You are on page 1of 66

Ventilatia mecanica

Particularitati in patologie
Ischemie miocardica
Ischemie miocardica
Obiective:
- efortului respirator
- consumului de oxigen

- Pana la 40% din debitul cardiac merge


spre muschii respiratori in dispneea
severa
Ischemie miocardica
Balanta intre:

Oxigenare Debit cardiac

Presiunea pozitiva presarcina


Un PEEP mare debitul sangvin
coronarian
Ischemie miocardica
Aritmiile sunt des intalnite:

Cauze:
Afectiuni primare
Datorate medicatiei (beta-adrenergice)
Diselectrolitemii
Ischemie
Volumul Tidal
Ischemie miocardica
Hipocapnia acuta
contractilitatea cardiaca
rezistenta vasculara sistemica
consumul de oxigen la nivelul miocardului
Accentuarea anginei

Efectul trombogenic prin cresterea


agregarii plachetere
Ischemie miocardica
Hipercapnia acuta

Descarca catecolamine

Deprima cordul
Socul hipovolemic
Socul hipovolemic
(pierderea a peste 40% volumul circulant)

perfuziei diafragmatice disfunctie


diafragmatica
debitul cardiac perfuziei pulmonare
(alveolare)
Socul hipovolemic

Vt contractilitatea ventriculului stang


Cantitati mari de cristaloid pot duce la
edem pulmonar => efortului respirator (
compliatei) => schimbului de gaze
Socul hipovolemic
Proritatea este RESUSCITAREA
VOLEMICA si nu ventilatia mecanica

IOT+VM in SH este necesara :


Iminenta de SCR
Contuzie pulmonara
Edem pulmonar
Trauma cerebrala, cervicala si/sau faciala
Socul hipovolemic

Modurile de ventilatie spontana


Duc la o mai mica a presiuni => o deprimare
mai a circulatiei

PEEP-ul trebuie mentinut la minim


Afectiuni neurologice
Afectiuni neurologice
Pacientul neurologic este predispus la cai
aeriene vulnerabile prin:

Aspiratie
Pneumonie de aspiratie
Pneumonita acida
Edem pulmonar neurogenic ( mediat de
reflexul simpatic)
Afectiuni neurologice

CPP = MAP - ICP

>60 mmHg PEEP ~ 10mmHg - norm


PPV 20mmHg - trat
40mmHg - hernie
Afectiuni neurologice
Hipocapnia prin hiperventilatie
Duce la rapida a ICP ului
Fluxul cerebral cu 4% pt fiecare
1mmHg PaCO2

???????????
Afectiuni neurologice

Vasoconsticrie hipoxie ischemie

Apare fenomenul de REBOUND


Afectiuni neurologice

PEEP-ul crescut se coreleaza cu


cresterea ICP-ului

Pana la 12mmHg nu influenteaza


semnificativ peste depinde de complianta
plamanului
ARDS
ARDS
Criterii diagnostic:

Debut brusc
Imagine radiolofica difuza bilateral
Hipoxemie severa ( PaO2 / FiO2 <200 )
Fara cresterea PAOP
pulmonary artery oclusion pressure <18mmHg
ARDS
Hipoxemia se cuantifica prin raportul
PaO2/FIO2. O valoare sub 200 defineste ARDS-
ul si valoarea intre 200-300 defineste acute lung
injury (ALI).
Diferenta intre ARDS si ALI consta in
severitatea procesului patologic.
EPAC-ul mimeaza ARDS-ul necesitand
aplicarea celui de-al patrulea criteriu adica
PAOP mai mare de 18 mm Hg. Trebuie avuta in
vedere ca un PAOP crescut nu exclude ARDS-ul
deoarece IVS-ul poate aparea la 20% din
pacientii cu ARDS.
ARDS-ul primar si secundar
Astazi se cunosc peste 60 de cause de
ARDS. Traditional s-a impartit in primar si
secundar
Patologii precum pneumonia, aspiratia,
inhalarea sau innecul sunt clasificate ca
primare deoarece duc la injurie pulmonara
directa
Evenimente precum politrauma,
pancreatita, arsura sau transfuzia
sanguina repetata sunt considerate cause
de ARDS secundar
Moduri de ventilatie
Sunt acceptate modurile limitate in volum
si presiune
Presiunea reprezinta o provocare la
pacientul cu ARDS motiv pentru care
modurile limitate in presiune sunt preferate
de clinicieni
Se poate folosi oricare din cele 2 moduri
atata timp cat clinicianul este familiarizat
cu acesta neexistand avantaja ale
vreunuia dintre ele
Volumul Tidal (Vt)
Plamanul din ARDS are o capacitate mica. Din
acest motiv se folosesc Vt mici pentru a evita
distensia alveolara, barotrauma si hipotensiunea

Ventilatia mecanica per se este considerate


proinflamatorie si este recunoscut ca Vt
fiziologice pot cauza si intretine injuria in ARDS.

Vt considerate acceptabile sunt ~ 7-8 ml/ kg


corp dar Vt mai mici pot fi uneori necesare.
Presiunea
Presiunea de platou trebuie mentinuta sub
30 cm H2O pe cat posibil

S-a aratat ca si presiuni mai mici pot fi


daunatoare din acest motiv este indicata
ventilatia cu Vt mici chiar fara cresteri
presionale semnificative.
Frecventa respiratorie
La pacientii cu ARDS care respira
spontan frecventa respiratorie este
crescuta pentru a mentine un MV
satisfacator.

La pacientul ventilat cu Vt mici este


obligatorie frecventa crescuta pentru a
evita cresterea PaCO2
Fluxul
Cresterea frecventei respiratorii scade
timpul unui ciclu respirator
Timpul expirator devenind mai scurt
ducand la timp insuficient pt expir
Aceasta poate duce la auto PEEP
=> Prin cresterea fluxului Vt va fi livrat mai
repede scazand timpul de inspir si
crescand timpul de expir
PEEP
Tratamentu ARDS-ului este in special suportiv
Ventilatia mecanica e cea mai importanta
modalitate de suport iar PEEP-ul este una din
cele mai importante componente ale strategiei
ventilatorii
La pacientul sanatos inchiderea glotei asigura
un PEEP (aprox 3 cm H2O) ce previne
colabarea alveolelor
Nu s-a dovedit utilitatea PEEP-ului profilactic in
ARDS dar s-a dovedit eficienta acestuia in
ARDS-ul constituit
PEEP
PEEP-ul imbunatateste oxigenarea prin mai
multe mecanisme:
deschide alveolele colabate
scade suntul
scade alimentarea cu sange a alveolelor colabate
creste complianta plamanului
Nu exista studii care sa arate diferente
semnificative intre folosirea unui PEEP crescut
(15 cm H2O) si un PEEP scazut (8 cm H2O)
Totusi s-a stabilit ca valori sub 5 cm H2O pot
exacerba injuria pulmonara
In practica se foloseste valoarea de 15 cm H2O
Supradistensia
Deoarece forta necesara pentru
deschiderea alveolelor colabate este mai
mare decat forta necesara distensiei
alveolelor deschise complianta este
relative normala in zonele deschise motiv
pentru care Vt este directionat catre
aceste zone in timpul inspirului
Din acest motiv in zona sanatoasa poate
sa apara supradistensia care duce la
scaderea compliantei si in aceste zone
Supradistensia
In ARDS coexista zone normale cu zone
atelectazice rezultand un parenchim pulmonar
heterogen
Aplicarea PEEP-ului deschide unele alveole si
le mentine deschise
PEEP-ul pare sa fie mai util in ARDS-ul
secundar
Aplicarea PEEP-ului se incepe cu o valoare
mica si se creste treptat 3-5 cm H2O periodic
pana la atingerea oxigenarii dorite
Obiectivul este atingerea 60 mmHg PaO2 cu un
FIO2 de 0,6 sau mai putin
Timpul inspirator

Cresterea timpului inspirator poate reduce


hipoxemia

Timpul inspirator poate fi crescut prin


scaderea fluxului
Inverse ratio ventilation (IRV)
In mod normal timpul inspirator este de 1/3
din ciclul respirator
In IRV timpul I-E este egal sau I>E.
Este un alt mod de a creste oxigenarea
Dezavantaje -air trapping
-barotrauma
-hipotensiunea
Deoarece este un pattern nefiziologic IRV-
ul este greu tolerat, necesitand sedare sau
chiar relaxare musculara
Recrutarea alveolara
Ventilatia cu volume tidal mici duce la
atelectazii regionale
PEEP-ul mentine alveolele deschise dar
nu le deschide pe cele colabate
Recrutarea alveolara prin intermediul
suspinului (150% Vt) este eficient in
ARDS-ul secundar
ARDS-ul primar este mai putin responsiv
la recrutare si mai susceptibil la tulburari
hemodinamice
Recrutarea alveolara
Recrutarea poate fi periculoasa si este
contraindicata in:
instabilitate hemodinamica,
HIC,
bronhospasm,
pneumotorax nedrenat

Recrutarea trebuie intrerupta daca MAP


scade sub 60 mm Hg sau tahicardie peste
140 sau bradicardie sub 60
Hipercapnia permisiva
Vt mic poate duce la un grad de hipercapnie
Hipercapnia permisiva reprezinta strategia prin
care se permite cresterea CO2 din cauza unui
minut volum scazut pentru a mentine o presiune
de ventilatie scazuta
Cresterea rapida a CO2 duce la acidoza severa,
aritmii, si afectare neurologica
Aceste complicatii nu apar daca cresterea de
CO2 se realizeaza incet
Hipercapnia poate fi redusa prin reducerea
death space extern
In acidoza bicarbonatul nu este indicat
deoarece agraveaza acidoza
Prone ventilation (Pv)
60-80% dintre pacienti au necesitat o cantitate mai
scazuta de oxigen dupa prone ventilation
Pv asigura un gradient de V/Q mai bun
Permite drenajul gravitational din unele zone ale
plamanului
Daca nu se corecteaza hipoxia dupa h de Pv
inseamna un esec al acestei manevre
Este mai usor a tine alveolele deschise decat a deschide
alveolele atelectatice.
In Pv atentie la accidente (detubare si smulgerea
cateterelor) .
Nu pot beneficia de Pv pacientii cu aritmii, instabili
hemodinamic, SCR sau iminenta de SCR.
Boli pulmonare obstructive
Boli pulmonare obstructive

Rezistenta crescuta
Timp expirator relativ scazut
=> -hiperinflatie dinamica
-air trapping
Presiunea partiala a CO2
Astm - pCO2 normal - in repaus
- pCO2 scazut - in criza
- pCO2 normalizat - in criza Atentie!!
- pCO2 crescut - in epuizare (IOT)
BPOC - pCO2 crescut - in repaus
- pCO2 foarte crescut - in criza cu
acidoza respiratorie
Niv de prima intentie in acutizari ale BPOC
Moduri de ventilatie in boli
obstructive
au ca scop reducerea hiperinflatiei
dinamice
2 probleme:
epuizarea muschilor respiratori
sevrare de ventilator
modul in care pacientul declanseaza
inspirul: A/C mod; IMV si PSV sunt
indicate
declansarea inspir (trigger) poate fi dificil
in cazul unui autoPEEP crescut
Volumul Tidal

este recomandat 5-7 ml/kg corp


Frecventa respiratorie
setata in functie de nevoile pacientului
dupa stabilizare de obicei se lasa pacientul sa isi
aleaga FR
rata de backup se seteaza la aprox. 4 resp/min
sub cea a pacientului
in SIMV, FR trebuie setata nu doar in functie de
pCO2 dar si de calitatea respiratiilor si confortul
pacientului
in PSV pacientul isi alege FR, suportul trebuie
ajustat pentru a obtine un Vt satisfacator (de
obicei FR va fi sub 20/min)
Inspiratory Flow Rate
majoritatea necesita flux crescut pentru a
scadea timpul de inspir => creste timpul
de expir
Fluxul duce la cresterea P peak
dar la scaderea P platou (responsabila de
barotrauma)
Sensibilitatea triggerului

este important pentru a evita


asincronismul pacient ventilator

daca este setat prea mare poate creste


efortul muschilor respiratori, lucru de evitat
in prezenta autoPEEP
PEEP extern
in caz de auto PEEP crescut este necesar
un PEEP extern de aprox. 50-75% din
autoPEEP
acesta reduce semnificativ efortul
respirator
util in BPOC dar ineficient chiar daunator
in astm
NIV

reduce rata de intubatie in exacerbarea


BPOC si scade timpul de spitalizare in STI
pacientii cu NIV trebuie monitorizati atent
pt ca 26-31% ajung sa fie intubati
FiO2
trebuie titrat pt a obtine un PaO2 de peste
60 mmHg (90% saturatie)
nu se insista cu cresterea FiO2 daca s-a
ajuns la 60 mm Hg
scaderea FiO2 are rol si in sevrarea de
ventilator
Dimensiunea sondei IOT

de preferat sonda IOT cea mai mare


potrivita pacientului pentru a scadea
rezistenta cailor aeriene
Hipercapnia permisiva
in cazul presiunilor foarte crescute cu
toate modificarile pt a scadea presiunea
(timp I:E; scaderea Vt si modificarea FR)
este necesara reducerea MV cu riscul de
a creste usor CO2

aceste fapt poate fi acceptat deoarece


obiectivul este mentinerea PH-ului si nu a
pCO2
Anestezia generala

poate fi necesara in bronhospasmul


recurrent

se poate folosi o combinatie de O2 - Heliu


(denumirea produs Heliox) pt a reduce
rezistenta in caile aeriene
Principii de tratament
In astm predomina inflamatia =>secretie crescuta
=>rezistenta crescuta
Pacientii BPOC sunt mult mai toleranti la hipercapnie.
cu toate acestea controlul CO2 la pacientul cu BPOC
este mai usor decat la pacientul astmatic
la pacientul cu BPOC ventilat mechanic daca controlul
CO2 este dificil se va cauta alta cauza:
bronhospasm sever
pneumotorax
atelectazie
la pacientul cu BPOC cu PaCO2 crescut MV trebuie
setat pt a mentine un PH normal si nu PaCO2-ul
Voletul costal
Voletul costal
miscarea voletului duce la scaderea
capacitatii vitale => cresterea efortului
respirator =>epuizarea muschilor
respiratori
recuperarea disfunctiei respiratorii poate
sa dureze si 6 luni ( mai mult daca se
asociaza si contuzia pulmonara)
asocierea voletului costal la trauma
toracica creste mortalitatea
Voletul costal
PEEP poate ajuta la reducrea miscarii anormale
din voletul costal
indicatia de VM la pacientul cu trauma toracica
nu este data de existenta sau nu a voletului
costal ci de insuficienta respiratorie
CPAP stabilizeaza peretele toracic si
imbunatateste mecanica respiratorie
la pacientul cu trauma toracica ( cu rezectie de
perete toracic) se poate practica ventilatia cu
presiune negativa
Boli neuromusculare
Boli neuromusculare
Cele mai raspandite cauze de disfunctie
neuro-musculara sunt:

sindromul Guillaun-Barre
scleroza laterala amiotrofica
poliomielita
miastenia gravis
Leziunile coloanei vertebrale
De asemenea, pacientii cu leziuni spinale
sunt inclusi tot in aceasta categorie
datorita similitudinilor
Leziuni spinale mai sus de C3 necesita
VM obligatorie.
Leziuni spinale C3-C5 necesita VM dar nu
intotdeauna de la inceput
Leziuni spinale C6-C8 nu necesita de
obicei VM, doar daca exista leziuni
asociate
Muschii accesori
m. Intercostali externi
m. Sternocleidomastoidian
m. Scaleni
m. Trapezi

Volumele tidal mici si suspinul ineficient


date de disfunctiile neuro-musculare duc
la microatelectazii ce scad complianta si
cresc efortul respirator
Muschii expiratori
Ineficienta m. inspiratori duce la activarea
m. expiratori:
dreptii abdominali
m. transvers abdominal
m. oblici interni si externi
m. intercostali interni.
Acestia imping diafragmul mai sus de
zona neutra
Se pare ca muschii tusei au un rol mult
mai important decat se credea pana acum
Implicarea muschilor bulbari
limba
m. buzelor
palatul
faringele
Laringele

Anomaliile de functionare ale acestora predispun la


aspiratie, traheobronsita, atelectazie care influenteaza
schimburile de gaze
Pnuemonia de aspiratie fulminanta se poate dezvolta ca
urmare a pierderii reflexului de tuse
Pacientii cu leziuni spinale pot asocia ileus care este un
factor de risc pentru aspiratie
Disfunctii ale muschilor bulbari pot duce la apnee in
somn
Boli neuromusculare
Disfunctiile neurologice determina aprox 20%
din pacientii ventilati mecanic
In majoritatea bolilor neuromusculare plamanul
este normal sau aproape normal
Limitarile legate de Vt nu se aplica ca in alte
patologii
Acesti pacienti au risc scazut de a dezvolta
barotrauma. Vt normale sunt de 12-15 ml/ kgc
cu debit (flux) crescut
Cand Vt nu sunt adecvate acesti pacienti
dezvolta atelectazii
Boli neuromusculare
NIV a fost folosita cu succes pt pacientii
ventilati pe termen lung de cauza
neuromusculara

In cazurile in care se anticipeaza o VM


prelungita, traheostomia precoce este
preferata
La acesti pacienti infectiile pulmonare
trebuie tratate agresiv
Boli pulmonare nonhomogene
Boli pulmonare nonhomogene
= discrepanta majora intre cei 2 plamani
Plamanul sanatos si compliant va primi aproape
tot Vt rezultand supradistensia si barotrauma
daca nu se modifica Vt
S-a incercat ventilatia selectiva dar aceasta nu
si-a dovedit superioritatea in studii
Se recomanda ventilatia clasica cu adaptarea
volumelor
Daca apare hipoxemia se indica pozitionarea
pacientului in decubit lateral, cu plamanul afectat
in sus, aceasta asigurand un mai bun raport de
V/Q in plamanul sanatos
Va multumesc !