ASMA

Tratamiento - Control
SALGADO ROMERO WILLIAM
R2 MED. INTERNA

20 NOV. 2015
CONTROL DEL ASMA
Grado en el que las manifestaciones del asma estn ausentes o se ven reducidas al mximo por
las intervenciones teraputicas y se cumplen los objetivos del tratamiento.
Refleja en buena medida la idoneidad del tratamiento.
Es la respuesta al tratamiento.

GEMA 4.0. Guia Espaola para el Manejo del Asma. 2015

TRATAMIENTO 1. Prevenir los sntomas diurnos,
nocturnos y tras el ejercicio fsico.
2. SABA no ms de 2 veces a la semana.
3. Mantener una funcin pulmonar
normal o casi normal.
Dominio 4. Sin restricciones en la vida cotidiana y
para realizar ejercicio fsico.
control
5. Cumplir las expectativas de los
actual pacientes y sus familias.

OBJETIVOS
DEL TTO. 1. Prevenir las exacerbaciones y la
Evitar la Dominio mortalidad.
inercia riesgo 2. Minimizar la prdida progresiva
teraputica futuro de funcin pulmonar.
3. Evitar los efectos adversos del
tratamiento.
TRATAMIENTO ESCALONADO
TRATAMIENTO DEL ASMA

1. Tratamiento farmacolgico
2. Control ambiental
3. Educacin
 TTO FARMACOLGICO
1. Medicamentos de control o mantenimiento: deben administrarse a diario durante periodos
prolongados,
Glucocorticoides inhalados (GCI) o sistmicos
Agonistas 2-adrenrgicos de accin larga (LABA)
Tiotropio
Antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT)
Anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab).
2. Medicamentos de alivio se utilizan a demanda para tratar o prevenir la bronco-constriccin de forma
rpida
Agonistas 2-adrenr-gicos de accin corta (SABA) inhalados (de eleccin)
Anticolinrgicos inhalados (bromuro de ipratropio).
GLUCOCORTICOIDES: MECANISMOS

Genomic actions are mediated through a) direct DNA binding (transactivation) or b) transcription factor inactivation (transrepression). Non-genomic actions are
mediated by c) membrane-bound receptors, d) cytosolic receptors or e) interaction with cell membrane. cGR: cytosolic glucocorticoid receptor; mGR:
membrane-bound glucocorticoid receptor; LBD: ligand-binding domain; DBD: DNA-binding domain; hsp 90: heat-shock protein 90; RE: response element;
NFkB : nuclear factor kB; AP-1: activating protein-1.
Alangari AA. Genomic and non-genomic actions of glucocorticoids in asthma. Ann Thorac Med 2010;5:133-9.
GLUCOCORTICOIDES: MECANISMOS
EFECTO GENMICO DIRECTO : Interacta con secuencias de ADN
ACTIVACIN DE GENES: dando lugar a aumento de la transcripcin
Anexina 1, interleucina 10 (IL-10) y el inhibidor del factor nuclear kappa B (IKB)
TRANSACTIVACIN: reprime la activacin de genes:
Prolactina y osteocalcina
EFECTO GENMICO INDIRECTO
Reprime la transcripcin de genes:
NFkB, AP-1: vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular y reclutamiento de clulas
inflamatorias.
NFkB: Aumenta la produccin de NO.

Alangari AA. Genomic and non-genomic actions of glucocorticoids in asthma. Ann Thorac Med 2010;5:133-9.
GLUCOCORTICOIDES: MECANISMOS
EFECTO NO GENMICO
A travs de los receptores asociados de
membrana:
Accin inmunosupresora rpida de clulas T.
Las interacciones no especficas con las
membranas celulares:
Cambios en las propiedades fisicoqumicas de la
membrana: puede interferir con el transporte mineral
y la produccin celular de adenosina trifosfato
(ATP). Llevando a supresin de las clulas
inmunitarias.
Unin a los receptores de glucocorticoides
citoslicos.
Disociar y bloquear la activacin cPLA2 mediada por
EGF y disminuye la produccin de cido
araquidnico posteriormente. [
La inhibicin de la captacin extraneuronal de
norepinefrina mediado por EMT.

epidermal growth factor (EGF)

extraneuronal monoamine transporter (EMT)
Alangari AA. Genomic and non-genomic actions of glucocorticoids in asthma. Ann Thorac Med 2010;5:133-9.
 GLUCOCORTICOIDES: MECANISMOS
Efecto no genmico VASOCONSTRICCION

DIMINUYE LA ANGIOGNESIS

Este efecto es tpico y local

Caracterstica de los glucocorticoides
inhalados mas que de los
glucocorticoides sistmicos a dosis
teraputicas habituales
Glucocorticoids facilitate the noradrenergic neuromuscular signal
transmission by rapidly (within 5 minutes) inhibiting the extraneuronal
monoamine transporter (EMT) in vascular smooth muscle cells.

Horvath G. Wanner A. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma. Eur Respir J 2006; 27: 172187
GLUCOCORTICOIDES: MECANISMOS

Rapid (#), delayed ("), and long-term (+) vascular effects of inhaled
corticosteroids in the airway of patients with asthma.

Horvath G. Wanner A. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma. Eur Respir J 2006; 27: 172187
BETA 2 AGONISTAS: MECANISMO
La administracin

VA INHALATORIA ES LA DE ELECCIN
Actan directamente en el pulmn,
Proporciona una mayor cantidad en las vas areas, t
Tiene una respuesta rpida
Escasos o nulos efectos sistmicos.
 MDI vs NEBULIZACION
Hay evidencia de que el sistema ms costo-
efectivo es la utilizacin de cartucho
presurizado con cmara de inhalacin.
Sin embargo, sta es menor en los pacientes
con crisis muy graves.

Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus Nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013.
GEMA 4.0. Guia Espaola para el Manejo del Asma. 2015
GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2015
Escaln 1
Sntomas diurnos ocasionales y leves (mx. 2 v/s y corta duracin)
Sin sntomas nocturnos, y con asma bien controlada.
Asintomtico entre los episodios y funcin pulmonar normal
No exacerbaciones en el ao previo ni presenta factores de riesgo para
sufrirlas

SABA inhalados (salbutamol o terbutalina) exclusivamente a demanda

ESCALON 2

GCI A DOSIS BAJAS - DIARIO.

beclometasona, budesnida ciclesonida,
fluticasona o mometasona

Asma persistente
No tratamiento previo.
La dosis habitual oscila entre 200 y 400 g/da de budesnida o equivalente.
 NO diferencias significativas:
PEF en la maana.
Frecuencia de exacerbaciones

26 das ms libre de sntomas de asma

por ao con budesonida diario.

La posibilidad de utilizar el GCI de forma

intermitente es controvertida, y no se
consigue el mismo grado de control de
los sntomas diarios que con el
tratamiento regular.

Boushey HA, Sorkness CA, King TS, Sullivan SD, Fahy JV, Lazarus SC, et al. Daily versus as-needed corticosteroids for mild persistent asthma. N Engl J Med. 2005; 352: 1519-
28.
 Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled steroids as first line
therapy for persistent asthma in steroid-naive adults and children (Review)

No reduce significativamente
N exacerbaciones que requieren corticosteroides orales
de rescate.

Mayor dosis de ICS es MS EFICAZ

para reducir Nexacerbaciones que requieren
corticosteroides sistmicos de rescate

Ni Chroinin M, Greenstone I, LassersonTJ, Ducharme FM. Addition of inhaled long-acting beta2- agonists to inhaled steroids as first line therapy for persistent asthma in steroid-naive adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (4)
 Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled steroids as first line
therapy for persistent asthma in steroid-naive adults and children (Review)

Mejora significativamente Funcin

Pulmonar
Reduce los sntomas
Disminuye uso 2 agonista.

La combinacin de un GCI a dosis bajas

y un LABA como tratamiento de inicio
mejora los sntomas y la funcin
pulmonar comparado con dosis bajas de
GCI, pero es ms caro y no reduce el
riesgo de exacerbaciones comparado
con las dosis bajas de GCI .

Ni Chroinin M, Greenstone I, LassersonTJ, Ducharme FM. Addition of inhaled long-acting beta2- agonists to inhaled steroids as first line therapy for persistent asthma in steroid-naive adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (4)
ESCALON 2

Tambin pueden utilizarse como tratamiento alternativo los

antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT) o
antileucotrienos (montelukast y zafirlukast), aunque en el
tratamiento a largo plazo son superiores los GCI.
ESCALN 3

GCI a dosis bajas + LABA (salmeterol o formoterol o vilanterol) inhalados

preferiblemente en un mismo dispositivo

Disminuyen los sntomas, mejora la funcin pulmonar, se reducen las exacerbaciones y el uso de
medicacin de alivio, de forma ms pronunciada que aumentando la dosis de GCI.
Moderate dose inhaled corticosteroids plus salmeterol versus
higher doses of inhaled corticosteroids in symptomatic asthma

Fluticasona 200 mg / da + salmeterol vs. fluticasona 500 mg / da.

Reduccin significativa
n de pacientes incapacitados por asma
n de exacerbaciones modera-severa
Uso de beta 2 agonistas
Mejora significativa
PEF por la maana

Salmeterol ms ICS a moderada dosis

(fluticasona 200 mg / da o equivalente)
present mayor beneficio clnico que
aumentar la dosis de ICS al doble o ms.

Masoli M, Weatherall M, Holt S, Beasley R. Moderate dose inhaled corticosteroids plus salmeterol versus higher doses of inhaled corticosteroids in symptomatic asthma. Thorax. 2005; 60: 730-4.
ESCALON 3

Alternativamente
GCI a dosis bajas + ARLT:
mejor que monoterapia con GCI
menos eficaz GCI +LABA
Escaln 4
GCI a dosis medias + LABA.
Overall asthma control achieved with budesonide/formoterol maintenance
and reliever therapy for patients on different treatment steps

Nmero de pacientes que alcanzaron niveles objetivo de

control fueron SIMILAR O SUPERIOR con BUD /FORM
en comparacin con igual o alta dosis de mantenimiento
superior fija de ICS/LABA ms SABA.

Bateman ED, Harrison TW, Quirce S, Reddel HK, Buhl R, Humbert M, et al. Overall asthma control achieved with budesonide/ formoterol maintenance and reliever therapy for patients on different treatment steps. Respir Res. 2011; 12: 38.
Overall asthma control achieved with budesonide/formoterol maintenance
and reliever therapy for patients on different treatment steps
Steps 2: 1037 patients
3: 6352 patients
4: 5123 patients

BUD/FORM aumento significativamente en el VEF1

Dosis altas de ICS + SABA
todas las etapas de tratamiento de GINA en

Misma dosis ICS/LABA + SABA

para los pasos 3 y 4

La media de aumento del FEV1 fue similar con BUD/FORM comparado

dosis altas de ICS/LABA + SABA

Bateman ED, Harrison TW, Quirce S, Reddel HK, Buhl R, Humbert M, et al. Overall asthma control achieved with budesonide/ formoterol maintenance and reliever therapy for patients on different treatment steps. Respir Res. 2011; 12: 38.
Overall asthma control achieved with budesonide/formoterol maintenance
and reliever therapy for patients on different treatment steps

Tasas de exacerbaciones con BUD/FORM fueron

SIGNIFICATIBAMENTE MS BAJOS:
Misma dosis de ICS/LABA + SABA (P <0,001).
todas las etapas de tratamiento

Dosis altas ICS/LABA + SABA (P <0,001).

Step 4

Dosis altas ICS + SABA (P <0,001).

Step 3 y 4

Bateman ED, Harrison TW, Quirce S, Reddel HK, Buhl R, Humbert M, et al. Overall asthma control achieved with budesonide/ formoterol maintenance and reliever therapy for patients on different treatment steps. Respir Res. 2011; 12: 38.
ESCALON 4

Como alternativa:
GCI a dosis medias + ARLT
Escaln 5
GCI a dosis alta + LABA.

A dosis medias y altas, los GCI se administran habitualmente dos

veces al da, pero con la budesnida puede aumentarse la eficacia
teraputica aumentando la frecuencia de administracin hasta 4
veces al da.
Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard
Combination Therapy
Dos ensayos aleatorizados, duplicados, controlados: 912
pacientes (glucocorticoides inhalados + LABA) adicin
de tiotropio (una dosis total de 5 mg) o placebo,

A las 24 semanas, el cambio en el pico FEV1 ajustado al valor

inicial en las primeras 3 horas despus de la administracin de
tiotropio fue MAYOR comparado con placebo.

Kerstjens HA, Engel M, Dahl R, Paggiaro P, Beck E, Vandewalker M, et al. Tiotropium in asthma poorly controlled with standard combination therapy. N Engl J Med. 2012; 367: 1198-207.
Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard
Combination Therapy

El tiempo para la primera exacerbacin se

increment en 56 das con tiotropio en
comparacin con el placebo (282 days vs. 226
days)

En pacientes que no estn bien controlados con la

combinacin de un GCI a dosis altas y un LABA y
que tengan un FEV1/FVC posbroncodilatador 70
%, la adicin de tiotropio como tratamiento de
mantenimiento mejora la funcin pulmonar y reduce
las exacerbaciones.

Kerstjens HA, Engel M, Dahl R, Paggiaro P, Beck E, Vandewalker M, et al. Tiotropium in asthma poorly controlled with standard combination therapy. N Engl J Med. 2012; 367: 1198-207.
ESCALON 5

Se puede ADICIONAR
ARLT
Teofilinas de liberacin retardada.
Anticuerpo monoclonal anti-IgE (omalizumab) por va subcutnea.

AZITROMICINA a dosis bajas por meses, pueden tener un papel

como tratamiento aadido en pacientes con asma grave no
eosinoflica y con exacerbaciones frecuentes.
Reduccin de la secrecin de moco de las vas respiratorias
Las propiedades anti-inflamatorias: reduccin en la expresin de
citoquinas pro-inflamatorias,
La interleucina (IL) -8 DISMINUCION de la acumulacin de neutrfilos va area

Molcula de adhesin-1 macrfagos

Antipseudomnica actividad tambin puede ser importante

Brusselle GG, Vanderstichele C, Jordens P, Deman R, Slabbynck H, Ringoet V, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations in severe asthma (AZISAST): a multicentre randomised double- blind placebo-controlled trial. Thorax. 2013; 68: 322-9.
ESCALN 6
GCI a dosis altas + LABA C/S (ARLT, tiotropio, teofilina, omalizumab).

CONSIDERAR
Glucocorticoides parenterales
Termoplastia endobronquial
ASMA GRAVE NO CONTROLADA
ASMA GRAVE
Necesidad de precisar mltiples frmacos y a altas dosis (escalones 5-6 de GEMA y 5 de GINA)
Incluye tanto a pacientes controlados, como a no controlados

ASMA GRAVE NO CONTROLADA (AGNC)

Enfermedad asmtica que persiste mal controlada pese a recibir tratamiento con una combinacin de GCI/
LABA, a dosis elevadas en el ltimo ao, o bien glucocorticoides orales durante al menos seis meses del mismo
periodo.
CARACTERSTICAS:
ACT < 20 o ACQ > 1,5.
2 exacerbaciones graves o haber recibido 2 ciclos de glucocorticoides orales (de 3 das cada uno) en el ao
previo.
1 hospitalizacin por exacerbacin grave en el ao previo.
Limitacin crnica del flujo areo (relacin FEV1/FVC < 70 % o FEV1 < 80 %, tras broncodilatador), pero que
revierte tras ciclo de glucocorticoide oral (30 mg/da durante 2 semanas).

Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk J, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014; 43: 343-73.
Trminos y clasificacin del asma grave no
controlada.

CORTICORRESISTENTE
FEV1 75 % que no mejora significativamente ( 15
%) con prednisona vo, 40 mg/da x 2semanas.
CORTICODEPENDIENTE
precisa tratamiento continuo con glucocorticoides
parenterales para su control
Diagnstico y evaluacin
EVALUACIN SISTEMTICA
ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR
Confirmacin del diagnstico de asma
Identificacin de factores externos
Establecimiento del fenotipo de asma grave
IDENTIFICACIN DE FACTORES EXTERNOS
ASPECTOS DEL PACIENTE.
Pobre adhesin al tratamiento: 32-56 %
Mala tcnica de inhalacin del enfermo

Comorbilidades y agravantes.

Desencadenantes de exacerbaciones.
Alrgenos: hongos, plenes, epitelios, caros, cucarachas,
agentes ocupacionales
patgenos infecciosos: virus de la gripe
contaminantes y txicos
frmacos como el cido acetilsaliclico y AINEs.
 ESTABLECIMMIENTO DEL FENOTIPO DE
ASMA

Caractersticas clnicas, biolgicas y teraputicas de los fenotipos del asma grave del adulto
OTROS TRATAMIENTOS
Glucocorticoides parenterales.
En pautas prolongadas se pueden administrar a das alternos.
Triamcinolona depot IM (GC fluorado)

Termoplastia endobronquial.
Procedimiento broncoscpico, que reduce la capa muscular lisa bronquial mediante la aplicacin
de calor por radiofrecuencia.
Mejora significativa de su calidad de vida, un incremento del control de la enfermedad y una
reduccin de las exacerbaciones. Estos resultados se mantienen aos despus y sin efectos
secundarios.

Inmunomoduladores.
Metotrexato y Ciclosporina, aportan escaso beneficio teraputico,
Control ambiental

ABANDONO DEL TABAQUISMO

Los asmticos fumadores presentan sntomas ms graves
Una respuesta peor al tratamiento con glucocorticoides
Una prdida acelerada de la funcin pulmonar
Relacin del tabaco con el desarrollo de asma tanto en adultos, como en adolescentes

EXPOSICIN PASIVA AL HUMO DE TABACO

Empeora el curso del asma
Factor de riesgo para desarrollar asma en la infancia
Control ambiental

ASMTICOS + POLIPOSIS NASOSINUSAL

Exacerbaciones con AAS o AINEs.

EN EL ASMA ALRGICA
disminuir drsticamente los niveles de exposicin,
cambio de puesto de trabajo
retirar los animales del domicilio
uso juicioso de plaguicidas
Inmunoterapia con alrgenos
Eficaz para el asma alrgica bien controlada con niveles bajos o medios de
tratamiento (escalones 2 a 4)
Siempre que se haya demostrado una sensibilizacin mediada por IgE.
NO en asma grave o mal controlada, por ineficaz y por el elevado riesgo de reacciones adversas
graves, incluso mortales.
Administrada por mdicos especialistas con experiencia en ella y en centros que dispongan de las
medidas bsicas para el tratamiento inmediato de una posible reaccin grave.

VENTAJAS
Efecto sostenido
Disminuye la progresin de la rinoconjuntivitis alrgica.
Disminuye la aparicin de nuevas alergias
Vacunacin antigripal y antineumoccica

No han mostrado eficacia en la prevencin de exacerbaciones de

asma.
No obstante, debido a que es una estrategia coste-efectiva, y al
elevado riesgo de complicaciones en pacientes con procesos
crnicos, la vacunacin antigripal anual debera ser considerada en
pacientes con asma moderada y grave, tanto adultos como nios.