You are on page 1of 18

Morning Report

DHF

KOAS IPD
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RSAU dr. Esnawan Antariksa

www.company.com
Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Tanggal lahir / Umur : 7 Febuari 1980 / 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Janda
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pondok Bambu Permai
Blok AB no 7. RT15/RW05
No RM : 150978
Dirawat diruang : Merpati
Tanggal masuk : 13 April 2016

www.company.com
Anamnesis : Autoanamnesis tanggal 13 April 2016 pukul
21.00 di IGD
Keluhan utama
Demam sejak 3 hari yang lalu

RPS
Os datang ke IGD diantar oleh keluarga, masih dapat berjalan sendiri tanpa
bantuan. OS mengaku demam sejak 3 hari SMRS, demam tidak diukur.
Demam dirasakan naik turun, dan sejak kemarin demam mulai menghilang.
OS juga menambahkan adanya keluhan mual sejak pagi dan muntah
sebanyak 1 kali. OS juga mengeluhkan rasa pusing, namun keluhan
mimisan, gusi berdarah maupun keluar bintik- bintik merah disangkal oleh
pasien. BAB dan BAK OS normal. Os mengeluh nafsu makannya menurun
dan merasa lemas saat beraktifitas. OS mengaku sudah dan mendapat
pengobatan paracetamol dan lansoprazole. OS juga menambahkan bahwa
ia telah melakukan pemeriksaan laboratorium di RS tersebut.

www.company.com
keluhan subjektif

RPD
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu (-) Operasi

www.company.com
keluhan subjektif

RPD
DM (-), Hipertensi (-), stroke (-), penyakit jantung (-),

Riwayat Penyakit Keluarga


DM (-), Hipertensi (-), stroke (-), penyakit jantung (-)

www.company.com
Pemeriksaan Objektif : Status presens

Keadaan Umum : tampak sakit sedang


Kesadaran : compos mentis
GCS : E4M6V5 = 15
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 95 x/menit, reguler
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,1oC
BB : 50 kg
TB : 152 cm
IMT : 21,64 (normal)
Kepala : normocephali, tidak ada kelainan
www.company.com
status presens

Mata : konjungtiva anemis (-/-), skelra ikterik (-/-),


sekret (-/-), pinpoint pupil (-/-), pupil bulat
isokor kanan dan kiri, diameter 3 mm,
refleks cahaya langsung (+/+), refleks
cahaya tidak langsung (+/+)
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
kelenjar getah bening
Dada : simetris pada keadaan statis dan dinamis,
retraksi sela iga (-)
Jantung : bunyi jantung I dan II murni, reguler,
murmur (-), gallop (-)

www.company.com
status presens

Paru : suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)


Perut : supel, nyeri tekan epigastrium (+), BU (+)
normal
Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-)
Alat Kelamin : tidak dilakukan

www.company.com
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Lab 13/4/2016 pukul 14.58 WIB
Hematologi Rutin
Hemoglobin : 13,3 g/dL
Hematokrit : 39 %
Leukosit : 1500 /uL
Trombosit : 94000 /uL
Dengue NS1 Ag + IgG/IgM
Dengue NS1 Ag : positif
Anti Dengue IgM : positif
Anti Dengue IgG : positif
Anti Salmonella typhi IgM : 2 (Negatif)
www.company.com
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Lab 13/4/2016 pukul 21.37 WIB
Hematologi Rutin
Hemoglobin : 12,9 g/dL
Hematokrit : 39 %
Leukosit : 1700 /uL
Trombosit : 90000 /uL
Pemeriksaan Lab 14/4/2016 pukul 09.50 WIB
Hematologi Rutin
Hemoglobin : 13,0 g/dL
Hematokrit : 37 %
Leukosit : 1400 /uL
Trombosit : 67000 /uL

www.company.com
RESUME

www.company.com
Subjektif

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS, demam


dirasakan naik turun, dan sejak kemarin demam mulai menghilang. OS
juga menambahkan adanya keluhan mual sejak pagi dan muntah
sebanyak 1 kali. OS juga mengeluhkan rasa pusing, namun keluhan
mimisan, gusi berdarah maupun keluar bintik- bintik merah disangkal oleh
pasien. BAB dan BAK OS normal. OS mengaku sudah berobat ke RS
Bunda Aliyah siang hari siang hari dan mendapat pengobatan
paracetamol dan lansoprazole. OS juga menambahkan bahwa ia telah
melakukan pemeriksaan laboratorium di RS Bunda Aliyah.

www.company.com
Objektif

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien


tampak sakit sedang, dengan kesadaran compos mentis (GCS :15).
Tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 95
x/menit, reguler, pernafasan 22 x/menit, suhu 36,1oC. Pada
pemeriksaan sistem didapatkan kelainan berupa nyeri tekan
epigastrium (+), sedangkan yang pemeriksaan lainnya dalam batas
normal.

www.company.com
Objektif

Tanggal 13 April 14.58 13 April 21.37 14 April


Hemoglobin 13,3 12,9 13,0
Hematokrit 39 39 37
Leukosit 1500 1700 1400
Trombosit 94000 90000 67000
Imunoserologi Dengue NS1 AG (+)
Anti Dengue IgM &
IgG (+)
Anti Salmonella
typhi IgM : 2 / (-)

www.company.com
Diagnosis
Working Diagnosis
Demam Berdarah Dengue
Differential Diagnosis
Demam Dengue
Demam Typhoid

www.company.com
Rencana Penatalaksanaan

Medika Mentosa
IVFD RL 30 tpm
Inj Omeprazole 1x1 amp
Inj Ondancetron 3 x 4 mg
PCT drip k/p

Non Medika Mentosa


Ulang pemeriksaan DPL setiap pagi
Pantau TTV

www.company.com
Prognosis

Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

www.company.com
Thank You

www.company.com