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Defensa de la Mucosa

Primera lnea
Moco / bicarbonato
Impide la difusin de H+ / neutralizacin
Hidrofobicidad de la mucosa
Segunda lnea
Defensas intrnsecas clulas epiteliales
Barrera apical
Expulsin H+ retrodifundidos
Mecanismos antioxidantes
Tercera lnea
Flujo sanguneo de la mucosa
Elimina H+
Aporta energa
1. H. pylori penetra la capa mucosa del estmago y se adhiere a la superficie
de la capa mucosa epitelial gstrica.

2. Produce amonaco a partir de la urea, para neutralizar el cido gstrico.

3. Migracin y proliferacin de H. pylori al foco de infeccin.

4. Se desarrolla la ulceracin gstrica con destruccin de la mucosa,


inflamacin y muerte de las clulas mucosas.

Alteracin de los mecanismos de


defensa / reparacin de la
mucosa
Infeccin por H. pylori
Helicobacter pylori
AINES
Estrs
Corticoides
Tabaco
Alcohol
Caf
Sd. Zollinger - Ellison
Frmacos
Corticoides (combinados con AINES) Infecciosas Neoplsicas:
Bisfofonatos Orlistat HSV CMV Ca gstrico, linfoma
Clopidogrel Teofilina
Micofenolato mofetil Acarbosa
Cloruro de potasio Cocana Mecnicas Vasculares:
Quimioterapia Pncreas anular Estenosis A.
Terapia radiante Mesentrica

Otras Etiologas: 10 %
Hormonales
Sistmicas Zollinger-Ellison
lceras de stress Mastocitosis Sistmica
EPOC Enfermedad mieloproliferativa
Cirrosis Hiperfuncin de las clulas G antrales
Insuficiencia renal
Trasplante de un rgano
Infiltrativas:
Sarcoidosis
Idiopticas Enfermedad de Crohn
Estados de hipersecrecin idiopticos (HP-) Gastritis eosinoflica
CIRCUNSTANCIAS FAVORECEDORAS DE APARICIN DE LCERA:
Hipersecrecin cida (gastrinomas)
Hipertensin portal
Tumores primarios o metastsicos
Enfermedad de Crohn gastroduodenal
Infecciones (bacterianas, micticas)
Insuficiencia respiratoria
Diabetes
Quemados
Traumatismo
Sepsis
Shock
Localizacin y Tipos de lcera Pptica

Prxima a la zona secretora de cido


Bulbo duodenal
4 veces ms frecuente que gstrica
> 90 % asociadas a Helicobacter Pylori

Gstrica
60-80 % asociada a H. Pylori
Antral
Incisura
Tipos I y II (asociada a UD)
Prepilrica Tipos segn
Tipos III a y III b (asociada a UD)
Johnson

Saco herniario
lceras Atpicas

lceras gigantes
> 2 cm duodenal y > 3 cm gstrica
Complicaciones frecuentes
Asociadas con consumo de AINE
Mayor riesgo de carcinoma
lceras pilricas
Dolor tras la ingesta y vmitos
lceras postbulbares
Gastrinoma
lceras mltiples
Gastrinoma
Aine
Manifestaciones Clnicas
Dolor epigstrico

Acidz

Pirosis

Otras:
Nuseas, vmitos, hematemesis, melena, anorexia y
prdida de peso.
Clnica

Sntomas de presentacin de las UP

Poca especificidad
de los sntomas para
el diagnstico (y la
localizacin).

A + edad:

Menos dolor

Ms hemorragia

Am J Med 2010; 123: 358-66


Am J Med 2010; 123: 358-66
Diagnstico
Anamnesis:

Investigacin
del dolor y cx.
Antecedentes consumo de AAS u AINES.

Edad del paciente

Examen fsico
Exmenes Complementarios
Endoscopa alta
Procedimiento de eleccin, no slo para
diagnstico, ms bien por la capacidad de realizar
biopsia.
Permite observar lesiones de esofagitis por reflujo
y lceras esofgicas, como lesiones localizadas en
el pared posterior del estmago y en sitios de
anastomosis.
Diagnstico de H. pylori
Cmo buscar al Helicobacter pylori?

Test Diagnsticos
Un Test (+) confirma, Uno (-) no excluye

Invasivos No invasivos

Causas de Falsos negativos: 25 %


Sangrado gastrointestinal reciente
Uso de IBP 1 semana previa
ATB, Bismuto 1 mes previo
Invasivos

Directos Indirectos

Histologa Test de ureasa


Cultivo Clotest - RUT

En sangrado agudo

Histologa: Cultivo: Clotest: Test de aire expirado


Sensib. 70 % 45 % 67 % 93 %
Especi. 90 % 95 % 93 % 92 %

Gisbert JP Accuracy of Helicobacter pylori Diagnostic Tests in Patients with Bleeding Peptic Ulcer: A Systematic Review and Meta-analysis. m J Gastroenterol. 2006
NO Invasivos

Aire Suero Materia Fecal

T. Urea Ac IgG
Expirado PCR

til en internacin
por U.P. que sangra

T. Urea Ac IgG Ag MF Ag MF Rpido


Sensib 88 - 95 % 90 - 100 % 94 % 76 %
Especi 95 100 % 76 - 96 % 92 % 98 %
Endoscopia Digestiva Alta

lcera benigna
Bordes redondeados, regulares, lisos
Base lisa y aplanada

lcera maligna
Masa ulcerada que protruye
Bordes irregulares, nodulares

Pliegues nodulares, fusionados, interrumpidos


Endoscopia Digestiva Alta

lcera gstrica
5 % malignas tienen aspecto benigno
Biopsia obligatoria
Endoscopia + biopsia: sensibilidad 98 %
Control endoscpico hasta cicatrizacin
Al finalizar tratamiento (4-8 semanas)
Toma de biopsias
Deteccin estado Helicobacter Pylori
Test de ureasa
De la lesin
Gstrica: siempre
Duodenal: si datos de malignidad
lcera gstrica en incisura
lcera gstrica en incisura
lcera duodenal
lcera gstrica gigante
lcera gstrica maligna
Radiologa Gastrointestinal Baritada

Identificacin crter ulceroso


Bario dentro de un nicho redondo/oval
Lnea radiolcida que rodea crter (S. Hampton)

Cambios secundarios
Pliegues lisos simtricos irradiados hacia crter
Deformidades (espasmo, edema, cicatrizacin)

Maligno
lcera dentro de masa
Pliegues interrumpidos, fusionados, nodulares
Defectos de llenado irregulares
lcera gstrica
Curvadura menor
Endoscopia vs Radiologa

Tcnica Endoscopia Radiologa

Sensibilidad 90 % 85 % Doble
Especificidad 90 % 80 % Contraste

Mayor exactitud diagnstica Mejor tolerancia


Obtencin muestras Menor riesgo?
Caractersticas
Control lcera gstrica Menor coste?
Teraputica
Diagnstico Diferencial

Trastornos funcionales
Dispepsia funcional
Sndrome del intestino irritable

Dispepsia inducida por frmacos


Cncer gstrico
Enfermedad de Crohn
Infecciones
Citomegalovirus
Herpes simple tipo I
Tuberculosis gstrica y duodenal

Otras: cualquier causa de dolor abdominal


Alternativas Teraputicas
Tratamiento mdico
Anticidos
Control sntomas no cicatrizacin dosis habitual
Antisecretores
Antagonistas H2
Inhibidores de la bomba de protones
Erradicacin Helicobacter Pylori
Tratamiento quirrgico
Reservado para las complicaciones
Vagotoma con o sin reseccin gstrica
Estrategias de Tratamiento
Asociada a infeccin por H. Pylori

Asociada al consumo de AINE

No asociada a H. Pylori ni AINE


Asociada a Infeccin por H. Pylori

Erradicacin
Por si sola altsima tasa cicatrizacin
Si complicaciones previas mantener antisecretor hasta
confirmar erradicacin
Fracaso erradicacin
Tratamiento de los brotes
Tratamiento continuo
Complicaciones ulcerosas previas
Enfermedades asociadas graves
Necesidad tratamiento anticoagulante
Necesidad tratamiento con AINE
Tres o ms brotes sintomticos anuales
Fracaso del tratamiento intermitente
Asociada al Consumo de AINE
Se puede interrumpir consumo AINE
Erradicacin H. Pylori
Tratamiento convencional

Gastroproteccin si reintroduccin AINE

No se puede interrumpir consumo AINE


Tratamiento convencional
IBP
Confirmar por endoscopia cicatrizacin
Sea cual sea la localizacin
No Asociada a H. Pylori ni AINE
< 5 % duodenales, < 15 % gstricas
Descartar enfermedades subyacentes
Brote agudo
Antisecretores

Tratamiento mantenimiento
Segn circunstancias previamente sealadas
lcera Refractaria

No cicatrizacin despus de tratamiento


8 semanas (duodenal)
12 semanas (gstrica)
Causas
Falta de cumplimiento
Consumo continuado de AINE
Tabaquismo
Efecto antisecretor insuficiente
Dosis no suficiente
Hipersecrecin
Tratamiento
Eliminar las causas
IBP dosis doble
Complicaciones

Hemorragia por lcera pptica


Incidencia: 86 casos / 100.000
54 % hemorragias digestivas
25 % ulcerosos en algn momento de la evolucin
Rotura yemas vasculares del tejido de granulacin
Rotura de una vaso sanguneo
Clnica
Hematemesis - melenas
Tratamiento
Mdico: mantenimiento situacin hemodinmica
Endoscpico: tcnicas hemostticas
Quirrgico: si fracaso medidas endoscpicas
Complicaciones Riesgo de Recurrencia del sangrado segn endoscopa

Sangrado activo: Sangrado reciente: Sin sangrado:

IA II A

II B
IB

No requiere
internacin

II C
Alta en 24 hs
Complicaciones

Penetracin
25 % duodenales y 15 % gstricas
Clnica
Dolor irradiado a espalda
Prdida del ritmo del dolor
Disminucin alivio por ingesta / alcalinos
Diagnstico certeza: ciruga o necropsia
Radiologa o endoscopia no permiten confirmarlo

No cambios en el tratamiento mdico


Complicaciones

Perforacin
Penetra todas las capas y alcanza cavidad peritoneal
5 % de los ulcerosos
90 % cara anterior bulbar
30 % primera manifestacin de la enfermedad
Clnica
Dolor epigstrico muy intenso, brusco
Contractura abdominal
Radiologa: neumoperitoneo
Tratamiento: quirrgico
Mortalidad en relacin con tardanza tratamiento
Complicaciones

Estenosis pilrica
Cicatrizacin y retraccin
lcera pilrica o duodenal
< 5 %
Clnica: plenitud, nuseas, vmitos
Tratamiento
Mdico: de la lcera
Endoscpico: dilatacin
Quirrgico: derivaciones
HEMORRAGIA DIGESTIVA:
10 15% de pacientes
Constituye una de las primeras manifestaciones
Complicacin ms grave
Tasa de mortalidad: 5-7%

PERFORACIN
Dolor intenso en regin epigstrica, irradia a flancos.
Signos peritoneales
Signo de Jobert
Signo de Popper

SINDROME PILRICO:
lceras en antro o en ploro, por retraccin de tejido, oclusin del canal
pilrico que dificulta el pasaje del contenido gstrico hacia el duodeno.