You are on page 1of 54

DEFINISI ASMA

Asma merupakan inflamasi kronik saluran napas.


Ditandai symptom asma : mengi, sesak napas, rasa tertekan di
dada dan batuk dengan waktu dan intensitas berbeda, bersamaan
dengan variasi hambatan aliran ekspirasi.

GINA Updated 2014


Apa yang dirasakan oleh pasien asma?

Gejala yang terus muncul


Batuk-batuk
Sesak napas
Aktifitas fisik terbatas
Sering terbangun dimalam hari
karena gejala asma
Penurunan kegiatan sosial
Pemicu
Alergen, zat kimia,
polusi udara, infeksi virus

Inflamasi

Hiper-responsif saluran Gangguan aliran


napas udara

Pencetus
Gejala
Alergen,
Batuk , mengi
Olahraga,
dada tertekan,
Udara dingin,
sesak napas
dll
5
Patofisiologi Asma
Gangguan otot Inflamasi
polos jalan napas

Otot polos mengalami Infiltrasi sel inflamasi


bronkokontriksi Edema mukosa
Hiperaktivitas bronkhus Proliferasi sel
(hiperresponsivitas, hipersekresi Proliferasi epitel
mukus)
Hipertrofi/hiperplasia
Pelepasan mediator inflamasi

Gejala/excacerbasi 19/09/2011
6

19/09/2011
7 Mekanisme alergi induced asthma (dipiro, 542)

19/09/2011
8 Klasifikasi asma

Berdasar faktor pemicu :


Asma ekstrinsik/alergik
Pemicu diketahui
Disebabkan karena adanya alergen
Asma intrinsik/idiosinkratik
Pemicu tdk diketahui
Disebabkan faktor-faktor di luar mekanisme imunitas
Bersifat persisten (sulit disembuhkan)

19/09/2011
Klasifikasi Asma
(PC ASMA, BINFAR, 2007)
berdasarkan tingkat keparahannya
Tingkatan kontrol asma
pada dewasa, remaja dan anak usia 6-11 tahun
TERKONTROL TERKONTROL TIDAK
KARAKTERISTIK GEJALA
BAIK SEBAGIAN TERKONTROL
Gejala harian lebih dari 2 kali YA TIDAK
seminggu

Terbangun dimalam hari YA TIDAK


karena asma TIDAK ADA 1
1 2 GEJALA 3- 4 GEJALA
PUN GEJALA
Penggunaan pelega lebih dari YA TIDAK YANG TERJADI YANG TERJADI
YANG TERJADI
2 kali seminggu untuk
mengatasi gejala
Keterbatasan aktifitas karena YA TIDAK
asma

.
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, GINA Up Dated 2014, Page. 17 Downloaded from www.ginasthma.org
Asma terkontrol baik, jika :
(PC ASMA, BINFAR, 2007)

Gejala minimal (sebaiknya tidak ada), termasuk gejala malam


Tidak ada keterbatasan aktivitas termasuk exercise
Kebutuhan bronkodilator (agonis 2kerja singkat) minimal (idealnya tidak
diperlukan)
Variasi harian APE kurang dari 20 %
Nilai APE normal atau mendekati normal
Efek samping obat minimal (tidak ada)
Tidak ada kunjungan ke unit darurat gawat
Tatalaksana Terapi

Tujuan Terapi Strategi Terapi


Mencegah timbulnya gejala yang kronis dan menganggu, Terapi non-farmakologi pencegahan
seperti batuk, sesak nafas

Mencegah kekambuhan serangan akut seperti sesak nafas Terapi farmakologi :

Terapi jangka panjang : Long-term control


Mengurangi serangan akut seperti sesak nafas medications (formerly called preventer,
controller, or maintenance medications) are
taken regularly to achieve and maintain
Menjaga fungsi paru mendekati normal control of persistent asthma
Terapi serangan akut : Quick-relief
medications ( formerly called relievers or
Menjaga aktivitas pada tingkat normal rescuers) are taken as needed to treat acute
symptoms and episodes
Terapi Non Farmakologi

mengendalikan faktor pencetus


Pemberian oksigen
Banyak minum untuk menghindari dehidrasi terutama pada anak-anak
Kontrol secara teratur
Pola hidup sehat, dapat dilakukan dengan : penghentian merokok, menghindari
kegemukan, kegiatan fisik misalnya senam asma
Terapi Farmakologi

Terapi serangan akut


Inhalasi short-acting 2-agonists (salbutamol, terbutalin)
Anticholinergics (ipratropium bromide)
corticosteroids (short-term use for exacerbations)
Epinefrin injeksi
Obat apa yang diberikan pada keadaan asma
eksaserbasi?

Bronkodilator

Anti inflamasi
SABA (short acting beta agonist)
Bekerja pada reseptor adrenergik 2 di otot polos
saluran pernafasan bronkorelaksasi
Merupakan drug of choice pada serangan akut

Mengaktifkan adenilat
siklase
Meningkatkan kadar
cAMP mengaktifkan
Protein Kinase A (PKA)
relaksasi otot polos
Dosis

NAEPP Guideline, 2007


Lanjutan dosis

NAEPP Guideline, 2007


lanjutan

Sediaan oral NAEPP Guideline, 2007


tablet sirop
salbutamol 2 mg/tablet 2,5 mg/5 ml
4 mg/tablet
Terbutalin 2,5 mg/tablet 1,5 mg/5 ml
prokaterol 50 mcg/tablet 5 mcg/ml
25 mcg/tablet
teofilin 130 mg/kapsul

ISO, 2010
Antikolinergik
Merupakan second line
terapi setelah SABA
bermanfaat klinis
terutama pada serangan
akut asma yang berat
Bekerja memblok
reseptor muskarinik M3 di
saluran pernafasan
Tersedia dalam sediaan
tunggal atau kombinasi Belmonte, Proc Am Thorac Soc Vol 2.
dengan beta agonis pp 297304, 2005
corticosteroids
Penggunaan kortikosteroid sistemik pada serangan akut
dapat mempercepat perbaikan obstruksi saluran nafas
dan mengurangi kekambuhan
Digunakan hanya pada saat serangan akut (3-10 hari)
Efek sampingnya tergantung dosis dan durasi
penggunaan
Perbandingan Flixotide Nebules (Fluticasone Propionate)
dengan methyl prednisolon IV pada asma akut berat

Perbaikan Arus Puncak Ekspirasi (APE) setelah pemberian steroid


p=0,556
P= 0,556

0,5 mg FP nebules diberikan 3x


pada menit 0, 20 dan 40
125 mg Metil Prednisolon IV
diberikan pada menit 0

Nebulisasi Flixotide Nebules memberikan perbaikan gejala klinis asma


eksaserbasi yang sama baiknya dengan injeksi metilprednisolon

Hanya untuk kalangan profesional kesehatan


Sari A. et al. Maj Kedokt Indon 2005; 7: 463-471
ID/RESP/0005/14 AD: 01/09/2014, ED: 01/09/2016
Perbandingan Flixotide Nebules (Fluticasone Propionate)
dengan methyl prednisolon IV pada asma akut di UGD
Studi open-label dan acak untuk menentukan efikasi Flixotide Nebules dibandingkan metilprednisolon IV
pada 73 orang dewasa yang dirawat di UGD karena serangan asma akut
Nebulisasi FP 0,5mg/2ml
Metilprednisolon (MP) IV 125 mg
60
Rata-rata APE (% prediksi)

51.7
50 47.4
42.4

Memerlukan Rawat Inap (%)


39.3 38.9
40 35.2 47.8*

30

20
20.8
10 19.2

0
FP MP FP+MP
FP MP FP+MP
Awal terapi Setelah 2 jam
Pada 2 jam setelah pengobatan di UGD, nilai APE *P = 0,05 vs FP, FP+MP
pada grup FP signifikan meningkat dibandingkan Angka rawat inap signifikan lebih tinggi pada grup
kedua grup lainnya (p = 0,021) metilprednisolon (MP) dibandingkan FP dan
kombinasi FP+MP

Starobin D. et al. IMAJ 2008; 10: 568571


Tata laksana terapi pada serangan asma akut di rumah
Asses keparahannya dgn melihat PEF
PEF < 50% : serangan akut berat
Catat gejala : batuk, sesak, mengi, dll.

Pengatasan awal :
Inhalasi agonis b2 short acting
2-4 puff dg MDI interval 20 min
atau nebulizer
Respon baik
Serangan ringan Respon tidak sempurna Respon jelek
PEF > 80 % Serangan sedang Serangan berat
Gejala berkurang PEF 50- 80 % PEF < 50 %
Respon agonis b terjaga Masih ada sesak dan mengi Sesak dan mengi jelas
sampai 4 jam Tambah kortikosteroid oral Tambah kortikosteroid oral
Teruskan agonis b setiap 3- Lanjutkan agonis b Lanjutkan agonis b
4 jam selama 24 jam Panggil dokter
Pasien dg KS tingkatkan
dosis 2 kali

Kontak dokter utk Kontak dokter segera Bawa ke UGD


instruksi lanjutan utk instruksi lanjutan
Tata laksana terapi pada serangan asma akut di RS
Asesmen awal : Riwayat, pemeriksaan fisik, PEF atau FEV1, kejenuhan oksigen,
dan test lain yang relevan

FEV1 atau PEF < 50% FEV1 atau PEF > 50 %


Inhalasi b agonis dg MDI atau nebulizer (serangan berat)
sampai 3 dosis dalam 1 jam pertama Inhalasi agonis b dosis tinggi
Oksigen, utk mencapai saturasi 90% dan antikolinergik dg nebulizer
Kortikosteroid oral jk tdk ada respon segera setiap 20 min 1 jam
atau jk pasien sblmnya menggunakannya Oksigen smpai saturasi 90%

Ulangi assesment:
Gejala, fisik, PEF, O2, dan test lain

Serangan sedang Serangan berat, FEV1 atau PEF < 50%


FEV1 atau PEF 50-80% Fisik: gejala berat, retraksi dada
Fisik: gejala sedang Riwayat : resiko tinggi
Inhalasi b agonis tiap 1 jam Inhalasi b agonis tiap 1 jam + antikolinergik
Kortikosteroid sistemik Kortikosteroid sistemik
Lanjutkan 1-3 jam kl ada respon Oksigen
lanjutan
Serangan sedang Serangan berat

Respon baik: Respon tidak sempurna: Respon jelek:


FEV1 atau PEF 70% FEV1 atau PEF 50 70% FEV1 atau PEF < 50%
Respon bertahan sampai 1 jam Gejala ringan sampai sedang PCO2 42 mmHg
Tidak ada distress Gejala berat, bingung, lemah
Fisik: normal
Masukkan ke bangsal: Masukkan ke ICU*
-Inhalasi b agonis +
Pulang ke rumah : antikolinergik
Lanjutkan inhalasi b-agonis -Kortikosteroid sistemik membaik
Lanjutkan kortikosteroid oral -Oksigen
Edukasi pasien -Monitor FEV1 atau PEF,
saturasi O2, denyut jantung

membaik
Henti nafas (respiratory arrest):
Intubasi dan ventilasi mekanik dengan O2 100%
Nebulisasi b agonis dan antikolinergik
Kortikosteroid i.v.

Masukkan ke ICU:
Inhalasi b agonis setiap jam atau kontinyu +
inhalasi antikolinergik
Kortikosteroid i.v
Oksigen
Intubasi dan ventilasi mekanik

Membaik :
Masukkan ke bangsal*

Membaik :
Pulang*
Penanganan Asma Eksaserbasi di
pelayanan kesehatan primer
PENILAIAN Apakah asma?
Ada faktor resiko asma mengancam jiwa?
PASIEN Derajat keparahan eksaserbasi?

RINGAN atau SEDANG BERAT


Bicara dalam frasa Bicara dalam kata
Memilih posisi duduk dibanding berbaring Posisi duduk membungkuk ke depan
Tidak gelisah Gelisah MENGANCAM JIWA
Laju respirasi meningkat Laju respirasi > 30 kali per menit
Otot bantu napas tidak digunakan Otot bantu napas digunakan Mengantuk berat, bingung,
Denyut jantung 100-120 denyut/menit Denyut jantung > 120 denyut/menit atau silent chest
Saturasi O2 (di udara) 90-95% Saturasi O2 (di udara) < 90%
APE > 50% dari angka prediksi atau APE 50% dari angka prediksi atau nilai
nilai tertinggi tertinggi

TERAPI AWAL
SABA: 4-10 semprot dengan MDI + spacer, PINDAHKAN KE FASILITAS
Ulangi setiap 20 menit selama 1 jam PENANGANAN AKUT (UGD)
Prednisolon: dewasa 1mg/kg, maks. 50 mg, anak 1-2 mg/kg, MEMBURUK
Selama menunggu: berikan SABA,
maks. 40 mg O2, kortikosteroid sistemik
Oksigen (jika ada): target saturasi 93-95% (anak: 94-98%)

LANJUTKAN TERAPI dengan SABA sesuai keperluan


MEMBURUK GINA Updated 2014
PENILAIAN RESPON SETELAH 1 JAM (atau lebih awal)
APE: Arus Puncak Ekspirasi; SABA:Short-Acting Beta2-Agonist
Prinsip terapi serangan akut

short-acting 2-agonists (salbutamol, terbutalin) merupakan terapi


pilihan untuk meredakan gejala serangan akut dan pencegahan
bronkospasmus akibat exercise
Anticholinergics (ipratropium bromide) memberi manfaat klinis sebagai
tambahan inhalasi beta agonis pada serangan akut yang berat, merupakan
bronkodilator alternatif bagi pasien yang tidak bisa mentoleransi beta
agonis
Systemic corticosteroids digunakan jangka pendek untuk mengatasi
eksaserbasi yang sedang sampai berat untuk mempercepat penyembuhan
dan mencegah eksaserbasi berulang
Oksigen diberikan via kanula hidung atau masker utk menjaga SaO2 >90
%(>95 % utk wanita hamil dan pasien dgn gangguan jantung), saturasi
oksigen perlu dimonitor sampai diperoleh respon thd bronkodilator
Apa perlu menambahkan inhalasi antikolinergik ke b2
agonis dalam mengobati asma akut pada anak & remaja?

A systematic review
Penambahan dosis multipel antikolinergik terhadap inhalasi
b2 agonis bermanfaat pada penatalaksanaan awal asma
eksaserbasi yang berat pada anak dan remaja (VEP1 <55% dari
yang diprediksi)
Bagi kelompok anak & remaja yang menderita asma
eksaserbasi ringan sedang, tidak ada manfaat penambahan
antikolinergik terhadap b2 agonis
Hanya ada sedikit bukti ilmiah yang mendukung penambahan
antikolinergik terhadap setiap inhalasi b2 agonis, tanpa
melihat tingkat keparahan pasien
Plotnick LH & Ducharme FM. BMJ 1998;317:971-977
Perbandingan kombinasi Flixotide Nebules
(Fluticasone Propionate) dengan SABA tunggal
Studi acak, double-blind, grup paralel terhadap 150 anak dengan asma akut derajat sedang untuk
menguji benefit kombinasi fluticasone propionate (FP) terhadap salbutamol yang diberikan secara
nebulisasi

Kelompok Studi
Tiga dosis salbutamol (30 l/kg/dosis) setiap 15 menit
Tiga dosis salbutamol (30 l/kg/dosis) setiap 15 menit + dua dosis FP (500 mcg/dosis) pada
menit ke-15 dan ke-30 setelah dosis pertama salbutamol
Tiga kombinasi dosis salbutamol (30 l/kg/dosis) + FP (500 mcg/dosis) setiap 15 menit

Kesimpulan
Pasien anak yang diberikan kombinasi salbutamol dan fluticasone menunjukkan perbaikan
respon klinis pada menit ke-120 dibandingkan kelompok salbutamol tunggal (p=0,004)
Tidak terdapat reaksi simpang signifikan yang teramati dengan pengobatan yang dilakukan.

Estrada-Reyes E, et al. Pediatr Allergy Immunol 2005: 16: 609614


Mengapa menggunakan inhalasi

Obat inhalasi:
Dosis obat kecil efek samping
Langsung bekerja ke paru
Mula kerja cepat
Praktis
Direkomendasi oleh GINA (Global Initiative for Asthma guideline asma dunia)
& guideline asma Indonesia

Adapted from GINA Updated 2014


Terapi pemeliharaan jangka panjang

Corticosteroids inhalasi (beclomethasone


dipropionate , budesonide, fluticasone propionate)
Long-acting 2-agonists (salmeterol, formoterol)
Methylxanthines (aminofilin, teofilin)
Leukotriene modifiers (montelukast, zafirlukast,
zileuton)
Cromolyn sodium
Nedocromil
Imunomodulator (Omalizumab (anti-IgE))
Corticosteroid

Merupakan anti inflamasi yang Contoh :


paling efektif dan poten pada
Beklometason,
terapi asma (Evidence A)
budesonid, flutikason,
Digunakan untuk terapi jangka
mometason, triamcinolon
panjang untuk mengontrol asma.
Menghambat reaksi alergi fase
lambat, mengurangi
hiperresponsivitas saluran nafas,
dan menghambat migrasi dan
aktivasi sel-sel inflamasi
Untuk asma yang berat dan
persisten dapat digunakan
kortikosteroid oral jangka panjang
Long acting beta agonist (LABA)
Memiliki onset yang panjang
(> 12 jam)
Tidak direkomendasikan utk
serangan akut
Tidak boleh digunakan
sebagai monoterapi utk
terapi jangka panjang,
biasanya dikombinasi
dengan kortikosteroid
inhalasi Seretide 50 (salmeterol [as xinafoate]
Penggunaan LABA tidak 25g, fluticasone propionate 50g)
boleh melebihi 100 mcg utk Seretide 125 (salmeterol [as xinafoate]
25g, fluticasone propionate 125g)
salmeterol dan 24 mcg untuk Seretide 250 (salmeterol [as xinafoate]
formoterol 25g, fluticasone propionate 250g)
2-Agonists
Virus?
Adenosine
Exercise
Fog BRONCHOCONSTRICTION

Mast cell Airway smooth muscle


Antigen
Macrophage Eosinophil

AIRWAY
HYPERRESPONSIVENESS
Virus?
T-lymphocyte

Barnes PJ
Corticosteroids

Complementary actions of long-acting b2-agonist(LABA) and


corticosteroids on the pathophysiology of asthma.
Onset and Duration of Action of Inhaled B2-
Agonists

GINA,2002
Methylxantine

Dalam bentuk teofilin


sustained release dapat
digunakan sbg alternatif
utk terapi pemeliharaan
asma persisten sedang
Indeks terapi sempit,
toksisitas meliputi : mual,
muntah, pusing, takikardi
perlu pemantauan ketat
(jika tidak bisa melakukan
TDM)
Cromolyn dan nedocromil

Bekerja menstabilkan sel mast dan dan menghambat


pelepasan mediator dari eosinofil dan sel epitelial
Dapat digunakan sebagai terapi preventif sebelum
olahraga atau paparan alergen yg sudah diketahui
namun tidak bisa dihindarkan
Tidak tersedia di Indonesia
Leukotriene modifiers

Merupakan alternatif yang


baik jika pasien tidak
toleran terhadap
kortikosteroid
Belum diujikan pada anak-
anak belum bisa
direkomendasikan
pemakaiannya
Bekerja mengantagonis
reseptor leukotrien
(zafirlukast, montelukast)
dan menghambat
lipoksigenase (zileuton)
FLA P= five lipoxygenase activating protein
Prinsip terapi jangka panjang

Obat anti inflamasi (kortikosteroid) merupakan treatment yang esensial utk


asma
Mengajari dan memantau teknik inhalasi obat kepada pasien sangat
penting
Treatment harus disusun untuk setiap pasien sesuai dengan keparahan
penyakitnya dan dimodifikasi secara fleksibel tahap demi tahap
Penggunaan kortikosteroid oral jangka pendek kadang-kadang diperlukan
Aspirin dan NSAID harus digunakan dengan hati-hati karena 10-20%
pasien asma alergi terhadap obat ini
Beta bloker sering memicu kekambuhan gejala asma
Terapi desensitisasi bermanfaat bagi sebagian pasien
Terapi pada penderita khusus
Wanita hamil

Pencegahan asma pada wanita hamil sama dengan pada pasien lainnya
misalnya dgn beklomethason atau budesonide inhalasi aman digunakan dalam
kehamilan
Sodium kromoglikat juga digunakan sebagai profilaksis asma dgn inhalasi,
cukup aman pada kehamilan
Treatment: salbutamol, terbutalin jika digunakan scr inhalasi, tidak
mempengaruhi uterus
Kortikosteroid oral jangka pendek, spt prednisolon 20-50 mg sehari utk 4-7 hari
cukup aman
Jika perlu, sebelum proses melahirkan: injeksi hidrokortison i.m. atau i.v 100 mg
setiap 8 jam selama 24 jam cukup menjamin tersedianya kortikosteroid eksogen
teofilin sebaiknya tidak digunakan pada masa akhir kehamilan efek stimulant :
irritability, jitteriness/gelisah, dan takikardi pada neonatus
Anak-anak
Penggunaan inhalasi menggunakan nebuliser atau MDI
dengan spacer merupakan cara penggunaan obat yang
paling tepat
Inhalasi kortikosteroid cukup aman untuk anak-anak

Geriatri
tidak ada hal yang khusus, sama dengan pada dewasa
Lebih diperhatikan pada kemungkinan terjadi efek samping,
terutama pada penggunaan aminofilin/teofilin
Pemantauan terapi

pasien harus dipantau dalam 1-2 minggu sampai 1-6 bulan


Kalau terkontrol baik, stepdown, sebaliknya jika tidak terkontrol
step up
Sebelum memutuskan untuk step-up, harus dipastikan dahulu
apakah teknik penggunaan obat (inhaler) sudah benar dan apakah
ada paparan alergen.
Pemantauan dilakukan dengan menggunakan parameter FEV1/FVC
atau PEF dari hasil spirometer atau peak flow meter.
Bagaimana cara mencapai
Asma Terkontrol?
Kenali dan hindari faktor pencetus

Ajak pasien untuk senantiasa berkonsultasi ke dokter secara


rutin. Jangan dilakukan hanya pada keadaan gawat resiko
dan biaya akan lebih besar

Pakailah obat secara teratur kegagalan pengobatan


umumnya karena ketidak-patuhan memakai obat pengontrol

Cek status & perbaikan asmanya dengan

. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, GINA Up Dated 2012, Page. 66 Downloaded from www.ginasthma.org
www.asthmacontroltest.com
Manajemen kontrol asma1

PENILAIAN
- Diagnosa
- Pengontrolan gejala & faktor resiko
(Termasuk fungsi paru)
- Tehnik pemakaian alat & kepatuhan
- Pilihan pasien

MENILAI RESPON
- Gejala
- Eksaserbasi
- Efek simpang
- Kepuasan pasien
- Fungsi paru

PENYESUAIAN PENGOBATAN
- Obat-obatan asma
- Strategi non-farmakologi
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, GINA Up Dated 2014, Page 79 Downloaded from
- Pengobatan kemungkinan faktor
www.ginasthma.org
resiko
KIE
Mengedukasi pasien mengenai fakta dasar tentang asma :
Bedanya saluran nafas yang normal dengan pasien asma
Apa yang terjadi ketika serangan asma
Mengedukasi pasien tentang pengobatan asma
Bagaimana obat bekerja
Pengobatan jangka panjang dan pengobatan serangan akut
Tekankan pada kepatuhan penggunaan obat terutama yang mendapat terapi jangka
panjang
Mengedukasi tentang teknik penggunaan inhaler yang benar
Demonstrasikan cara memakai inhaler, dan bentuk device yang lain
Memantau penggunaan obat pada saat refill dapat membantu mengidentifikasi pasien
yang kontrol asmanya kurang baik komunikasikan dengan dokternya
Mengedukasi pasien untuk memantau kondisinya :
bagaimana memantau gejala dan mengenal kapan kondisi memburuk,
kapan dan bagaimana melakukan tindakan darurat (rescue actions)
Mengedukasi pasien untuk mengidentifikasi dan menghindari faktor pemicu