You are on page 1of 17

LAPORAN JAGA

STASE PENYAKIT DALAM

KAMIS, 28 SEPTEMBER 2017

DAFTAR PASIEN BARU

No

Identitas

Usia

Masuk

Masuk

Bangsal

DPJP

Diagnosis

 

IGD

Bangsal

  • 1 76th

S

12.34

17.30

Dahlia Atas

dr. E

Atrial Fibrilasi

  • 2 52th

R

16.40

18.50

Dahlia Atas

dr. A

Febris, Dyspneu,

 

Colelitiasis

  • 3 49 th

SM

09.40

15.00

Dahlia Atas

dr. M

Febris akut, DM II

  • 4 58 th

NA

08.00

13.00

Kemuning

dr. E

CHF NYHA III, AF,

  • 5 63th

T

21.00

23.00

Palem

dr. M

DM, HT

  • 6 50 th

SU

09.50

11.52

Palem

dr. I

Asma Bronkhial

  • 7 61th

R

13.00

17.00

Palem

dr. IM

DM-Hipoglikemia

  • 8 59 th

T

14.25

16.30

Dahlia

dr. A

Febris, DM II Terkontrol

 

Bawah

Hari, tanggal Tgl masuk DPJP Ruangan No. RM

Identitas

: Jum’at, 6 Oktober 2017 : 01 Oktober 2017ukul 14.30 WIB : dr. E : Palm : 521525

Nama

: Ny. MT

Usia

: 61 tahun

Tanggal lahir

: 01 - 07 - 1956

Jenis kelamin

: Perempuan

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Sesak Nafas

RPS

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas 1 minggu SMRS. Sesak terjadi setiap saat dan memberat di malam hari hingga terbangun dari tidur. Sesak nafas dan kaki yang bengkak sehingga menyulitkan dalam beraktivitas.

Sesak dada terasa berkurang jika beristirahat dengan diberikan dua bantal.

Pasien juga mengeluhkan batuk-batuk dengan dahak produktif bewarna kuning kehijauan sejak 3 minggu yang lalu. Gejala lain yang dirasakan yaitu berkeringat, lemas, Riwayat Demam (-), mual (-), muntah(-)

RPD

Diabetes Mellitus (-), Kolesterol (-), Hipertensi (+)

Riwayat alergi (-) Riwayat Operasi (-) Penggunaan Obat-obatan (-)

RPK

-

Riwayat Pribadi Sosial ekonomi

Pasien menggunakan BPJS. Pasien memiliki kebiasaan merokok, suami pasien

seorang perokok.

PEMERIKSAAN FISIK

KU

: Tampak lemah, CM

TTV

:

TD : 140/90 mmHg, tidur, manset dilengan kanan,large adult cuff

HR : 110 x/menit, irama iregular R : 23 x/menit, irama regular T : 36,4C

Kepala:

Insp:

Mata : Konj. Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-) Hidung : Sekret (-)

Mulut

: bibir sianosis (-)

Telinga : Sekret (-) Palp: Nyeri tekan (-), masa (-)

Leher

:

JVP 5+3 meningkat

Thorax

 

Pulmo

:

Insp

: simetris dx = sin, retraksi (-)

Palp

: fremitus raba dx = sin

Perk : Sonor (+/+)

Ausk: suara dasar bronchovesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Cor

:

Insp

: ictus cordis tampak

Palp

: ictus cordis teraba di SIC VII linea mid axillaris anterior sinistra

Perk :

Batas jantung kanan atas : SIC II parasternal dx kiri atas : SIC II parasternal sin

kanan bawah : SIC VI parasternal sinistra

kiri bawah : SIC VII linea mid axillaris anterior sinistra

Ausk: bising jantung murmur

Abdomen

Insp

: Datar

Ausk

: BU: 12 x/menit

Perk

: Timpani pada seluruh regio

Ausk

: Nyeri tekan (-)

Extremitas

:

Insp

: Edema

: Edema

-

-

Palp

, turgor kulit <2 detik -

- : akral hangat, nyeri tekan (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

Leukosit

: 7,7 10^2/µl

Eritrosit

: 5.5 10^6/µl (↑)

Hemoglobin

: 11,1 g/dl ()

Hematokrit

: 36 %

MCV

: 65 ()

MCH

: 20 ()

MCHC

: 31()

Trombosit

: 431 10^3/µl (↑)

Diff count

 

Eosinofil : 2.40 %

Basofil

: 0.60 %

Netrofil

: 56.60 %

Limfosit

: 25.90 %

Monosit : 13.50 % ()

MPV

: 10.1fL

RDW-SD

: 48.9 fL (↑)

RDW-CV : 22.5 % (↑)

Irama

: asinus

Rate

: 160 x/menit

Axis

: Right Axis Deviation

Gambaran EKG

:

  • 1. Bifasik pada I dan aVR

  • 2. AF pada II, III, aVL, aVF

  • 3. VF pada V1

  • 4. VES pada V2,V3,V4

  • 5. Depresi segmen ST dan inversi gelombang T pada V5 dan V6

  • 6. Gelombang S persisten pada V5 dan V6

  • 7. S pada V1+ R pada V5 atau V6 32 cm

DX KERJA: CHF NYHA III

DD:

  • - Unstable Angina Pectoris

  • - Bronchopneumonia

PLANNING:

TTV

Pemeriksaan Marka Jantung

Echocardiography

EKG

Darah Lengkap

Elektrolit

TATALAKSANA IGD

  • 1. Tirah baring

  • 2. Pemberian oksigen

  • 3. Infus RL

  • 4. ISDN sublingual 2,5- 15 mg

  • 5. Injeksi furosemide intravena 2x1 mg

  • 6. Digoksin iv

Terapi

1.Modifikasi Hidup

a.Pembatasan Asupan cairan 1-1,5 liter

b.Edukasi keluarga berhenti merokok c.Tirah Baring 2. Farmakologi:

AKUT:

a. Terapi O2 2-4 liter/menit

b. pasang iv line lanjut pemberian furosemide 20-40

mg/dl diulang tiap

jam sampai dosis maksimal 600 mg

KRONIK:

  • a. Diuretik: Furosemide 20-40 mg dikombinasikan dengan

Thiazide

  • b. Angiotensin II receptor blocker

  • c. Digoksin 250-500 mcg dalam 15-20 menit