You are on page 1of 148

EVALUACION DEL

PACIENTE EN
COMPROMISO DE
CONCIENCIA

VICTOR H. FERNANDEZ M
27/10/17 1

27/10/17 2

27/10/17 3

Principios Generales  Actuacion ordenado . rapida y Eficaz Diagnostico. Sistemas de atencion: corteza prefrontal- atencion motora.terapeutica reglada y pragmatica. cingulada-emociones y parietal-atencion sensorial 27/10/17 4 .

 Transtorno del pensamiento y perceptivos  Alteracion conductual y Cognitiva. alt. SCA  Transtorno de la atencion y dificultad para responder a estimulos.agudo. 27/10/17 5 . transitorio. ciclo V-S  Selectividad y modificalidad.aumento o disminucion de la actividad psicomotora.  Delirio y SCA son equivalentes-SMO.

mas alla de la cual puede sufrir daños irreparables. 27/10/17 6 . CONCIENCIA  Conocimiento de si mismo y del medio ambiente  Depende de la funcion de un cerebro intacto  El cerebro solo puede tolerar una limitada cantidad de injuria fisica o metabolica.

REGULACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA CORTEZACEREBRAL HIPOTÁLAMO SRAA FIBRAS SENSITIVAS 27/10/17 7 .

.

.

.

GRADOS DE AFECTACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA DESPIERTO OBNUBILACION Despierta con estimulos ESTUPOR leves COMA Despierta con estimulos dolorosos intensos No despierta con estimulos dolorosos intensos 27/10/17 11 .

COMA  Estado de NO respuesta al estimulo externo  NO capaz de comunicarse 27/10/17 12 .

Mesencefalo y Protuberancia 27/10/17 13 . COMA • DAÑO EXTENSO Ambos Hemisferios Cerebrales • SRAscendente en: Diencefalo.

27/10/17 14 .

27/10/17 15 .

EVC 27/10/17 16 .

INFECCIONES 27/10/17 17 .

TUMORES 27/10/17 18 .

PARASITARIAS 27/10/17 19 .

Metabólicas •Diabético •Hipoglicémico •Urémico •Hepático 27/10/17 20 .

Tóxicas •Alcohólico •Barbitúrico •Diazepam •Otras 27/10/17 21 .

TEC 27/10/17 22 .

Valoración del paciente

Respuestas motoras
Respiración
Movimientos Oculares
Pupilas
Funciones Vitales
27/10/17 23

CROPUM

COMA

27/10/17 25

COMA  CEREBRO NORMAL  EDEMA CEREBRAL  LESION EXTENSA UNILATERAL 27/10/17 26 .

27/10/17 27 .

COMA  CEREBRO NORMAL  EDEMA CEREBRAL  LESION EXTENSA UNILATERAL 27/10/17 28 .

27/10/17 29 .

27/10/17 30 .

27/10/17 31 .

COMA  CEREBRO NORMAL  EDEMA CEREBRAL  LESION EXTENSA UNILATERAL 27/10/17 32 .

27/10/17 33 .

27/10/17 34 .

meningitis. infartos. LESIONES SUPRATENTORIALES  Lesiones que producen alteración difusa o multifocal de la corteza bilateral: encefalopatías metabólicas.tumores primarios o metastásicos. 27/10/17 35 . abscesos.  Lesiones destructivas y tumores localizados en hemisferios cerebrales: hemorragia. metástasis.

27/10/17 36 .

LESIONES INFRATENTORIALES  Lesiones que destruyen el SARA: hemorragia de la protuberancia. mielinolisis central del puente  Lesiones que comprimen el SARA: procesos expansivos de la fosa posterior (hemorragias. 27/10/17 37 . abscesos). tumores.

27/10/17 38 .

27/10/17 39 .

intoxicaciones. hipertensiva. 27/10/17 40 .ECJ. producido por enfermedades extracerebrales (encefalopatía hepática. estado epiléptico)  Encefalopatía metabólica secundaria. uremica. carenciales). DISFUNCION CEREBRAL METABOLICA  Encefalopatía metabólica primaria: debida a trastornos intrínsecos del metabolismo neuronal o de la Glia: (Alzheimer. hipertermia. resulta de la interferencia del metabolismo del encéfalo.

27/10/17 41 .

27/10/17 42 .

KERNOHAN 27/10/17 43 .

27/10/17 44 .

27/10/17 45 .

27/10/17 46 .

COMA  FUNCION MOTORA  CUADRIPARESIA Y FLACIDEZ Bulbo o Medula Espinal Cervical alto  DECORTICACION (extension de piernas con flexion de brazos muñecas y dedos uni o bilateral) Hemisferio o Diencefalico  DESCEREBRACION (extension de piernas y brazos uni o bilateral) Mesencefalo o Protuberancia 27/10/17 47 .

ESTIMULO NOCIOCEPTIVO 27/10/17 48 .

27/10/17 49 .

COMA  FUNCION MOTORA  CUADRIPARESIA Y FLACIDEZ Bulbo o Medula Espinal Cervical alto  DECORTICACION (extension de piernas con flexion de brazos muñecas y dedos uni o bilateral) Hemisferio o Diencefalico  DESCEREBRACION (extension de piernas y brazos uni o bilateral) Mesencefalo o Protuberancia 27/10/17 50 .

27/10/17 51 .

COMA  FUNCION MOTORA  CUADRIPARESIA Y FLACIDEZ Bulbo o Medula Espinal Cervical alto  DECORTICACION (extension de piernas con flexion de brazos muñecas y dedos uni o bilateral) Hemisferio o Diencefalico  DESCEREBRACION (extension de piernas y brazos uni o bilateral) Mesencefalo o Protuberancia 27/10/17 52 .

27/10/17 53 .

COMA  Pupilas  Midriaticas no reactivas  Disfuncion del impulso pupiloconstrictor parasimpatico  Nucleo Edinger.Westphal (Mesencefalo) viaja junto al PCIII 27/10/17 54 .

27/10/17 55 .

.

.

.

COMA  Pupilas  Mioticas reactivas  Disfuncion del impulso pupilodilatador simpatico  Hipotalamo a Sustancia Gris Periacueductal y Medula Espinal Cervical antes de viajar junto a la Arteria Carotida Interna 27/10/17 59 .

27/10/17 60 .

27/10/17 61 .

27/10/17 62 .

27/10/17 63 .

27/10/17 64 .

27/10/17 65 .

COMA MOTILIDAD OCULAR:  Observar movimientos espontaneos en reposo SI SON INMOVILES:  Reflejos vestibulo oculares  Irrigar canal auditivo externo con agua fria 27/10/17 66 .

27/10/17 67 .

.

.

COMA  Desviacion conjugada de los ojos bilateral Tronco Encefalico intacto  Falla de un ojo para abducir daño Protuberancia o compromiso VI PC  Falla de un ojo para adducir daño Fasciculo Longitudinal Medial o III PC  Nistagmus conjugado contralateral al lado del agua fria Coma Psicogena 27/10/17 70 .

27/10/17 71 .

REFLEJOS OCULARES EN PACIENTES INCONSCIENTES REFLEJOS ÓCULO CEFÁLICOS EN TALLO CEREBRAL NORMAL REFLEJOS ÓCULO CEFÁLICOS CON ESTÍMULO VESTIBULAR 27/10/17 72 .

COMA  Desviacion conjugada de los ojos bilateral Tronco Encefalico intacto  Falla de un ojo para abducir daño Protuberancia o compromiso VI PC  Falla de un ojo para adducir daño Fasciculo Longitudinal Medial o III PC  Nistagmus conjugado contralateral al lado del agua fria Coma Psicogena 27/10/17 73 .

LESIÓN DEL FASCÍCULO LATERAL MEDIAL BILATERAL REFLEJOS ÓCULO CEFÁLICOS REFLEJOS ÓCULO CEFÁLICOS CON ESTÍMULO VESTIBULAR AGUA FRÍA AGUA 27/10/17 AGUA FRÍA 74 CALIENTE .

LESIÓN DEL TALLO CEREBRAL BAJO REFLEJOS ÓCULO CEFÁLICOS: OJOS DE MUNECA REFLEJOS ÓCULO CEFÁLICOS CON ESTÍMULO VESTIBULAR AGUA 27/10/17 AGUA FRÍA AGUA FRÍA 75 CALIENTE .

COMA  Desviacion conjugada de los ojos bilateral Tronco Encefalico intacto  Falla de un ojo para abducir daño Protuberancia o compromiso VI PC  Falla de un ojo para adducir daño Fasciculo Longitudinal Medial o III PC  Nistagmus conjugado contralateral al lado del agua fria Coma Psicogena 27/10/17 76 .

27/10/17 77 .

27/10/17 78 .

27/10/17 79 .

27/10/17 80 .

27/10/17 81 .

27/10/17 82 .

ESTADO POST- COMATOSOS  RECUPERACION  ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE  MUERTE CEREBRAL 27/10/17 83 .

EL PACIENTE PERMANECE SIN HABLA Y NO MUESTRA SIGNOS DE RECONOCIMIENTO DE LO QUE OCURRE A SU ALREDEDOR. COMO SI SIGUIERAN OBJETOS O PERSONAS. . •SU REACTIVIDAD SE LIMITA A RESPUESTAS POSTURALES PRIMITIVAS O MOVIMIENTOS REFLEJOS DE LAS PIERNAS. ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE •TRAS 2 O 3 SEMANAS DE COMA PROFUNDO •INICIAN UNA APERTURA DE OJOS ESPONTÁNEA O COMO RESPUESTA A ESTÍMULOS DOLOROSOS Y MOVIMIENTOS OCULARES DE UN LADO A OTRO. •SIN EMBARGO.

SE APROXIMA A LA NORMALIDAD E INCLUSO MUESTRA RITMOS ALFA Y LOS PATRONES DE SUEÑO •CASI SIEMPRE CONSECUENCIA DE LESIONES ANOXICAS O POSTRAUMÁTICAS •DESTRUCCIÓN DE MAYOR PARTE DE LA CORTEZA CEREBRAL •PRESERVACIÓN / PARCIAL ESTRUCTURAS SUBCORTICALES .•EL EEG. QUE EN SU INICIO PUEDE SER ISOELÉCTRICO.TRONCO •RECUPERACIÓN EN CASOS POSTRAUMÁTICOS .

. POSTURAS ANORMALES . CHUPETEO. ESPASTICIDAD MUSCULAR EN LAS EXTREMIDADES. CARACTERÍSTICAS CLINICAS DEL ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE •ALTERNANCIA DE PERIODOS DE VIGILIA Y DE SUEÑO •MANTENIMIENTO ESPONTÁNEO (O AYUDADO) DE LA RESPIRACIÓN Y CONSTANTES CARDIOCIRCULATORIAS (RITMO CARDIACO Y TENSIÓN ARTERIAL) •AUSENCIA DE RESPUESTAS MOTORAS PRECISAS Y DIRIGIDAS •AUSENCIA DE VOCALIZACION VERBAL (PERO SON POSIBLES GRUÑIDOS O RUIDOS PRIMITIVOS) •AUSENCIA DE RESPUESTA A ORDENES VERBALES •AUSENCIA DE PERSECUCUION OCULAR MANTENIDA •OTROS SIGNOS HABITUALES SON: EXPRESIÓN FACIAL VACIA.

LOCKED-IN

•SÍNDROME DE DESAFERENCIACIÓN, SEUDOCOMA O
LOCKED-IN STATE, SD. ENCLAUSTRAMIENTO

•SE CONSERVA +/- NIVEL DE CONCIENCIA

•IMPOSIBILIDAD DE REALIZAR ACTO MOTOR

•CUADRIPLEJICO.NO DEGLUTE , NO HABLA
( BULBAR SUPRANUCLEAR )

•ALGUN NIVEL DE COMUNICACIÓN PUEDE
LOGRARSE POR MOVIMIENTOS OCULARES

MUERTE
CEREBRAL
“BRAIN DEATH”

INCLUIDO EL TRONCO CEREBRAL. . •EL CESE DE LA ACTIVIDAD CEREBRAL DEBE DE SER TOTAL . INCLUIDAS LAS DEL TRONCO . •MUERTE CEREBRAL :CESE DE TODAS LAS FUNCIONES CEREBRALES . MUERTE CEREBRAL •MUERTE DEL SER HUMANO EQUIVALE A LA MUERTE DEL CEREBRO. AL CESE IRREVERSIBLE DE LA ACTIVIDAD CEREBRAL. EN FORMA IRREVERSIBLE.

•MUERTECEREBRAL : CESE DE TODAS LAS FUNCIONES CEREBRALES . RETIRO DE LAS MEDIDAS DE SOPORTE DE VIDA. TRANSPLANTE DE ÓRGANOS . •IMPLICANCIA MÉDICO LEGALES. EN UN PACIENTE QUE MANTIENE SUS FUNCIONES CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIA POR MÉTODOS ARTIFICIALES.

M) (1959) COMITÉ AD-DOC DE HARVARD (1968) (Coma irreversible) CÓDIGO DEL REINO UNIDO DE MUERTE CEREBRAL (1976) (Muerte del tronco encefálico) COMISIÓN PRESIDENCIAL DE ESTADOS UNIDOS (1981). Goulon.(Dos formas de morir) .COMA DÉPASSÉ (Mollaret. P.

.

“UN CEREBRO MUERTO EN UN CUERPO CUYO CORAZÓN ESTA LATIENDO TODAVÍA ES UNO DE LOS PRODUCTOS MÁS MACABROS DE LA TECNOLOGÍA MODERNA” Cristopher Pallis (1982). .

LA MUERTE CEREBRAL ES PRESAGIO SEGURO DE PARO CARDIACO POR ASISTOLIA Y “MUERTE TRADICIONAL” A PESAR DEL USO CONTÍNUO DEL RESPIRADOR Y DE LAS MEDIDAS DE APOYO PRODIGADAS PARA QUE SOBREVIVA EL CUERPO .

ESTÁ DEMOSTRADO “QUE UN CADAVER QUE SE MANTIENE ARTIFICIALMENTE CON SOPORTE RESPIRATORIO Y CIRCULATORIO TIENE UN PARO CARDIACO DEFINITIVO (Asistolia) EN HORAS O DÍAS. PERO NUNCA MÁS ALLÁ DE NUEVE DÍAS” .

.

TERMINOLOGÍA  MUERTE CEREBRAL  MUERTE TRADICIONAL  MUERTE CEREBRAL PRESUNTA  MUERTE CEREBRAL APARENTE .

CAUSAS DE MUERTE CEREBRAL APARENTE  SEDACIÓN (Drogas y/o alteraciones metabólicas)  HIPOTERMIA SEVERA  BLOQUEO NEUROMUSCULAR  SHOCK  CORTA EDAD .

.

SIGNO DE LÁZARO .

DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL **EL DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL ESTÁ BASADO EN LA CLÍNICA Y LA REALIZACIÓN DE EXÁMENES AUXILIARES QUE SUSTENTEN EL DIAGNÓSTICO (TESTS CONFIRMATORIOS). **CRITERIOS .

O DE ORIGEN TÓXICO O MEDICAMENTOSO. **ESTABLECIMIENTO DE IRREVERSIBILIDAD .**CAUSA DEL COMA DEBE DE SER DE NATURALEZA DESTRUCTIVA DEL TEJIDO CEREBRAL QUEDANDO EXCLUIDOS LOS PACIENTES CON COMA DE ORIGEN DESCONOCIDO .

EVIDENCIA DE INTOXICACIÓN POR DROGAS. ACIDOBASE O ENDOCRINOLÓGICOS . ENVENENEMIENTO . HIPOTENSIÓN. O AGENTES BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES. .CONDICIONES QUE PUEDEN LLEVAR A LA CONFUSIÓN AUSENTES SEVEROS DISTURBIOS ELECTROLÍTICOS . HIPOTERMIA ( TEMPERATURA CENTRAL DE 32 ° C O MENOS).

EL EXAMEN CLÍNICO NEUROLÓGICO INCLUYE: •DOCUMENTACIÓN DEL COMA •DELA AUSENCIA DE LOS REFLEJOS DEL TRONCO •DE APNEA .

PUPILAS EN POSICIÓN MEDIA 4 – 6 MM •AUSENCIA DE RESPUESTA OCULOCEFÁLICA •AUSENCIA DE RESPUESTA OCULOVESTIBULAR HACIA EL LADO DE LA ESTIMULACIÓN FRIA PRODUCIDA POR EL AGUA HELADA ( VIII Y III – V ) •AUSENCIADEL REFLEJO TUSÍGENO Y NAUSEOSO( IX Y X). •AUSENCIA DE REFLEJOS DE SUCCION Y HOCIQUEO . •AUSENCIA DE GESTO O APERTURA OCULAR CUANDO EL EXAMINADOR APLICA UNA FUERTE PRESIÓN A NIVEL DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR ( VÍA AFERNTE : V PAR CRANEAL. PUENTE Y BULBO. EFERENTE : VII PAR CRANEAL). EL REFLEJO DEBE DE BUSCARSE A TRAVÉS DEL TUBO ENDOTRAQUEAL. AUSENCIA DE LOS REFLEJOS DEL TRONCO. • AUSENCIA DE REFLEJO CORNEAL ( V Y VII) •AUSENCIA DE REFLEJO FOTOMOTOR ( II Y III) . •VIA REFLEJAS DEL MESENCÉFALO .

5 °C •PRESIÓN SISTÓLICA IGUAL O MAYOR QUE 90mmHg •EUVOLEMIA •EUCAPNIA (OPCIÓN PCO2 >= QUE 40 MMHG) •NORMOXEMIA (OPCIÓN: IGUAL O MAYOR QUE 100 MMHG) •CONECTAR OXÍMETRO DE PULSO AL PACIENTE (SI EXISTE DISPONIBLE) . PRERREQUISITOS PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA DE APNEA •TEMPERATURA CENTRAL IGUAL O MAYOR QUE 36.

TÉRMINOS RELACIONADOS  MUERTE ENCEFÁLICA  (“BRAIN DEATH”)  MUERTE CEREBRAL O NEOCORTICAL  MUERTE DEL TRONCO ENCEFÁLICO  ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE (VEGETAL)  MUTISMO AKINÉTICO  SYNDROME DEL “LOOKED IN" .

TESTS CONFIRMATORIOS .

DEAD BRAIN .

ELECTROENCEFALOGRAMA ELECTROENCEFALOGRAMA "PLANO" .

.

.

.

EXAMINAN LAS VIAS SOMATOSENSORIALES. EXPLORA TRONCO CEREBRAL. VISUALES O AUDITIVAS.TEST DE LA ATROPINA 0. . LUMINOSOS Y ELÉCTRICOS.04 MGR/KG DE ATROPINA INTRAVENOSA NO SE OBSERVA ELEVACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA POR ENCIMA DEL 10% DE LA FRECUENCIA BASE. EXPLORA DIVERSOS TRAMOS DE SISTEMA NERVIOSO. SE HA DEMOSTRADO LA RESISTENCIA DE LOS POTENCIALES EVOCADOS A LA ACCIÓN DE DROGAS DEPRESORAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. POTENCIALES EVOCADOS MULTIMODALES RESPUESTAS EVOCADAS MULTIMODALES. QUE MEDIANTE ESTÍMULOS SONOROS.

Prueba de Atropina .

.

Reflejo fotomotor .

Reflejo oculocefálico

Reflejo Oculovestibular

Reflejo nauseoso

Reflejo tusígeno .

Test de Apnea .

arritmias cardíacas o SÍ desaturación de oxígeno PCO 2 >= 60 mmHg PCO 2 < 60 mmHg PCO 2 >= 60 mmHg PCO 2 < 60 mmHg Realizar pruebas Diagnóstico clínico Repetir el proceder con Diagnóstico clínico de muerte 10 minutos de apnea de muerte . Chequear prerrequisitos Ajustar parámetros ventilatorios a valores Administrar O2 al 100% (FiO2=1) durante normales para lograr una PCO2 igual o 15 minutos (opcional) cercana a los 40 mmHg Realice gasometría previa al desacople Desconecte al paciente del ventilador Coloque catéter con oxígeno a nivel de la carina (O2 100% 6 l/mn ) Observe los movimientos respiratorios durante 8 minutos y repita gasometría al final de este tiempo Apnea Repetir prueba SÍ NO NO Hipotensión.

IGUALES RESULTADOS SE OBTIENEN CON LA ANGIORESONANCIA .NO ES TOTALMENTE CONFIABLE .ARTERIOGRAFIA CEREBRAL DE LOS 4 VASOS •CONTRASTE EN LOS GRANDES TRONCOS CEREBRALES SE OBSERVA LA AUSENCIA DE RELLENO DE LOS VASOS INTRACRANEALES. •EXPLORA LA CIRCULACIÓN CEREBRAL. •ANGIOGRAFÍA CEREBRAL .

.ANGIOGRAFIA CEREBRAL Angiografía digital selectiva de carótida común en proyección lateral.

ANGIOGRAFIA CEREBRAL Angiografía digital selectiva lateral de carótida .

.ANGIOGRAFIA CEREBRAL Angiografía digital con inyección de contraste en el arco aórtico en proyección anteroposterior.

ANGIOGRAFIA CEREBRAL Proyección lateral de una angiografía convencional .

ANGIOGRAFIA CEREBRAL Angiografía por resonancia magnética .

ANGIOGRAFIA CEREBRAL Angiografía por tomografía helicoidal .

•EL DOPPLER TRANSCRANEAL TIENE UNA SENSIBILIDAD DE 91 A 99 % Y UNA ESPECIFICIDAD DEL 100% . CAUSADO POR UNA CONTRACCIÓN DE LAS ARTERIAS. . •EXPLORA LA CIRCULACIÓN CEREBRAL. •DESAPARECETODO EL FLUJO DIASTÓLICO.SONOGRAFIA DOPPLER TRANSCRANEAL •MODIFICACIONES DE LA ONDA DE FLUJO CEREBRAL.

Patrón de flujo reverberante .DOPPLER Y MUERTE ENCEFALICA Fase de cese circulatorio.

Patrón de espigas sistólicas aisladas . DOPPLER Y MUERTE ENCEFALICA Fase de cese circulatorio.

ESTUDIOS DE PERFUSION CON ISOTOPOS •INYECCIÓN DE SUSTANCIAS MARCADAS CON PERTECNECTATO-99 •AUSENCIA DE LA PERFUSIÓN CEREBRAL •EXPLORA LA CIRCULACIÓN CEREBRAL .

Angiogammagrafía cerebral con 99m Tc-HMPAO. Flujo sanguíneo encefálico normal .

Angiogammagrafía cerebral con 99m Tc-HMPAO. Ausencia de flujo sanguíneo encefálico .

Angiogammagrafía cerebral con 99m Tc-HMPAO. Persistencia de flujo sanguíneo encefálico .

.

“LA MUERTE ES DE LA VIDA COMO EL NACER” Tagore .

.

gracias 27/10/17 142 .

27/10/17 143 .

27/10/17 144 .

27/10/17 145 .

27/10/17 146 .

27/10/17 147 .

27/10/17 148 .