Etiologie
Poliartrita reumatoida, traumatism acut,
suprasolicitare, artroplastie sold

Manevra diagnostica
Infiltratia bursei cu anestezic + cortizon
Clinic

Durere inghinala
Agravata de flexia coapsei si flexia
intregului MI (straight leg raise)
Extensia coapsei dureroasa
+/- durere lombara joasa, durere fesiera
+ iradiere pe fata anterioara a coapsei
IP


FH IP
A

FH
Executie
Decubit dorsal, abord anterior
Nivelul articulatiei eminenta iliopectinee
Palparea a femurale, la jumatatea lig inghinal
5 cm distal, 5 cm lateral (marginea mediala a m
croitor) sau 3 degete
Acul merge 45 medial si 45 proximal
Acul atinge osul, apoi se retrage cativa mm
Mai multe puncte (in cruce)
Lidocaina 5 ml 1% + bupivacaina 2 ml +
triamcinolon 40 80 mg
Precautii
Parestezii la introducerea acului = atinge n
femural
Se retrage acum imediat
Pacientul este invatat sa spuna imediat daca
are parestezii pe MI
Bursita fesierului mijlociu
Bursa subgluteala medie
Localizare : sub insertia tendonului
fesierului mijlociu
Situata superior si profund fata de bursa
trohanteriana
Durere
Provocata de pozitia sezand prelungita /
traume locale
Localizata pe fata laterala a coapsei
Agravata de miscari pasive (totale) ale
coapsei : flexia, abductia, adductia
Produsa de abductia si extensia contra
rezistenta
Decubit ventral
Locul de maxima durere,
deasupra trohanterului
mare
Bursita ischiadica
Cauze
Sedere prelungita pe suprafata dura
Sportivi (alergare, atletism)
Clinic ( tendinoza de ischiogambieri) :
durere :
pe tuberozitatea ischiadica
la intinderea ischiogambierilor
la flexia genu contra rezistenta
progresiva la alergare
agravata de sedere
Tratament
Fizioterapie
Kinetoterapie : stretching de
ischiogambieri
Infiltratii locale
Infiltratia bursei ischiadice
Decubit ventral
Palparea osului ischiadic la plica fesiera
Injectare lidocaina 4 ml 1% + 20 40 mg
metilprednisolon
Se introduce acul pana la contactul cu
osul, apoi se retrage 3 5 mm
Se injecteaza in cruce