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ESPONDILOARTRITIS

ANQUILOSANTE

Dr. Alexis Méndez Rodríguez. Reumatología.
Hospital La Católica

GENERALIDADES
• Enfermedad inflamatoria crónica.

•Asociada antígeno leucocitario humano
HLA B 27.

• Etiología desconocida.

• Afecta articulaciones sacroilíacas.

• Manifestaciones extraesqueléticas

MANIFESTACIONES
EXTRAESQUELÉTICAS
• Uveítis anterior aguda.
• Insuficiencia valvular aórtica.

• Defectos conducción cardíaca.

• Afectación neurológica.

• Amiloidosis renal

Enfermedades del grupo de las Espondiloartropatías

Espondiloartritis anquilosante

Síndrome Reiter o Artritis Reactiva

Artropatía de la enfermedad intestinal inflamatoria

Artritis psoriásica

Espondiloartropatías indiferenciadas

Artritis crónica juvenil

Espondiloartritis anquilosante de inicio juvenil

Características clínicas Patrón de artritis periférica : asimétrica. afecta principalmente extremidades inferiores. Sacroilitis Ausencia Factor Reumatoide Ausencia de nódulos subcutáneos Manifestaciones extraarticulares propios de este grupo como uveítis anterior Agregación familiar significativa Asociación con el HLA B 27 .

CLASIFICACIÓN •Los criterios del European Spondyloarthropathy Study Group ( ESSG ) • Sensibilidad del 86 % • Especificidad del 87 % • Ayuda diagnóstica ?? .

Criterios de clasificación de European Spondyloarthropathy Study Group ( ESSG ) Dolor inflamatorio en la columna vertebral O Sinovitis asimétrica de miembros inferiores Y Cualquiera de los siguientes: • Antecedentes familiares • Psoriasis • Enfermedad inflamatoria intestinal • Dolor alternante en los glúteos • Entesopatía .

•Los criterios de clasificación no funcionan bien para el diagnóstico precoz. . •Se apoya en los hallazgos radiológicos de sacroilitis.•El diagnóstico de AS se basa en el cuadro clínico. •Sacroilitis per se no significa que el paciente sufra AS.

Limitación en el movimiento de columna lumbar en los tres planos ( flexión anterior. 2. 3. 2. Hallazgos radiológicos .Criterios Nueva York 1966 Diagnóstico 1. flexión lateral y extensión ).5 cm o menos en el 4 espacio intercostal. Existe sacroilitis unilateral grado 3 o 4 o sacroilitis bilateral grado 2 y se cumple el criterio clínico 1 o los criterios clínicos 2 y 3 Dx probable si : • Sacroilitis bilateral grado 3 o 4 y no se cumplen los criterios clínicos . Limitación en la expansión torácica a 2. Dolor en la unión dorsolumbar o en columna lumbar. diagnóstico definitivo 1. Existe sacroilitis grado 3 o 4 y se cumple al menos un criterio clínico.

Criterios modificados Nueva York. Sacroilitis unilateral grado 3 a 4  El Dx es definitivo si existe sacroilitis unilateral grado 3 o 4 o sacroilitis bilateral grado 2 a 4 y cualquier criterio clínico . Disminución expansión del tórax 4. 3. 2. Limitación movilidad columna vertebral lumbar en planos sagital y frontal. Sacroilitis bilateral grado 2 a 4 5. 1984 Criterios 1. Lumbalgia de al menos 3 meses duración que mejora con ejercicio y no alivia con reposo.

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•En población de raza blanca se calcula una prevalencia en mayores 20 años de : • 67.EPIDEMIOLOGÍA •La prevalencia está estrechamente relacionada con la frecuencia de HLA B 27.000 hab en Estados Unidos. • 197 casos por 100.000 hab en Países Bajos.7 casos por 100. .

•Existen diferencias geográficas nacionales y regionales. . •En la población general la AS se presenta en el 1-2 % de las personas adultas positivas para HLA B 27. •Incidencia en EU es de 7.•Europa central con tasa de prevalencia más elevada.000 personas por año.3 por 100.

DISTRIBUCIÓN RACIAL • Distribuida en todo el mundo. •Diferencias pueden estar relacionadas a la distinta distribución interracial del HLA B 27 •90% de los pacientes raza blanca son HLA B 27 positivos. •La AS y el HLA B 27 casi no se presenta en los negros africanos y japoneses .

. •HLA B27 esta presente en el 80-98% de los pacientes de raza blanca. • Fuerte asociación con HLA B27. • Componente genético. •Respuesta inmunitaria genéticamente determinada.ETIOLOGÍA Y GENÉTICA • Desconocida.

• Polisacáridos de Klebsiella pneumoniae ?.• HLA B27 explica sólo el 16% del riesgo genético. • Niveles elevados de IgG e IgA contra esta bacteria. •Reconocen péptidos endógenos presentados por HLA B 27. • Activación por parte de antígenos externos de los linfocitos T autorreactivos. .

. • HLA B2704 es más prevalente en Asia. •HLA B2709 es el único que no muestra relación con AS.SUBTIPOS DE HLA B 27 • Existen 25 subtipos diferentes. •HLA B2705 es el predominante en la mayoría de las poblaciones.

5% en gemelos monocigóticos y dicigóticos respectivamente. .OTROS FACTORES GENÉTICOS ? • Genes no relacionados con HLA. •Aumenta a un 23% en el caso de que los gemelos dicigóticos sean HLA B27 positivos. •Estudios muestran concordancia del 63 y 12.

B 14 ).•Herencia poligénica que explica más del 90% de la varianza poblacional. . • Otros tipos de HLA ( B 60. • Factores no genéticos ( ambiente ). •Aparición de acontecimientos aleatorios como la aparición de células inmunitarias específicas.

Manifestaciones clínicas Esqueléticas Extraesqueléticas  Dolor y rigidez lumbar  Síntomas generales  Enfermedad ocular  Dolor torácico  Enfermedad cardiovascular  Sensibilidad dolorosa a  Enfermedad pulmonar la palpación  Enfermedad neurológica  Articulaciones  Afectación renal .

• Dolor glúteo alternante. • Dolor sordo.DOLOR Y RIGIDEZ LUMBAR •En etapas iniciales se ubica en zona profunda de los glúteos. . insidioso. unilateral. •Puede localizarse en las articulaciones sacroilíacas. difícil de localizar.

•Evoluciona a un dolor persistente. • Empeora por la mañana. •Mejora con el ejercicio y con una ducha con agua caliente. • Rigidez matutina de 3 horas. . bilateral y con rigidez en la región lumbar inferior.

Características clínicas  Dolor inflamatorio  Dolor torácico columna vertebral  Uveítis anterior aguda  Inicio antes 40 años  Sinovitis asimétrica de  Insidioso MI  Al menos 3 meses  Entesitis ( talón.  Rigidez matutina plantar)  Mejora con ejercicio  Sacroilitis radiográfica  Dolor glúteo alternante  Antecedentes familiares .

 Entesopatía  Costoesternales  Manubrioesternales  Se exacerba con la tos  Dolor pleurítico  Sensibilidad palpación  Reducción capacidad de expansión del tórax .Dolor torácico  Columna vertebral torácica  Costovertebrales  Costotransversales .

Sensibilidad dolorosa a la palpación  Entesitis  Localizaciones más frecuentes :  Uniones costoesternales  Apófisis espinosas  Crestas ilíacas  Trocánteres mayores  Tuberosidad isquiática  Talones .

.ARTICULACIONES •Las de cintura escapular y pélvica ( hombros y cadera ) son las articulaciones extraaxiales más afectadas. • Afectan al 35% de los pacientes. • La rodilla también puede afectarse.

Enfermedad ocular  Uveítis:  25-40% de los ptes  Típicamente unilateral. recurrente. puede afectar cualquiera de los ojos en ataques posteriores  Puede resultar en disminución de la visión si no se trata a tiempo  Puede preceder síntomas de dolor de espalda .

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR • Puede ser asintomática. bloqueos. cardiomegalia y pericarditis. • Aortitis que puede llevar a fibrosis .5 % casos •Alteraciones en conducción cardíaca. • Insuficiencia aórtica en 3.

ENFERMEDAD PULMONAR • Manifestación rara y tardía. • Fibrosis de lóbulos pulmonares superiores. • Cerca de 20 años después del Dx •Tiende a formar cavitaciones que pueden ser colonizadas por Aspergillus • Micetomas .

atlanto-occipital •Estenosis espinal. inestabilidad. osificación de ligamento longitudinal posterior. lesiones destructivas del disco intervertebral • Síndrome de cauda equina (tardía) . compresión • Subluxaciones atlanto-axial. inflamación.ENFERMEDAD NEUROLÓGICA • Relación con fractura.

Exploración física  Buscar sensibilidad en articulaciones sacroilíacas  Inducir dolor sacroilíaco mediante maniobras  FABERE (Patrick)  Gaenslen  Compresión pélvica lateral o anteroposterior .

• Prueba de Schober es útil para detectar las limitaciones del movimiento de la columna lumbar en flexión anterior y en hiperextensión. . • Pérdida precoz de la lordosis lumbar.•La exploración vertebral revela algún grado de limitación del movimiento.

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 Indicadores de entesitis: sensibilidad en o Articulaciones sacroilíacas o Procesos espinosos o Talones o Cresta iliaca o Pared torácica anterior  Limitación de la expansión torácica leve a moderada puede ser un hallazgo temprano  Limitación de movilidad espinal .

•No sirven para descartar enfermedad activa. • Poco papel en el diagnóstico .EXÁMENES LABORATORIO •75% de los pacientes cursa con niveles elevados de VES y PCR.

Estudios Imágenes .

• Las alteraciones radiográficas se observan en el esqueleto axial ( sacroilíacas. RADIOGRAFÍAS • Piedra angular en el diagnóstico de AS. costotrasversales. discos intervertebrales ). •Los criterios modificados de Nueva York requieren la presencia de sacroilitis . costovertebrales. epifisiarias. .

Radiográfias convencional  Cambios tempranos en RX convencional  Cuadratura de cuerpos vertebrales  Sindesmofitos  Espondilodiscitis  Osificación de ligamentos  Compromiso de articulaciones facetarias .

•Finalmente hay fusión completa de la columna vertebral • Columna en caña de bambú. • Osificación gradual del anillo fibroso. • Aparición de puentes formados por sindesmofitos entre las vértebras. .•La sacroilitis se documenta en etapas tardías del curso de la enfermedad.

•Borramiento placa ósea subcondral •Erosiones y esclerosis del hueso adyacente •La presencia per se no significa necesariamente AS •Pseudoensanchamiento del espacio articular sacroilíaco •Finalmente anquilosis ósea completa . • Suele ser simétrica. Sacroilitis • Etapas tardías.

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IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA • Permite el diagnóstico temprano • Proporciona una idea de la inflamación activa • Permite evaluar nuevas terapias • Aún falta experiencia en el uso de la MRI en AS .

•Técnicas de saturación de grasa como las secuencias de recuperación de inversión de la t corta (STIR) •Tienen alta sensibilidad para la detección del edema de la médula ósea (inflamación) • Gadolinio IV aumenta la diferencia entre los tejidos normales y los patológicos •Aumentan la intensidad de la señal en las imágenes potenciadas en T1 .

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fatiga y la rigidez. . o Mantener una buena postura.TRATAMIENTO •Objetivos del tratamiento: o Reducir el dolor. o Buen funcionamiento físico y psicosocial. • No existe ningún fármaco que haya demostrado influir en el curso de la enfermedad.

o Anti TNF . • Medicación o AINES: Fármacos de primera línea o DMARD: Sulfasalazina y metotrexate.• Ejercicio físico. • Mejor respuesta de SZA en afectación poliarticular periférica o Esteroides intraarticular. • Fisioterapia.

Muchas Gracias .