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Enfermedad de la vlvula

mitral
Vlvulas Cardacas
Sstole Distole

Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy,


DxR Development Group Inc, 1999.
Vlvulas cardacas
Normofuncin valvular:

www.iun.edu

Flujo unidireccional

Ausencia de gradiente diastlico aurculo-ventricular significativo

Ausencia de gradiente sistlico ventrculo-arterial significativo *


Estenosis Mitral

Definicin

Obstruccin al llenado ventricular a nivel de


la vlvula mitral. Ocurre como resultado de
una anomala estructural del aparato valvular
mitral que evita su apertura durante la fase
de llenado diastlico
Estenosis Mitral

ETIOLOGIA
Generalmente de origen
reumtico, 50 % sin
antecedentes de FR.
Predomina en mujeres 2/3
Estrechamiento orificial es
debido a :
Fibrosis valvar y con
depsitos de calcio.
Fusin comisural y
retraccin
Estenosis Mitral

Gradientes de presin entre:

Aurcula izquierda

Ventrculo izquierdo
Estenosis Mitral
Vlvula

A.I.
Flujo Turbulento
Vlv. Mitral
V.I.

Art. Pulmonar
Estenosis Mitral

Fisiopatologa
rea normal en adulto: 4 a 6 cm2
Estenosis leve a moderada presin pulmonar normal en
reposo, aumenta al esfuerzo.
Estenosis crtica (rea 1 cm2) sobrecarga de presin
en AI (25 mmHg) lleva a hipertensin capilar y pulmonar
(HTP) y DISNEA.
Hay mala tolerancia a la taquicardia (disminuye el
tiempo de llenado VI).
Estenosis Mitral

CUADRO CLINICO

Inicio de sntomas tercera a cuarta


decadas.
Dependen de la severidad de la
obstruccin:
- EM leve a moderada: Disnea
desencadenada por esfuerzo, anemia,
embarazo, taquicardia.
- EM severa: Ortopnea, DPN, EAP
Estenosis Mitral
CUADRO CLINICO

EM Severa : Arritmias agudas como fibrilacin auricular ,


o un esfuerzo pueden llevar a edema agudo pulmonar.

Hemptisis aparece por rotura de venas pulmonares o


bronquiales.

ICCD por sobrecarga del VD debido a HTP Riesgo de


TEP.

Embolias sistmicas se originan de trombos en orejuelas


auriculares.

Dolor torcico: por HTP o por isquemia coronaria


asociada.
Estenosis Mitral
Radiologa

Cardiomegalia a expensas del VD


Congestin pulmonar
Redistribucin del flujo, edema intersticial (halo
perivascular y lneas B de Kerley) y edema alveolar
Calcificacin valvular.
Estenosis Mitral
ECOCARDIOGRAMA
Falta de separacin de las
valvas anterior y posterior en
distole.
Agrandamiento auricular
izquierdo

Engrosamiento y calcificacin
de las vlvulas
Estenosis Mitral
Ecocardiografa
Estenosis Mitral
Ecocardiografa

Mediciones cuantitativas mas frecuentemente utilizadas


en la valoracin de la EM por ecocardiografa

Leve Moderada Severa


AVM > 1,5 cm2 1-1,5 cm2 < 1 cm2

Grad. Medio < 5 mmHg 6-12 mmHg > 12 mmHg


Estenosis Mitral
CATETERISMO

Utilidades:
Gradiente de presin entre aurcula y ventrculo
izquierdos.
La angiografa ventricular izquierda descarta
insuficiencia mitral asociada.
Estudia otras lesiones valvulares, coronarias y
funcin ventricular.
ESTENOSIS MITRAL

Tendencias actuales en el
tratamiento
Estenosis Mitral
Clasificacin de las recomendaciones. ACC/AHA
Task Force report:JACC. 1998

Clase I : Condiciones donde hay evidencias y/o acuerdo general de


que un procedimiento es til y efectivo
Clase II: Condiciones donde hay evidencia conflictiva y/o divergencia
de opinin sobre la utilidad/eficacia de un procedimiento o tto.
IIA: Evidencia/opinin a favor de la utilidad/eficacia
IIB: Evidencia/opinin menos establecida en relacin a la utilidad
o eficacia.
Clase III: Condiciones donde no hay evidencia/acuerdo general
acerca de la utilidad del procedimiento, en algunos casos, inclusive
puede ser perjudicial.
Estenosis Mitral
NIVELES DE EVIDENCIA

Nivel de evidencia A: Datos derivados de mltiples


estudios clnicos randomizados.
Nivel de evidencia B: Datos derivados de un solo
estudio clnico randomizado o varios estudios no
randomizados
Nivel de evidencia C: Datos derivados de la opinin o
consenso de expertos, reporte de casos.
MANEJO DEL PACIENTE CON ESTENOSIS MITRAL

Estenosis Mitral

Historia,Ex. fisico,Rx torax,Eco

Sntomas

Asintomtico Sintomtico

PAP > 50 mmhg.?


Estenosis moderada Morfologia favorable
Estenosis Leve
./ Severa para valvuloplastia?
AVM > 1,5cm2 AVM <1,5cm2 No Si

No Si
Ejercicio Considerar
Clase I
valvuloplastia
Pobre tolerancia
Seguimiento anual O PAPm > 60 mmhg.
O PCP > 25 mmhg. Clase I

No Si

ACC/AHA Pratices FA? Si Clase IIB


No
Guidelines.2006
Estenosis Mitral con sntomas leves
Estenosis Mitral Sintomtica
NYHA Class II

Historia ,Ex fisico, Rx torax,ECG,Ecodopler 2D

Estenosis Leve Est. Moder. o severa


AVM > 1,5 cm2 AVM < 1,5 cm2

Ejercicio
Morfologa favorable
Para valvuloplastia?

PSAP > 60 mmhg.


NO
Grad. Mitral > 15 mmhg. SI

NO SI
PAP > 60 mmhg.

Morfologa favoragle
Para Valvuloplastia? SI NO

Seguimiento anual
NO SI
Clase IIA
Clase I
Clase IIB
Considerar
Seguimiento
comisurotomia
ACC/AHA Pratices Control a los Considerar a los 6 meses
O RVM
Guidelines.2006 6 meses valvuloplastia
Estenosis Mitral con sntomas graves

Estenosis Mitral sintomatico


NYMA Clase III -IV

Hist, Ex fisico ,Eco

Estenosis leve Estenosis moderada


AVM > 1,5 cm2 a severa
Morfologia favorable
AVM < 1,5 cm2 p/ valvuloplastia

Ejercicios

No Si
PAP > 60 mhg
GRAT MT >15 mhg
Clase I
PCP > 25 mhg Alto riesgo Qx

No Si Clase II B Considerar
No Si ClaseIIA
valvuloplastia

Clase I
Otras
etiologas

Plastia o RVM
ACC/AHA Pratices
Guidelines.2006
Estenosis Mitral
Recomendaciones para valvuloplastia en pac. con
estenosis mitral.Practice Guidelines. ACC/AHA.2006

Clase I
1. Pacientes con estenosis mitral moderada a severa, morfologia
valvar favorable en ausencia de trombo en AI e Insuf. Mitral
A. Pac. Sintomaticos (NYHA II, III, IV).Nivel de evidencia A
B. Pac. Asintomticos con HP ( PAP 50 en reposo o mayor que
60 mmhg. durante el ejercicio. Nivel de evidencia C
Clase IIA
1. Pac. con estenosis mitral moderada a severa, con valva
calcificada no flexible, NYHA III IV , alto riesgo quirrgico
Nivel de evidencia C
Estenosis Mitral
Recomendaciones para valvuloplastia en pac. con estenosis
mitral Practice Guidelines. ACC/AHA.2006
Clase IIB
1. La valvuloplastia puede ser considerada en los sgtes. pac. en ausencia de
trombo en AI e insuficiencia mitral moderada a sev.
a. Pac. asintomticos con estenosis mitral moderada a severa,
morfologa favorable para valvuloplastia, nueva FA.
Nivel de evidencia C
b. Pac. sintomticos (NYHA II, III, IV).AV > 1,5 cm2., con EM
hemodinmicamente significativa :
PAP > 60 mmhg.
PCP > 25 mm hg.
Gradiente > 15 mmHg.
Nivel de evidencia. C
c. Pac. con estenosis mitral moderada a severa en clase func. III o
IV, valva mitral calcificada, como alternativa al tratamiento qx.
Nivel de evidencia C
Estenosis Mitral

Recomendaciones para valvuloplastia en pac.


con estenosis mitral. Practice Guidelines.
ACC/AHA.2006

Clase III
1. Pac. con estenosis mitral leve. Nivel de evidencia C
2. Pac. con estenosis mitral moderada a severa con trombo en AI
Nivel de evidencia C.
Estenosis Mitral
Recomendaciones para cirugia (Plastia o RVM)
Practice Guidelines. ACC/AHA.2006

Clase I
1. Cx. est indicada (Plastia de ser posible) en pac. con EM
moderada a severa sintomticos (NYHA III IV), con riesgo Qx.
aceptable cuando:
No disponemos de valvuloplastia percutnea
La valvuloplastia est contraindicada por trombo en AI o Insuf.
mitral moderada a severa concomitante
Morfologa valvular desfavorable para valvuloplastia
Nivel de evidencia B
Estenosis Mitral
Recomendaciones para cirugia (Plastia o RVM)
Practice Guidelines. ACC/AHA.2006

Clase IIA
RVM es recomendado en pac. con EM severa con HP severa
(PAP > 60 mmHg.) CF I II no candidatos a valvuloplastia o plastia
quirrgica de la mitral. Nivel de evidencia C
Clase IIB
Plastia quirrgica (comisurotoma) de la mitral debe ser considerada en pac. con EM
moderada a severa, asintomticos, con eventos emblicos recurrentes con
adecuada anticoagulacin y con morfologa
valvular favorable para el reparo de la valvula mitral
Nivel de evidencia C

Clase III
Pac. con estenosis mitral leve. Nivel de evidencia C
INSUFICIENCIA MITRAL
Insuficiencia Mitral

Insuficiencia mitral

Anormalidades Cuerdas Msculo


en las valvas Anillo mitral
tendinosas papilar
Insuficiencia Mitral
Etiologa
Reumtica: 50% de los casos
Incompetencia por rigidez y retraccin valvar, acortamiento y fusin de
cuerdas tendinosas. Mas frecuente en varones.

Cardiopatia Isqumica
Rotura o disfuncin de msculo papilar, dilatacin del VI con o sin
aneurisma.

Miocardiopatia dilatada
Ensanchamiento del anillo y desplazamiento hacia fuera de los
musculos papilares.
Insuficiencia Mitral
Etiologa

Calcificacin del anillo mitral


Principalmente en ancianos.
Endocarditis bacteriana
IM aguda, afecta valvas o cuerdas
Comisurotomia inadecuada, dehiscencia protesica.
Sndrome de prolapso mitral
Por degeneracion mixomatosa y elongacion anormal
de las cuerdas tendinosas
Insuficiencia valvular mitral
Fisiopatologia
Disminucin de la
resistencia al vaciado
ventricular.
AI acta como cmara de
descompresin.
El GC se mantiene al inicio
pero al
haber deterioro ventricular, el
volumen aumenta y
finalmente el GC disminuye.

Funcin del VI mas


importante predictor de
sobrevida en IM
(FE - VSFVI)
IM
Medtronic.Inc
Insuficiencia Mitral
CUADRO CLINICO
Hemoptisis y EAP son raros excepto si hay IM Aguda
Fatiga y debilidad muscular reflejan bajo gasto y/o
Hipertensin Pulmonar.
Exploracin fsica
Pulso venoso yugular normal si no hay ICC
Latido de punta amplio, desviado afuera y abajo
(sobrecarga de volumen).
Insuficiencia Mitral
Exploracin fsica
Auscultacin:
1er ruido disminuido, incluido en un soplo
holosistlico de frecuencia alta, en chorro de vapor,
irradiado a axila.
2do ruido desdoblamiento fisiolgico por cierre artico
precoz.(IM grave). P2 reforzado si hay H T P . Chasquido
de apertura refleja EM asociada.
3er ruido debido a llenado rpido VI en la IM grave
asociado a soplo mesodiastlico de hiperflujo.
Insuficiencia Mitral
Exploracin fsica
Caracterstica del soplo en la IM Severa:

Sistlico largo de intensidad III/VI o mayor


generalmente acompaado de frmito.

Irradiacin axilar es tpica de la IM. Si irradia hacia


la base pensar en rotura de cuerdas tendinosas
de valva posterior (se puede confundir con EAO)
Insuficiencia Mitral
SINDROME PROLAPSO VALVULA MITRAL
(Enfermedad de Barlow)

IM de grado variable
Dolores torcicos, arritmias, embolias sistmicas.
Etiologia: degenaracin mixomatosa del tejido
valvular, valva posterior, elongacin de cuerdas
tendinosas .
Frecuente en mujeres y en el Sd de Marfan.
Insuficiencia Mitral
Radiologa
Dilatacin de aurcula
y ventrculo izquierdos
Congestin pulmonar
La IM pura no suele
acompaarse de
calcificacin valvar.

Aguda Crnica
Insuficiencia Mitral
Ecocardiografia

Detecta: Crecimiento
auricular y sobrecarga
de volumen del VI
Rotura tendinosa con
movimiento errtico de
la valva
Endocarditis
infecciosa presencia
de verrugas.
Insuficiencia Mitral
Ecocardiografa
Doppler color
Insuficiencia Mitral
CATETERISMO
Permite cuantificar la IM
Insuficiencia Mitral
Insuficiencia mitral severa

Evaluacin clnica + eco


SI
NO
Sntomas?
Funcin VI?
Funcin VI?
Funcin normal Disfuncin VI
FE < 30%
> 60%
FE FE < 60% FE >30% y/o
y/o DSF <55mm DSF >55mm
DSF < 40mm
DSF >40 mm
CLASE I CLASE I
Nueva FA? Es factible la preservacin
HP? cordal?

Plastia mitral CLASE IIA SI


SI CLASE IIA o RVM
NO
NO

Plastia mitral CLASE IIA Plastia


SI Tto mdico
factible? mitral
Control clnico y
eco cada 6 meses
NO
ACC/AHA Pratices
Guidelines.2006
Insuficiencia Mitral
Recomendaciones de ciruga en la Insuficiencia Mitral severa. Practice
Guidelines. ACC/AHA.2006
Clase I
1. Ciruga recomendada en los sgtes. Pac:
a. Pac. sintomticos con Insuf. Mitral aguda. Nivel de evidencia B
b. Pac. con Insuf. Mitral severa crnica , NYHA I, II, III o IV, en
ausencia de disfuncin severa del VI (FE > 30% o DSFVI < 55 mm)
Nivel de evidencia B
c. Asintomticos, Insuf. Mitral severa crnica con leve a moderada dis
funcin del VI (FE 30 60% o DSFVI mayor o igual a 40 mm)
Nivel de evidencia B
2. La plastia de la mitral es preferible al reemplazo valvular en la mayora
de los pac. con insuf. Mitral severa. Nivel de evidencia C
Insuficiencia Mitral
Recomendaciones de ciruga en la Insuficiencia Mitral severa.
Practice Guidelines. ACC/AHA.2006
Clase IIa
1. La plastia mitral es recomendada en pac. asintomticos con insuf.
mitral severa y funcin del VI preservada (FE > 60% y DSFVI < 40mm)
en donde la probabilidad de xito del procedimiento sin insuf. mitral
residual es mayor del 90%. Nivel de evidencia B

2. La ciruga debera considerarse en los sgtes. Pac.:


a. Insuf. Mitral severa en asintomticos con FA o HP (PSAP > 50 em
reposo o 60mmhg. durante el ejerc.). Nivel de evidencia C.

b. Insuf. Mitral severa debido a una alteracin del aparato mitral,


NYHA III o IV y disfuncin severa (FE < 30% y/o DSFVI > 55mm)
en quienes la plastia mitral es altamente probable. Nivel C.
Insuficiencia Mitral
Recomendaciones de ciruga en la Insuficiencia mitral
severa. Practice Guidelines. ACC/AHA.2006

Clase III
1. Asintomticos con Insuf. Mitral severa, con funcin del VI preserva
da (FE > 60% y/o DSFVI < 40 mm) en quienes existen dudas razo
nables acerca de la factibilidad de la plastia mitral. Nivel C

2. Pac. con Insuf. Mitral leve a moderada.


Anatoma de la Vlvula Mitral
Insuficiencia Mitral
Por qu plastia y no reemplazo?

Mejor preservacin de funcin ventr


Menor mortalidad operatoria
Menor relato de complicaciones valv.
Disminucin de requerimientos de
anticoagulacin
Mejor sobrevida a largo plazo
Menor prevalencia de endocarditis
Menor costo
CIRUGA
Tcnica Quirrgica
CIRUGIA
Tcnica Quirrgica
Muchas
Gracias