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Universidad Privada Antenor Orrego

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FISIOLOGA APARATO DIGESTIVO


DIGESTIN Y ABSORCIN

Dr. Edgar Fermn Yan Quiroz

Trujillo 2011
Para ello el estudio del aparato digestivo se divide en:

TRANSPORTE DE ALIMENTOS

SECRECIN DE JUGOS DIGESTIVOS

DIGESTIN Y ABSORCIN DE
ALIMENTOS

Dr. Edgar Yan Quiroz


INTESTINO DELGADO: ANATOMA MACROSCPICA

Duodeno

Yeyuno

Ileon
Son casi como 3 metros
Dr. Edgar Yan Quiroz
INTESTINO DELGADO: ANATOMA MICROSCPICA
Vellosidades

Cripta
Capa
muscular
Luz Mucosa
Pliegue
circular largo
Submucosa

Muscular
circular
Muscular
longitudinal
Serosa

Arterias y venas Plexo mientrico


submucosas Plexo Placas Peyer
submucoso

Microvellosidades
Clulas absortivas
Vaso linftico

VELLOSIDAD
Clula caliciforme

Capilares sanguneos

Vellosidades

Vlvulas Cripta intestinal

conniventes Muscular mucosae

Dr. Edgar Yan Quiroz Glndulas duodenales Submucosa


INTESTINO DELGADO: ANATOMA MICROSCPICA

Intestino Delgado

Vellosidad Vellosidad
Vellosidad

Clula Absortiva de superficie

Clula Caliciforme

Cripta de
Lieberkhn
Clula Enteroendocrina

Vaso
Quilfero

Lmina propia

Ndulo linfoide Clula Regenerativa

Muscular mucosae Cripta de


Lieberkhn

Clula de
Paneth
Dr. Edgar Yan Quiroz
INTESTINO DELGADO: ANATOMA MICROSCPICA

Clulas absortivas

Vaso linftico

Clula caliciforme

Capilares sanguneos VELLOSIDAD

Cripta intestinal

Muscular mucosae

Glndulas duodenales Submucosa

Dr. Edgar Yan Quiroz


INTESTINO DELGADO: rea de absorcin

1. Pliegues circulares

2. Vellosidades

3. Microvellosidades

Dr. Edgar Yan Quiroz


INTESTINO DELGADO: rea de absorcin

Crece ms de 600 veces

Dr. Edgar Yan Quiroz


INTESTINO DELGADO

Neutraliza
Duodeno el quimo

Glndulas
de Brunner

Vellosidades
largas
Digestin
Yeyuno Absorcin
Criptas de
Lieberkhn

Ileon Absorcin

Placas de Peyer
Dr. Edgar Yan Quiroz
INTESTINO DELGADO: Epitelio intestinal

ENTEROCITOS (Absorcin)
Epitelio cilndrico
CLULAS CALICIFORMES
(Productoras de
Capilar linftico moco alcalino)

Vellosidad
Vellosidad
Red capilar arteriovenosa

Glndula
intestinal
Cripta
Clulas
caliciformes

Glndula
de Brunner
Arteriola
Cripta (Duodeno)
(Diversos tipos de Clulas
Vnula clulas) productoras
de moco y
Vaso linftico HCO3-

Dr. Edgar Yan Quiroz


INTESTINO DELGADO: Epitelio intestinal

Por contraccin de la muscular mucosae hace


que se contraigan intermitentemente ordeo

Aumentan la velocidad y superficie de


absorcin
Exprime clulas epiteliales en venas linfticos

Muscular mucosae
Dr. Edgar Yan Quiroz
Diferenciacin
y migracin

Clulas diferenciadas

C. mucosas Endocrinocitos Enterocitos


Diferenciacin
y migracin
24 48 horas

Renovacin
mittica C. Madre
24-36 horas

Clula de Paneth

Dr. Edgar Yan Quiroz


INTESTINO DELGADO: Sistema inmune entrico en el epitelio de la cripta

LUZ
Enterocitos
de la cripta

Clulas madre
indiferenciadas

Clulas de
Paneth

Dr. Edgar Yan Quiroz


INTESTINO DELGADO: Sistema inmune entrico en el epitelio de la cripta
de Lieberkhn
2da exposicin
LUZ Las clulas M responden con secrecin de IgA
Ig A cS a antgenos en comida o toxinas, cuando
Antgenos
han sido previamente expuestas

Clulas M
La Ig A es protegida de la digestin
enzimtica por un componente secretor CS
Ig A cS

Macrfago

Linfocitos
circulantes
Ig A cS
Dr. Edgar Yan Quiroz
INTESTINO DELGADO: Sistema inmune entrico en el epitelio de la cripta
de Lieberkhn

Inhibe la recaptacin de antgenos


la adhesin y motilidad
bacteriana e
Inactiva las toxinas

Dr. Edgar Yan Quiroz


INTESTINO GRUESO: ANATOMA MICROSCPICA

Intestino Grueso

Clula Absortiva de superficie

Clula Caliciforme

Clula Regenerativa
Cripta de
Lieberkhn

Lmina propia

Muscular mucosae
Clula Enteroendocrina (APUD)
Submucosa Ndulo linfoide

Msculo circular

Dr. Edgar Yan Quiroz


APARATO DIGESTIVO

DIGESTIN Y ABSORCIN DE
ALIMENTOS

Dr. Edgar Yan Quiroz


APARATO DIGESTIVO

DIGESTIN Y ABSORCIN
DE LOS CARBOHIDRATOS

Dr. Edgar Yan Quiroz


Carbohidratos

Tres fuentes importantes de carbohidratos


a) Sacarosa: Azcar de caa o azcar de mesa
b) Lactosa: Disacrido de la leche
c) Almidones: Grandes polisacridos presentes
en casi todos los alimentos de origen no
animal

Dr. Edgar Yan Quiroz


Digestin en la Boca

La Sacarosa y la Lactosa que


son disacridos no
experimentan lisis en la boca

La accin de la Ptialina sobre el


Almidn origina:
Sacarosa PTIALINA
Un disacrido: la Maltosa
Un trisacrido: la Maltotriosa Almidn Maltosa
Un polmero de glucosa: las Dextrinas Lactosa Maltotriosa
Dextrinas

En el momento de la deglucin no
ms del 5% de todos los Almidones
ingeridos se encuentran hidrolizados PARTIDA

Dr. Edgar Yan Quiroz


Digestin en el Estmago

La digestin continua en el fondo y


cuerpo gstricos durante un perodo de
hasta 1 hora

La digestin continua hasta que los alimentos se mezclan


con las secreciones gstricas que contienen HCl.
Clulas
El porcentaje de almidn que se hidroliza en el parietales
estmago oscila entre 30% y 40%.

(pH <Fondo
4) HCl

Sacarosa
Almidn -
( )
PTIALINA
Lactosa Cuerpo
Maltosa
D Maltosa Maltotriosa
Antro
Secrecingstrica
Dextrinas
U
Pncreas (Porcin exocrina)
O
D
E
N
Dr. Edgar Yan Quiroz
O
Digestin en el Intestino Delgado
El recin nacido posee bajo niveles de la
enzima amilasa salival y solo un 10% de
amilasa pancretica lo que limita la capacidad
de digerir carbohidratos complejos (harinas,
cereales) antes de los 3 o 4 meses de edad.

D
U Lactosa
Sacarosa

O Maltosa
D Almidn

E Amilasa
Proteasas
pancretica
pancreticas
Pncreas (Porcin exocrina)
N Maltosa
O Maltotriosa
Dextrinas

Dr. Edgar Yan Quiroz


DIGESTIN EN EL INTESTINO DELGADO

ENZIMAS SUSTRATOS
DEXTRINASA

SACARASA

Microvellosidades
ENZIMAS
Espacio Paracelular
DEXTRINAS
DEXTRINASA
CADENA Proteasas
ALMIDN
GLUCOPROTECA
SACARASA
pancreticas
MALTOTRIOSA

MALTOSA
MALTASA

SACAROSA
Espacio Paracelular

LACTASA
LACTOSA

Dr. Edgar Yan Quiroz ENTEROCITO LUMEN INTESTINAL


DIGESTIN EN EL INTESTINO DELGADO

ENZIMAS POLMERO
Espacio Paracelular

DEXTRINASA
95%
8 glucosas
SACARASA

DEXTRINAS
MALTASA 5%

Espacio Paracelular
8 glucosas

Dr. Edgar Yan Quiroz


ENTEROCITO LUMEN INTESTINAL
DIGESTIN EN EL INTESTINO DELGADO

TRISACRIDO
ENZIMAS
Espacio Paracelular

DEXTRINASA
3 glucosas 50%

SACARASA
3 glucosas 25%

MALTOTRIOSA

25%
MALTASA
3 glucosas
Espacio Paracelular

ENTEROCITO LUMEN INTESTINAL


Dr. Edgar Yan Quiroz
DIGESTIN EN EL INTESTINO DELGADO

ENZIMAS DISACRIDO
Espacio Paracelular

DEXTRINASA
50%
2 glucosas
SACARASA
25%
2 glucosas
MALTOSA

25%
MALTASA
2 glucosas
Espacio Paracelular

Dr. Edgar Yan Quiroz


ENTEROCITO LUMEN INTESTINAL
DIGESTIN EN EL INTESTINO DELGADO

DISACARIDASAS
DISACRIDOS
TREHALASA

Microvellosidades
2 glucosas TREHALOSA
Espacio Paracelular

SACARASA

1 Glucosa + SACAROSA
1 Fructosa

Espacio Paracelular

LACTASA
1 Glucosa + LACTOSA
1 Galactosa

ENTEROCITO LUMEN INTESTINAL


Dr. Edgar Yan Quiroz
Resumen de la Digestin de los Carbohidratos

amilasas dextrinas
Maltotriosa
(ALMIDN) Maltosa

Dextrinasa 1-6*
dextrinas Maltasa*
Maltotriosa Sacarasa*
Glucosa
Maltosa

Lactasa*
(*) Membrana Lactosa Glucosa + Galactosa
apical de los Sacarasa*
enterocitos Sacarosa Glucosa + Fructosa
Trehalasa*
Trehalosa Glucosa + Glucosa

Dr. Edgar Yan Quiroz


ABSORCIN EN EL INTESTINO DELGADO
Lumen intestinal Enterocito
[Glu]
[Glu]
Arrastre por el disolvente
(Transporte activo secundario)
Espacio Paracelular
LEC
ClulaUnin intercelular
GLUT 2 (Difusin simple)
LO MISMO
OCURRE CON LA
GALACTOSA

[Glu] [Glu] [Glu]


[Glu]
[Glu]

SGTL 1
[Na+] [Na+] [Na+]
ATP
K+ K+
La Digestin de disacridos y
trisacridos ESTIMULA el
TRANSPORTE de GLUCOSA
Espacio Paracelular
LQUIDO Unin intercelular
INTERSTICIAL LUMEN
INTESTINAL
ENTEROCITO
LEYENDA
Transporte activo primario Transporte pasivo (difusin)
Transporte activo secundario
Dr. Edgar Yan Quiroz
SGLT = Transportador de Glucosa dependiente de Sodio
DFICIT DE LACTASA

Lactasa

Dr. Edgar Yan Quiroz


DFICIT DE LACTASA

Lactosa en la Luz
Bacterias

cido Lctico + Gas

Osmolaridad

Lquido en la luz

Distensin Tubo Gastrointestinal

Peristaltismo - Trnsito

Dr. Edgar Yan Quiroz


Centros superiores
Informacin de dolor de intestino delgado

Aferencias simpticas
T9 T11

Reflejo peristltico

Espasmos dolorosos intensos

Clicos

Distensin Irritacin

S. N. Entrico
Dr. Edgar Yan Quiroz
APARATO DIGESTIVO

DIGESTIN DE LAS
PROTEINAS

Dr. Edgar Yan Quiroz


ACTIVACIN DEL PEPSINGENO
Ncleo del
Comida X par

Mucosa gstrica
Contribuye con un 10 20% de la Aminocidos o R Neurona
digestin proteica Sensorial
pptidos

Clula
Lumen del estmago G
Gastrina
La digestin de las
protenas comienza en el
estmago

Histamina Clula
H
+ EC
Clula
Parietal

Neurona
Sensorial
pH 1.6 3.2 Plexo
Protenas entrico

Pepsina Pepsingeno* Clula


principal
(Alcanza su mxima actividad con
Polipptidos valores de pH de 2 a 3)
Proteosas Se inactiva con un pH > 5
Pepsingeno I = Se pta slo en las regiones secretoras de cido
Peptonas Pepsingeno II = Se encuentra tambin en la regin pilrica
Dr. Edgar Yan Quiroz
SECRECIN PANCRETICA: Activacin de las proteasas pancreticas
Clula de
la mucosa Luz duodenal Recordar que:
duodenal
TRIPSINGENO Son formas
Quimotripsingeno INACTIVAS
Procarboxipeptidasa es decir NO
Proelastasa HIDROLIZAN

ENTEROCINASA O ENTEROPEPTIDASA

Tripsina Tripsingeno

Quimotripsina

Carboxipeptidasa
Quimotripsingeno

Procarboxipeptidasa
Lumen del conductillo

Elastasa Proelastasa

= Endopeptidasas Clulas
Acinares
Pancreticas

Dr. Edgar Yan Quiroz


PPTIDO
SOLO LAS EXOPEPTIDASASactan en los extremos AMINO TERMINAL y CARBOXILO TERMINAL

Dr. Edgar Yan Quiroz


Digestin y Absorcin:
Proteinas Carboxipeptidasa Quimotripsina

Aminopeptidasa Enzimas del borde en


Carboxipeptidasa cepillo
(microvellosidades)
Dipeptidasa

AA

AA AA Son los aminocidos


(30%), dipptidos y
tripptidos (70%) los que
se absorben en las
Peptidasas intracelulares
[Na+] [Na+] microvellosidades

Dr. Edgar Yan Quiroz Capilar


a) Secreciones de Moco por las
Glndulas de Brunner

Ploro
Estmago
D
U
O
D
Papila E
de Vater
N
O
Glndulas de Brunner

Aminopeptidasa: Es una exopeptidasa

Dr. Edgar Yan Quiroz


Dr. Edgar Yan Quiroz
APARATO DIGESTIVO

DIGESTIN Y ABSORCIN DE LOS


LPIDOS

Dr. Edgar Yan Quiroz


Dr. Edgar Yan Quiroz
GRASAS DE LA DIETA 25 30%

Triglicridos 90%

Fosfolpidos

steres de colesterol
Colesterol libre
Vitaminas liposolubles A, D, E, K

Dr. Edgar Yan Quiroz


TRIACILGLICRIDOS

ESTRUCTURA QUMICA DE UN TRIACILGLICRIDO

Dr. Edgar Yan Quiroz


DIGESTIN DE LAS GRASAS

Dr. Edgar Yan Quiroz


DIGESTIN DE LAS GRASAS

1) Emulsificacin

Dr. Edgar Yan Quiroz


DIGESTIN DE LAS GRASAS: EMULSIFICACIN

Triacilglicridos

Glbulo de grasa

Regin
polar
Hepatocitos Sales
Biliares* Regin
no polar

Disminuye la tensin superficial de las


partculas de grasa
Favorece la fragmentacin de los
glbulos de grasa en otros de tamao
menor por efecto de la agitacin del
contenido intestinal.

Dr. Edgar Yan Quiroz (*) Las sales biliares conjugadas son las principales responsables de la emulsin de las grasas
DIGESTIN DE LAS GRASAS: HIDRLISIS

Estmago
10% - 30% Lipasa bucal y gstrica
pH 4
TAG DAG + cido graso

Intestino delgado
70% - 90%

Lipasa . Colipasa
pH 8
TAG 2 MAG + cido graso
H2O

FLA2
Fosfolpidos Lisofosfolpidos + cidos grasos
La Fosfolipasa A2 HIDROLIZA
los enlaces fosfodiester
H2O
presentes en los FOSFOLPIDOS

Esterasa de
colesterol
Estres de colesterol Colesterol libre + cidos grasos
H2O

Dr. Edgar Yan Quiroz


DIGESTIN DE LAS GRASAS

Vescula
biliar
Bilis Bilis

Intestino
Delgado

La bilis estabiliza las pequeas gotas


de
Lagrasas
emulsificacin en el estmago
rompe las gotas de grasas en
fragmentos ms pequeos

cidos grasos
Monoacilglicerol
Colesterol Colipasa
Lipasa
Lipasa
Pancretica
Pancretica

Gota de
grasa

Tripsina

Procolipasa Colipasa
(De los acinos)
Dr. Edgar Yan Quiroz
DIGESTIN DE LAS GRASAS: SOLUBILIZACIN Y TRANSPORTE (Micelas)

Triacilglicridos emulsificados
Acinos Lipasa pancretica Monoglicridos y cidos Glicerol, cidos grasos de
pancreticos grasos de cadena larga cadena corta y media

Bilis
Micelas Son pequeos
Hepatocitos (Contiene
glbulos esfricos cilndricos
sales biliares) de 3 a 6 nanmetros de
dimetro constituidos por 20 a
40 molculas de sales biliares

De esta manera se transporta por la luz intestinal hacia las microvellosidades del enterocito
donde debe reabsorberse (SOLUBILIZACIN)

Enterocito MICELA

Dr. Edgar Yan Quiroz


Absorcin de los cidos grasos de cadena larga, monoglicridos, colesterol
y otros lpidos.
Triacilglicridos emulsificados
Acinos pancreticos Lipasa pancretica

Monoacilgliceroles y cidos Glicerol, cidos grasos de


grasos de cadena larga cadena corta y media
Hepatocitos Bilis

M i c e l a s

Sntesis de
triacilglicridos

Espacio
Enterocito basolateral
Quilomicrn
Apto de Golgi
Glicerol, cidos grasos de
cadena corta y media

Capilar sanguneo
Capilar linftico
Dr. Edgar Yan Quiroz
ABSORCIN DE LOS LPIDOS

Lipasa
VASO
Acilo LINFTICO
Acilo pancretica
Acilo Acilo
Acilo OH
1,2 Diacilglicerol
TAG AG
Lipasa OH Va del Acilo
monoacilglicerol
AG
~ 100 % pancretica Acilo Acilo
OH OH Acilo Acilo
TAG Acilo
Acilo
OH
~ 72 % Acilo
2 Monoacilglicerol Quilo
Acil CoA Va del cido micrones
ISOMERASA Sintetasa Acil fosfatdico Acilo
AGCL CoA Acilo
ATP CoA
Acilo Acilo
~6% Acil CoA ATP TAG
OH Sintetasa CoA
OH AG
1 Monoacilglicerol Acilo OH ATP OH
OH ATP
Lipasa OH OH
AG pancretica OH Lipasa OH Glicerol P
intestinal Cinasa
OH ~ 22 % Glicerol Glicerol 3 P OH
OH OH
OH Gluclisis OH
Glicerol
CLULA DEL EPITELIO
LUZ INTESTINAL INTESTINAL VENA PORTA
Mayes PA. Digestin y absorcin. En: Murray RK, Mayes PA, Granner DK, Rodwell VW (eds). Bioqumica de Harper.15 ed. Mxico: Editorial El
Manual Moderno; 2001. p. 759 772.
Dr. Edgar Yan Quiroz
Resumen de la Absorcin de los Lpidos
Los cidos grasos y los
monoacilglicridos estn bajo la forma de
micelas en el lumen intestinal

Los cidos grasos y los


monoacilglicridos, resultados de la
digestin, son transportados por las
micelas y entran a la clula epitelial
mediante difusin

Los cidos grasos son usados para


sintetizar triacilglicridos en el retculo
endoplsmico liso

Estos glbulos de grasa se combinan con


las protenas para formar Quilomicrones
(en el interior del aparato de Golgi)

Las vesculas que contienen los


Quilomicrones migran hacia la membrana
basal donde son excretadas del epitelio
celular entran en lo vasos quilferos
(capilares linfticos)

Los Quilomicrones son transportados


lejos del intestino

Dr. Edgar Yan Quiroz


RESUMEN DE LA DIGESTIN DE LAS GRASAS

Sales TAG de la
biliares dieta

Absorcin de 2 MAG y cidos


grasos libres de cadena larga

Quilomicrones

Linfticos

Glicerol y cidos
grasos libres de
cadena corta
Absorcin activa de
la bilis Vena Porta Glicerol y cidos grasos
de cadena corta y
media
Bilis

Dr. Edgar Yan Quiroz


Sustrato o
Sustrato o producto que
producto sobre
Enzima Clula que la produce va a originar dicha
el cual acta
enzima
dicha enzima
Dipeptidasa Enterocito Dipptido Aminocidos

Enterocinasa
Clula de la mucosa duodenal Tripsingeno Tripsina
(Enteropeptidasa)
Lipasa Clula Acinar Pancretica TAG Monoacil glicerol + cidos
grasos
Carboxipolipeptidasa En realidad no deriva Extremo carboxilo Polipptidos +
DIRECTAMENTE de una clula, de un polipptido Aminocidos
ms bien su precursor, el
cimgeno denominado
PROCARBOXIPOLIPEPTIDASA
, se deriva de una clula Acinar
Pancretica
Elastasa En realidad no deriva Fibras de elastina Polipptidos
DIRECTAMENTE de una clula, que mantienen la
ms bien su precursor, el arquitectura de las
cimgeno denominado carnes
PROELASTASA, esa deriva de
una clula Acinar

Dr. Edgar Yan Quiroz


DIGESTIN Y ABSORCIN DE CIDOS GRASOS DE CADENA CORTA EN EL COLON

ABSORCION DE LOS GLUCIDOS


Ms del 20% del almidn ingerido alcanza el colon.
Las bacterias probiticas lo convierten en cidos grasos de cadena corta (AGCC).
Los AGCC son el combustible principal de los colonocitos.

Dr. Edgar Yan Quiroz


DIGESTIN Y ABSORCIN DE CIDOS GRASOS DE CADENA CORTA EN EL COLON

Carbohidratos complejos cido butrico (15%)


Almidones no digeribles cido actico (60%) H+
Otros componentes de la fibra diettica cido proprinico (25%)

Bacterias colnicas
Luz colnica

H+

Dr. Edgar Yan Quiroz


DIGESTIN Y ABSORCIN DE CIDOS GRASOS DE CADENA CORTA EN EL COLON

Dr. Edgar Yan Quiroz


1. Hidrlisis de 3. Difusin de la 5. Reesterificacin de 7. Liberacin del
triglicridos y Micela a travs del cidos grasos y quilomicron de la
esteres de lecho estancado monoglicridos a clula al sistema
colesterol por la triglicridos y del linftico
lipasa pancretica colesterol a esteres de
colesterol

AG AG

AG TAG
TAG
MG MICELA MAG MAG QM LINFA

steres de EC
Colesterol C C
colesterol C

CELULA MUCOSA ENTRICA

2. Solubilizacin de 4. Difusin de los 6.Sntesis de


cidos grasos, cidos grasos, quilomicrones
monoglicridos y monoglicridos y
colesterol en la colesterol a travs de
micela la membrana de los
microvellosidades
Dr. Edgar Yan Quiroz
Dficit de Lipasa pancretica

Pancreatitis crnica
Enf. Fibroqustica

Primaria Pancreatitis hereditaria


Duodenopancreatectoma
Otras I.Q.

Secundaria S. de Zollinger Ellison transitoria de los


grandes resecados

Dr. Edgar Yan Quiroz


La esteatorrea de la insuficiencia
pancretica se puede tratar mejor
con

Dr. Edgar Yan Quiroz


1. Hidrlisis de 3. Difusin de la 5.
5. Reesterificacin
Reesterificacin de de 7. Liberacin del
triglicridos y Micela a travs del cidos
cidos grasos
grasos yy quilomicron de la
esteres de lecho estancado monoglicridos
monoglicridos aa clula al sistema
colesterol por la triglicridos
triglicridos yy del
del linftico
lipasa pancretica colesterol
colesterol aa esteres
esteres dede
colesterol
colesterol

AG AG

AG TAG
TAG
MG MICELA MAG MAG QM LINFA

steres de EC
Colesterol C C
colesterol C

CELULA MUCOSA ENTRICA

2. Solubilizacin de 4. Difusin de los 6.Sntesis de


cidos grasos, cidos grasos, quilomicrones
monoglicridos y monoglicridos y
colesterol en la colesterol a travs de
micela la membrana de los
microvellosidades
Dr. Edgar Yan Quiroz
Falla en la reesterificacin de los
cidos grasos

Enfermedad de Whipple
Es una infeccin crnica multisistmica con predileccin por el
tracto digestivo, provocada por una bacteria del gnero
Actninomyces, la Tropheryma whippeli, que resulta muy difcil de
cultivar y cuyo diagnstico de certeza actualmente se alcanza por
medio del estudio histopatolgico de biopsias seriadas del tubo
digestivo

Dr. Edgar Yan Quiroz


ENFERMEDAD DE WHIPPLE

Sndrome de malabsorcin con diarrea Artritis no deformante, que en un 30% de los casos
esteatorreica (clnica ms frecuente) constituye el sntoma inicial.
Prdida de peso gradual (a lo largo de un Dos tercios de los pacientes presentan slo artralgias
ao por lo menos, de 5 a 15 kgs) (sin artritis).
Dolor abdominal (menos frecuente) Artralgias migratorias que afectan a pequeas y
Linfadenopatas abdominales y perifricas grandes articulaciones (dedos, tobillos, rodillas y
codos).

Dr. Edgar Yan Quiroz


ENFERMEDAD DE WHIPPLE
ALTERACIONES NEUROLOGICAS
10 - 45% de los casos al inicio, pero es ms frecuente en las recidivas.
Implica mal pronostico, por su refractariedad al tratamiento.

Cambios de personalidad
Alteraciones visuales (ejem. nistagmos, paresia del III par, etc)
Sntomas hipotalmicos
Meningoencefalitis
Paresia espstica
Encefalopata de Wernicke
Sndrome cordonal posterior

Dr. Edgar Yan Quiroz


ENFERMEDAD DE WHIPPLE: Anatoma Patolgica
Se asume que la va oral sera la
ruta de la infeccin.

Parece que las bacterias


atravesaran las clulas
epiteliales desde la luz,
cruzando la membrana basal y
propiciando una respuesta
macrofgica.

Macrfagos PAS
positivos* en la biopsia
intestinal (duodeno y
yeyuno)

Agrandamiento de las vellosidades intestinales e infiltracin con macrfagos

Dr. Edgar Yan Quiroz (*) Son glucoprotenas de los restos de la pared celular de los bacilos fagocitados por los macrfagos
Cmo entran los antgenos y patgenos al MALT ?

Clulas M en la
regin modificada Ingreso por
del epitelio Muestreo por enterocitos
clulas dendrticas

Dr. Edgar Yan Quiroz


Enfermedad de Whipple: Compromiso ganglionar

Linfocito
intraepitelial

Enterocito Clula
M

Lumen
intestinal

Placa
de
Peyer
Lmina Linfticos
propia aferentes
Ganglio
linftico
mesentrico

Dr. Edgar Yan Quiroz


Ganglios linfticos mesentricos
aumentados de tamao y
vacuolizados

Serosa: gris, cubierta de grasa con placas


blanco grisceas
Mucosa: Pliegues engrosados con
manchas blanco amarillentas (contiene
microvilli invadidos de granulocitos)

Ganglios linfticos mesentricos: Vacuolas y


lipogranulomatosis

Dr. Edgar Yan Quiroz


ENFERMEDAD DE WHIPPLE

Sntomas frecuentes Sntomas ocasionales

Glositis
Caquexia Tos crnica

Tetania
Hipotona
(Presin sistlica < 100 mmHg) Pigmentacin de la piel
generalizada, sucia griscea
Fecalomas pastosos
Dolor abdominal palpables

Ascitis quilosa
Diarrea,
esteatorrea Linfadenopatas
generalizadas
Sangre en heces
Anemia
(secundaria, Prpura (en estadios ya
hipocrmica) avanzados)
Fiebre
Trastornos
articulares Edema
migratorios

Dr. Edgar Yan Quiroz


ENFERMEDAD DE WHIPPLE

TRATAMIENTO
Prolongado:
Penicilina 1.200.000 U./da 14 das
Estreptomicina 1 gr/da 14 das
Tetraciclinas 1 gr/da 360 das

Corto:
Demeticlortetracicliona 600 mg/da 30-150 das

Dr. Edgar Yan Quiroz


1. Hidrlisis de 3. Difusin de la 5. Reesterificacin de 7. Liberacin del
triglicridos y Micela a travs del cidos grasos y quilomicron de la
esteres de lecho estancado monoglicridos a clula al sistema
colesterol por la triglicridos y del linftico
lipasa pancretica colesterol a esteres de
colesterol

AG AG

AG TAG
TAG
MG MICELA MAG MAG QM LINFA

steres de EC
Colesterol C C
colesterol C

CELULA MUCOSA ENTRICA

2. Solubilizacin de 4. Difusin de los 6.Sntesis


6. Sntesis de
de
cidos grasos, cidos grasos, quilomicrones
quilomicrones
monoglicridos y monoglicridos y
colesterol en la colesterol a travs de Incapacidad para sintetizar
micela la membrana de los la apoprotena B no puede
microvellosidades formar quilomicrones

Dr. Edgar Yan Quiroz


Formacin de
Triacilglicridos clulas de
C espuma
B100

VLDL
B100 Triacilglicridos IDL
LDL
Lipoprotein lipasa
modificada
E E

Unin al
receptor
reducida por
ciertas B100
saturasas
LDL
Receptor
APO B/E Glicosilacin
HGADO
oxidativa

C
B48
Lipoprotein lipasa E
Residuo Quilomicrn
Triacilglicridos

Triacilglicridos B48
Por va de la Por va
C < 12 circulacin sistmica linftica

C > 12
Grasas

cidos
grasos
Intestino Delgado MAG

Dr. Edgar Yan Quiroz


No formacin de quilomicrn
Abetalipoproteinemia
Debido a ello los triglicridos se acumulan en los
enterocitos y, al no formarse quilomicrones, pasan con dificultad a la linfa

TAG TAG TAG

AG AG TAG TAG
TAG
TAG

MAG MAG QM LINFA

C C EC
C

LUZ INTESTINAL CELULA MUCOSA ENTRICA

Determinando una malabsorcin exclusiva de grasa, con


esteatorrea que generalmente es leve
Dr. Edgar Yan Quiroz
SI ALGUIEN SE ALIMENTA como
siempre Y PIERDE PESO, O:
NO DIGIERE LOS MACRONUTRIENTES
NO ABSORBE NUTRIENTES
ESTOS NO LLEGAN A SUS CLULAS perifricas
ESTAS LOS CONSUMEN A MAYOR VELOCIDAD

Dr. Edgar Yan Quiroz


Linfangiectasia intestinal primaria
Enfermedad gentica caracterizada por producir malabsorcin de grasa y prdida
intestinal de protenas debido a un bloqueo del sistema linftico intestinal.

Linftico

Hacia
conducto Arteriola
torcico

Paso del quilo hacia la


luz intestinal

Se observa dilatacin de
vasos linfticos con atrofia
vellositaria y ausencia de
infiltrado inflamatorio

Dr. Edgar Yan Quiroz


Linfangiectasia intestinal

Clnica
Diarrea esteatorreica, debilidad, nuseas y malestar abdominal
Linfedema perifrico, asimtricos
Anasarca, ascitis quilosa (adherencias y oclusin intestinal) en la mitad de los casos

Dr. Edgar Yan Quiroz


ABSORCIN DEL H2O

La mayor reabsorcin de
agua se produce a nivel del
YEYUNO (aprox. 5 litros )

2 litros son ingeridos

7 litros 38%H2del
45%proceden
del O esde 15% del H
H2reabsorbida
O
lases
glndulas
200 2O
ml
en esHpor
reabsorbida
de
las reabsorbida
salivales,
22/3
O esel 1/3
partes por
estmago,
distal
excretada
del el colon
jugos
del lasintestinales,
intestino
intestino
por delgado
delgado
heces bilis, pncreas
proximal

El intestino recibe 9 Litros

Dr. Edgar Yan Quiroz


Absorcin del H2O
H2O

MODELO TRICOMPARTIMENTAL DE
CURREN Y MACINTOSH

75 mOs

A 75 mOs 150 mOs 50 mOs


150 mOs

Enterocito Intersticio Luz Capilar

Enterocito

A B Osmsis
B Agua
B C
C
50 mOs
Dr. Edgar Yan Quiroz
Absorcin del H2O
Na+

Na+
ATP
Na+

A Na+
Ambiente
hiperosmtico

B
C
Dr. Edgar Yan Quiroz
Absorcin del H2O
H2O

MODELO TRICOMPARTIMENTAL DE
CURREN Y MACINTOSH

75 mOs

A 75 mOs 150 mOs 50 mOs


150 mOs

Enterocito Intersticio Luz Capilar

Membrana es ms permeable

Enterocito

A B Osmsis
B Agua
B C Presin hidrosttica en B
C
50 mOs
Dr. Edgar Yan Quiroz
Dr. Edgar Yan Quiroz
Absorcin del Sodio por el Epitelio intestinal

Espacio paracelular
Pared lateral

Clula epitelial Borde Luz


Pared en
basal intestinal cepillo
intestinal

Pared lateral

Espacio paracelular

Dr. Edgar Yan Quiroz


Absorcin del Sodio por el Epitelio intestinal

Na+
Luz
H2O Na+ H2O H2 O intestinal

Difusin
Na+ Na+ (142 mEq/L)

H2O

Na+
H2O Na+ H2O H2O
El agua sigue al
gradiente
osmtico

Transporte activo
smosis
Dr. Edgar Yan Quiroz
ABSORCIN DEL SODIO POR EL EPITELIO INTESTINAL

Existen hasta 4 formas en que el Na+ puede absorberse:

a) Absorcin acoplada a nutrientes Yeyuno ileon (Durante ingesta)

b) Absorcin electroneutra Na+ Cl- Intestino delgado, colon (Entre comidas)

c) Absorcin electrognica Na+ Colon

d) Absorcin por arrastre

Dr. Edgar Yan Quiroz


ABSORCIN DEL SODIO POR EL EPITELIO INTESTINAL:
a) Absorcin acoplada a nutrientes

Na+ Gluc.
Na+ AA.
SB.
Vit. B*
Vit. C

Na+
Na+
Na+
K+

(*) Vit. B1 = Tiamina


Vit. B2 = Riboflavina Yeyuno
Difusin Vit B7 u 8 = Biotina
Vit C Ileon
SANGRE

Dr. Edgar Yan Quiroz


ABSORCIN DEL SODIO POR EL EPITELIO INTESTINAL:
b) Absorcin electroneutra de Na+ Cl-

H2CO3

CO2
H2O
Na+ H+ HCO3- Cl-

Na+ H+ HCO3- Cl-


H2O

H2CO3
Cl-
CO2 + H2O

Na+

Dr. Edgar Yan Quiroz


ABSORCIN DEL SODIO POR EL EPITELIO INTESTINAL:
c) Absorcin electrognica de Na+

Canal de Na+

Dr. Edgar Yan Quiroz


ABSORCIN DEL SODIO POR EL EPITELIO INTESTINAL:
d) Absorcin por arrastre

Flujo de Flujo por


Agua Arrastre

Dr. Edgar Yan Quiroz


Resumen de la Absorcin de Na+
Intestino delgado

1. Cotransporte de Na+ y otras molculas


2. Absorcin electroneutra de NaCl

Colon
1. Absorcin electrognica de Na+ por canales de Na+ (colon)
2. Absorcin electroneutra de NaCl

Dr. Edgar Yan Quiroz


Absorcin del Ca2+
Absorcin
Ingesta baja Activa Ingesta alta

Ca2+ Ca2+ Ca2+


Ca2+ Ca2+

Calbindina Absorcin
Pasiva

R
Ca2+
R

Ncleo

Bomba
de Ca2+
ATPasa

Ca2+

PTH 1, 25 Dihidrocolecalciferol (metabolito de la Vit. D en el rion)

Calbindina (prot. transportadoras) R Receptor citoslico

Dr. Edgar Yan Quiroz Bomba de Ca2+ ATPasa


Absorcin del Hierro

Fe3+ Hem
LUZ
DUODENO YEYUNO
Fe2+
Reductasa
HT
IT

Fe2+ Hem
OH
(Separa el Fe2+
Fe2+ del grupo Hem

Apoferritina
Fe3+ - Ferritina El mayor porcentaje de hierro del organismo se
almacena, con mucho, en el hgado en forma de
Almacenamiento ferritina .
Las clulas hepticas contienen grandes cantidades
ENTEROCITO
de apoferritina

HT = Protena transportadora del Hem

IT = Protena transportadora de Hierro

OH = Hemoxigenasa

AT = Transporte activo (Ferroportina)


Dr. Edgar Yan Quiroz
Hemocromatosis

Corteza
suprarrenal
pigmentada
Pncreas
Hipfisis pigmentado
pigmentada y fibroso
Hgado de color
marrn y
cirrtico

El hierro se acumula principalmente Mucosa


en los hepaticos, epitelio de las vas gstrica
biliares y tejido conjuntivo y en menor pigmentada
grado en las clulas de Kupffer

Gnadas
pigmentadas y
atrficas
(azoospermia)
Piel pigmentada

Bazo
hipertrofiado de
color marrn
oscuro

Ganglios linfticos Corazn


relativamente normales hiperpigmentado
Dr. Edgar Yan Quiroz
Absorcin del HCO3-

Dr. Edgar Yan Quiroz


Absorcin del Na+ y secrecin de K+ por accin de la aldosterona

K+ LUZ

Na+

Difusin Expresa protenas transportadoras de Na+


Gradiente
EQ

Na+
ATP Aldosterona (+)
K+
Favorece la absorcin de Na+ a la sangre ( bomba de Na+- K+
basolaterales) y
Favorece la perdida de K+ a la luz

Dr. Edgar Yan Quiroz


Secrecin de HCl promueve la
solubililizacin del Ca2+ y Fe3+ y la
separacin de la cobalamina del
resto de la comida

Secrecin de factor intrinseco


requerido para la absorcin ileal de
cobalamina
Grasas solubles
Vitaminas
Hierro

Zinc Preferentemente absorbidas en yeyuno


Ca2+

Vitaminas
solubles en agua

Folato
(yeyuno nicamente)

Cobalamina/B12 Ileon nicamente


Mg2+
Ca2+
Dr. Edgar Yan Quiroz
Secrecin de Electrlitos: Canal de Cloro

Dr. Edgar Yan Quiroz


DIARREA SECRETORA

Microorganismos y toxinas

Activan secrecin de cloro

Canales de cloro ABIERTOS (CFTR)

Prdidas de AGUA y ELECTRLITOS

Dr. Edgar Yan Quiroz


Accin del Vibrio Cholerae

Dr. Edgar Yan Quiroz


Accin de la Protena G intestinal

LUMEN INTESTINAL

Canal de Cl-

Gs
AC
ATP
GTP

AMPc Cl- Cl-

GDP Cl-
Proteincinasa

Dr. Edgar Yan Quiroz


Accin del Vibrio Cholerae

Secreta una enterotoxina


A2 A1 LUMEN INTESTINAL

S S

Canal de Cl-

Receptores del
ganglisido GM1

Gs
AC
ATP
GTP

AMPc Cl- Cl-

GDP Cl-

Dr. Edgar Yan Quiroz


Accin del Vibrio Cholerae

Secreta una enterotoxina


LUMEN INTESTINAL

Canal de Cl-

A2 A1 Receptores del
ganglisido GM1

S S

Gs AC
ATP
GTP

AMPc
Cl- Cl-
Inhibe la actividad de GTPasa de la Protena G
(Impide que la Subunidad de la Protena G intercambie
GTP por GDP de tal manera que la PROTEINA G
GDP Cl-
continua estimulando a la Adeniciclasa)
Proteincinasa

Dr. Edgar Yan Quiroz


Secrecin de Electrlitos: Canal de Cloro

Cl-

Cl-
Cl- Cl-
Cl-

Proteincinasa activada por AMPc

Dr. Edgar Yan Quiroz


Secrecin de Electrlitos: Canal de Cloro

Dr. Edgar Yan Quiroz


Accin del Vibrio Cholerae: Alteracin de la absorcin electroneutra de Na+Cl-

H2CO3

CO2
H2O
Na+ H+ HCO3- Cl-

El ao 1991 el Per fue


Na+ H+ HCO3- Cl-
azotado por la epidemia de
H2O clera, llegando a 322,562
H2CO3
sospechosos de clera con
AMPc Cl- un total de 2909 defunciones
CO2 + H2O

Na+

Dr. Edgar Yan Quiroz


Dr. Edgar Yan Quiroz
Secrecin de electrolitos: HCO3-

Existen 2 maneras en que se secreta el HCO3-

-
Cl- HCO3-
HCO3

Cl-
HCO3- + H+ HCO3- + H+
AC
CO2 + H2O AC
CO2 + H2O

Na+ - H+
Na+ - H+

H+ Na+ Na+ H+ Na+ Na+


Por gradiente de Por la bomba
concentracin ATPasa sale CFTR = Protena transportadora de cloro (denominada reguladora de la
ENTRA
Dr. Edgar Yan Quiroz conductancia transmembrana de la fibrosis qustica)
Tratamiento de la diarrea secretora

Secrecin Cl- HIPOCLOREMIA

Secrecin Na+ HIPONATREMIA

Secrecin H2O DESHIDRATACIN


CFTR = Protena transportadora de cloro
Secrecin HCO3- ACIDOSIS METABLICA

Cl-
Na+ Glucosa
Na+

Na+ Glucosa

-
HCO3- Cl

VIBRIO CHOLERAE
ESCHERICHIA COLI Trastorno
CLOSTRIDIUM DIFFICILE afectado
ROTAVIRUS
K+
Na+
H2O

H2O

Dr. Edgar Yan Quiroz


Tratamiento de la diarrea secretora

Sales de rehidratacin oral

1 litro de agua potable

3 cucharadas de azcar (que aportar la glucosa)

cucharadita de HCO3-

cucharadita de sal (Na+Cl-)

Dr. Edgar Yan Quiroz


Diarrea Secretora vs. Diarrea Osmtica

Gap osmolar fecal: Osmolaridad del plasma 2 x [Na+ f + K+ f]

280 2 x [Na+ f + K+ f]

[Na+ fecal] = 30 mEq/L


[K+ fecal ] = 70 mEq/L

Dr. Edgar Yan Quiroz


Secrecin de Electrlitos: Canal de Cloro

Acino FIBROSIS
QUSTICA

Ducto

Luz ductal
Dao al canal Cl
Normal CFTR

Secrecin
Espesa

Canal anormal
Mutacin del gen del
canal Cl-
Cromosoma 7 Pncreas, hgado,
intestino, pulmones

Clula ductal del


Dr. Edgar Yan Quiroz pncreas
ABSORCIN EN EL INTESTINO GRUESO FORMACIN DE LAS HECES

COLON COLON DE
ABSORTIVO DEPSITO

15000 ml.
de quimo

1-5 mEq de Na y Cl
Dr. Edgar Yan Quiroz 100 ml. de L
ABSORCIN EN EL INTESTINO GRUESO FORMACIN DE LAS HECES

Clula del intestino Luz


grueso

Na + Na +

Gradiente osmtico
H 2O
Productos cidos

Cl - Cl -

HCO3- HCO3- NEUTRALIZAN

Dr. Edgar Yan Quiroz


FORMACIN DE LAS HECES

3/4 DE AGUA

HECES 30% DE BACTERIAS MUERTAS

10-20% GRASAS BACTERIAS

1/4 DE SLIDO 10-20 % M. INORGNICO

2-3% PROTENAS

30% M. NO DIGERIDO + JUGOS DIGESTIVOS SECOS

ESTERCOBILINA

COLOR PARDO BILIRRUBINA

UROBILINA
CARACTERSTICAS

OLOR PRODUCTOS DE ACCIN BACTERIANA

Dr. Edgar Yan Quiroz


GASES INTESTINALES: Origen

Deglutido
Se eructa la mayor parte

Difusin
N2
O2

Generado in situ
CO2 (duodeno)
(*) Fermentacin
CH4 H2S
H2 Escatoles
CO2 Indoles
Mercaptanos
Explosivos

Dr. Edgar Yan Quiroz