You are on page 1of 30

MORNING REPORT

14 NOVEMBER 2016

Oleh :
Anita
Jeremy Romea P. A

Pembimbing :
dr. Sutantri Sp.KJ
IDENTITAS PASIEN
Nama Tn. D
Usia 29 tahun
Jenis Kelamin Laki - laki
Alamat Brebes

Suku Sunda
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan Tidak bekerja
Status Pernikahan Belum Menikah
Tanggal masuk RS 13 November 2016
IDENTITAS PENGANTAR

Nama Tn. S
Usia 65 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Alamat Brebes

Suku Sunda
Agama Islam
Status Pernikahan Menikah
Hubungan Ayah Kandung
KELUHAN UTAMA

Pasien sering marah-marah dan mengamuk saat


sedang makan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG
ALLOANAMNESIS
Pasien dibawa ke RSJS Magelang diantar oleh ayah kandung dan
saudara kandungnnya karena pasien sering marah-marah dan
mengamuk sejak 1 minggu SMRS terutama ketika sedang makan.
Dalam sehari pasien bisa makan hingga 6 kali dengan cara makan yang
cepat dan memasukkan semua jari ke mulut. Setiap kali makan juga
pasien mengeluh ada yang mengganggunya sehingga pasien kesal dan
marah hingga membuang makanan dan membanting piring makannya.
Ayah pasien mengaku perilaku anaknya berubah sejak 3 tahun lalu
akibat ditinggal kekasihnya menikah. Setelah kejadian tersebut pasien
lebih banyak menyendiri tidak bisa tidur, mudah marah, mudah
tersinggung, bicara dan tertawa sendiri, serta merusak barang di
sekitarnya. Pasien juga pernah dirawat selama 1 bulan di RSJS pada
tahun 2015, kembali control 1 kali, namun setelah itu tidak pernah control
lagi.
AUTOANAMNESIS
Pasien awalnya tidak tahu kenapa dirinya dibawa ke RSJS Magelang.
Pasien hanya mengeluh kedua tungkai bawahnya terasa sakit dan membengkak.
Pasien juga mengeluh setiap pasien makan ada yang selalu mengganggunya,
wujudnya berpakaian putih dan selalu mengejeknya ketika makan sehingga
membuat pasien kesal dan membuang piring makanannya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Psikiatri
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama dan pernah dirawat
1x di RSJS Magelang tahun 2015 selama 1 bulan.

Riwayat Penggunaan NAPZA dan alkohol


Disangkal

Riwayat Trauma
Disangkal

Riwayat Kejang
Disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Disangkal
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Masa Prenatal and Perinatal

Pasien merupakan anak yang diharapkan, saat kehamilan dan persalinan


pasien normal.

2. Masa Kanak Awal

Pasien sekolah hingga lulus SMA, dan dapat bergaul dengan baik.

3. Masa Kanak Pertengahan Akhir

Pasien tidak melanjutkan ke jenjang perkuliahan.


RIWAYAT MASA DEWASA
5. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SMA

6. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja.

7. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah

8. Riwayat Pelanggaran Hukum


Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan
pelanggaran hukum.
RIWAYAT MASA DEWASA
9. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien sulit bergaul dengan lingkungan sekitarnya.

10. Riwayat Kehidupan Beragama


Pasien beragama Islam dan jarang beribadah.

11. Riwayat Psikoseksual


Pasien berpakaian selayaknya laki-laki, bertingkah laku seperti laki-laki.

12. Riwayat Situasi Hidup


Pasien tinggal dengan orang tua dan salah seorang adiknya.
GENOGRAM
STATUS MENTAL 13 November 2016,
pukul 7.45 WIB
STATUS MENTAL
Deskripsi umum
Tampak seorang laki-laki, wajah sesuai umur, rawat diri baik,
pakaian rapi
Kesadaran
Neurologis : composmentis
Psikologis : jernih
Perhatian
Mudah ditarik, mudah dicantum, hubungan jiwa baik.
STATUS MENTAL

Sikap : Kooperatif
Tingkah Laku : Normoaktif
Mood : Eutim
Afek : Tumpul, Appropiate, Stabil
GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi Ilusi

Visual Tidak terdapat ilusi

Depersonalisasi (-) Derealisasi (-)


PROSES PIKIR

Arus Pikir : koheren

Bentuk Pikir : non realistik

Isi Pikir : waham kejar


KESADARAN DAN KOGNISI
Orientasi waktu/tempat/orang/situasi : baik/baik/baik/baik

Kemampuan membaca dan menulis : baik

Kemampuan merawat diri sendiri : baik


PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran :
Neurologis E4V5M6, composmentis
Psikologis Jernih

Tanda-tanda vital
TD : 128/85 mmHg
Nadi : 78 x / menit
Pernafasan : 22 x / menit
Suhu : 36,4 oC
RESUME
Tn. D, 29 tahun

Symptom: Mental Status: Impairment:

3 tahun Perilaku : Normoaktif, Belum bekerja.


Tertawa& kooperatif
berbicara sendiri Perhatian : mudah ditarik,
mudah dicantum
Curiga dengan
Orientasi : baik
orang sekitar
Mood: eutim
Halusinasi visual Afek: tumpul, appropriate,
stabil
Arus pikir: koheren
Isi pikir: waham kejar
Bentuk pikir: nonrealistik
Persepsi : halusinasi visual
Tilikan : Derajat 1
SINDROMA

SKIZOFRENIA :
Halusinasi visual
Afek Tumpul

PARANOID :
Waham kejar
DIAGNOSIS BANDING

F20.0 Skizofrenia Paranoid


F20.5 Skizofrenia Residual
F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Belum ada diagnosis
Aksis III : Belum ada diagnosis
Aksis IV : Akses pelayanan kesehatan, primary
support group.
Aksis V : GAF 60-51
MANAJEMEN
TATALAKSANA
RENCANA PENATALAKSANAAN
1. Pro rawat inap
2. Psikofarmakologi :
IGD:
Injeksi lodomer 7 mg/12 jam (i.m)
Injeksi diazepam 10 mg/24 jam (i.v)
Risperidone 2 mg/12 jam
Trihexilpenidil 2 mg/12 jam
EDUKASI KELUARGA
Psikoterapi Suportif
Psikoterapi Keluarga
TERIMA KASIH