ASIGNATURA EPIDEMIOLOGA

UNIDAD III
PRUEBAS DIAGNSTICAS

F. O. E. CONFERENCIA
FECHA: MARZO DE 2017
PROFESOR: MANUEL SALVADOR ALFARO GONZLEZ
MD, MPH, PEDIATRA EPIDEMILOGO
 OBJETIVO

Que estn capacitados para:

1. Reconocer y explicar que es una prueba una prueba

diagnstica y que es tamizaje

Contenidos:
Usos de las pruebas diagnsticas
Validacin de pruebas diagnsticas
 PRUEBAS DIAGNSTICAS
La prctica clnica implica toma permanente de decisiones casi
siempre basados en datos con altas dosis de incertidumbre
el diagnstico mdico es un intento de tomar decisiones
adecuadas a pesar del uso de informacin inadecuada
Riegelman
Las Pruebas diagnsticas son un intento para reducir la
incertidumbre inherente al manejo de seres humanos
 Pruebas diagnsticas
Historia clnica y examen fsico son
tambin pruebas diagnsticas
Avance de la medicina y
desarrollo tecnolgico incrementa
la disponibilidad de pruebas y los
costes
Principio fundamental del uso de
pruebas diagnsticas es que los
individuos enfermos son
diferentes de los individuos sin
enfermedad y que los exmenes
diagnsticos pueden apoyar al
clnico al hacer tal distincin
 Pruebas diagnsticas

Tipos:
a. Informacin clnica
b. Pruebas de laboratorio
c. Estudios de imgenes,

Criterios de una buena prueba:

1. Ser sensible y especfica
2. Ser sencilla y barata
3. Ser muy segura
4. Ser aceptada por mdicos y pacientes
Utilidad de las pruebas diagnsticas
Depende del uso de la
informacin y del objetivo de la
bsqueda
5 usos bsicos
Tamizaje
Bsqueda de casos
Descarte de diagnstico
Confirmacin de diagnstico
Seguimiento
 Tamizaje, despistaje o screening

Tamizaje se refiere a la aplicacin de una prueba

diagnstica a personas asintomticas con el propsito
de clasificarlas con relacin a la posibilidad de tener una
determinada enfermedad
Pueden ser exmenes de laboratorio, clnicos, de
gabinete, o cualquier otro procedimiento que pueda
ser rpidamente aplicado
Por si solas no diagnostican enfermedad
 Tamizaje
La pruebas detectan sujetos aparentemente sanos, pero
que probablemente estn afectados, separndolos de los
sujetos que probablemente no tengan la enfermedad
Los positivos deben ser remitidos para pruebas ms
especficas
Presupone que la deteccin precoz, al permitir el
tratamiento temprano mejorar el pronstico de la
enfermedad
Se deben considerar los costos y riesgos contra los
probables beneficios utilizando los instrumentos
epidemiolgicos disponibles segn los resultados de los
estudios
 Enfermedades apropiadas para el
tamizaje
Deben reunir requisitos:
1. Grave condicin en trminos de mortalidad,
discapacidad, incomodidad, costos econmicos,
2. Existencia de tratamiento con mayores beneficios en
trminos de reduccin de morbimortalidad si se
administra en la fase asintomtica en comparacin al uso
durante la fase sintomtica
3. La prevalencia preclnica debe ser elevada en la
poblacin
4. Que exista un adecuado procedimiento de deteccin
precoz
 Enfermedades apropiadas
Enfermedad de alta prevalencia permitir mayor
deteccin de casos

Hipertensin arterial es una de las enfermedades que

ms se adapta a los cuatro criterios expuestos

Otras enfermedades que renen requisitos: CaCu, Ca de

mamas, fenilcetonuria, hipotiroidismo,

Enfermedades no apropiadas: Ca de pulmn, Ca no

melanocticos de la piel,
 Tamizaje: formas de aplicacin
1. Masivo: se aplica la prueba a cualquier persona, en
cualquier lugar y sin objetivos preestablecidos. Ej.:
medicin de PA, peso
2. Bsqueda de casos: forma adecuada desde el punto de
vista mdico. Es la aplicacin de una prueba por el
equipo mdico, entre personas que consultan por otras
causas (bsqueda pasiva), o dirigida a grupos de
poblacin que no buscan los servicios (bsqueda
activa), con menor costo-beneficio supuesto de la
primera
El tamizaje implica responsabilidad en el seguimiento y
tratamiento de los casos con resultados positivos
 Bsqueda de casos

Segundo nivel ms avanzado

Cuando se busca una condicin

en sujetos con FR

Importancia de que la prueba

produzca pocos falsos negativos
 Descartar o confirmar un
diagnstico
Para asegurarse que una condicin no est presente.
Prueba con menor cantidad de falsos negativos

Uso confirmatorio de pruebas debe ser juicioso.

Cuando hay certeza o alta probabilidad de que exista
una condicin puede ser frecuentemente innecesaria

Qu se har con el resultado del examen?

SEGUIMIENTO: para asegurarse que ha desaparecido la

condicin, para valorar el efecto del tratamiento, RAM,
para seguir la actividad de la enfermedad, etc.
 Validacin de pruebas diagnsticas
Las pruebas deben cumplir con un estndar de referencia
(comparacin con pruebas ya conocidas y confiables)

Ej.: Para USG placentario en la prediccin de grado de

maduracin placentaria, la prueba de referencia o gold
standard es la biopsia placentaria

BIOPSIA DE PLACENTA
TOTAL
MADURA INMADURA
RESULTADOS MADURA a b a+b
DE USG
INMADURA c d c+d
TOTAL a+c b+d a+b+c+d
 Pruebas diagnsticas
Efecto de rotulacin o etiquetamiento:
Se refiere al efecto psicolgico que pueden tener los sujetos
estudiados al resultado del tamizaje: SANO o ENFERMO
Impacto positivo cuando se le dice que est SANO!
Impacto negativo cuando se le dice que est AFECTADO!.
Habra que iniciar consejera para entrar en la etapa de
aceptacin
La importancia es mayor si se consideran los resultados falsos
positivos, de frecuente ocurrencia si la prevalencia de la
enfermedad es muy baja
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Sensibilidad:
Indica la proporcin del total de enfermos, que el
test es capaz de detectar en la poblacin. Se refiere
a los resultados positivos, casilla a de la tabla 2x2,
o los verdaderos positivos
Prueba con alta sensibilidad es poco probable que
falle en la deteccin de enfermos
ESTNDAR DE ORO
TOTAL
POSITIVO NEGATIVO

RESULTADOS POSITIVO a b a+b

a
DE LA PRUEBA a+c
NEGATIVO c d c+d

TOTAL a+c b+d a+b+c+d

 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

Especificidad:
Indica la proporcin de sujetos sanos en la poblacin,
confirmados como tales por resultado negativo de la
prueba. Se refiere a los resultados negativos, casilla d
de la tabla 2x2, o los verdaderos negativos
Prueba con alta especificidad es poco probable que
tipifique de enfermo a un sujeto sano
ESTNDAR DE ORO
TOTAL
POSITIVO NEGATIVO

RESULTADOS POSITIVO a b a+b d

DE LA PRUEBA
NEGATIVO c d c+d b+d
TOTAL a+c b+d a+b+c+d
 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

Especificidad:
Su recproco (1-sensibilidad), es indicativo de la
sobrecarga de los servicios que podra resultar ante un
gran volumen de falsos negativos

ESTNDAR DE ORO
TOTAL
POSITIVO NEGATIVO

RESULTADOS POSITIVO a b a+b d

DE LA PRUEBA
NEGATIVO c d c+d b+d
TOTAL a+c b+d a+b+c+d
 VALORES PREDICTIVOS
a) Valor predictivo positivo
Indica la proporcin de resultados vlidos entre el
conjunto de resultados positivos de la prueba. En la
tabla de contingencia es la casilla a, o de verdaderos
positivos (VP), pero el denominador no es el mismo que
en la sensibilidad

ESTNDAR DE ORO
TOTAL
POSITIVO NEGATIVO
a
RESULTADOS POSITIVO a b a+b
DE LA PRUEBA a+b
NEGATIVO c d c+d

TOTAL a+c b+d a+b+c+d

 VALORES PREDICTIVOS
b) Valor predictivo negativo
Indica la proporcin de resultados vlidos entre el
conjunto de resultados negativos de la prueba.
Similarmente, en la tabla de contingencia es la casilla
d, o de verdaderos negativos (VN), pero el
denominador no es el mismo que en la especificidad

ESTNDAR DE ORO
TOTAL
POSITIVO NEGATIVO
d
RESULTADOS POSITIVO a b a+b
DE LA PRUEBA c+d
NEGATIVO c d c+d

TOTAL a+c b+d a+b+c+d

 PRUEBAS Y PROBABILIDAD
Aunque stos son ndices de calidad de la
prueba, en la prctica clnica las preguntas a las
que interesa responder son:

a) si un sujeto ha resultado positivo, cul es la

probabilidad de que est verdaderamente
enfermo? P(E+/T+), o por el contrario,

b) si el sujeto result negativo en la prueba cul

es la probabilidad de que realmente est sano?
P(E-/T-)
 PRUEBAS Y PROBABILIDAD
Estas dos probabilidades se pueden calcular
aplicando el teorema de Bayes, siempre que
sepamos la probabilidad individual de estar
enfermo antes de realizar la prueba, que se
conoce como probabilidad pre-prueba

Si no tenemos ninguna informacin adicional

sobre el individuo, dicha probabilidad ser la
prevalencia de la problema de salud en la
poblacin
 VALORES PREDICTIVOS:
Teorema de Bayes
Frmula del teorema de Bayes Predictive value (PV)

Se x P
PV (+) =
(Sp x P) + (1 Sp) (1 P)

Cuanto ms sensible una prueba, mejor ser su valor

predictivo negativo
Cuanto ms especfica la prueba, mejor ser su valor
predictivo positivo (por disminucin del denominador)
 Efecto de prevalencia
Prevalencia baja, disminuye la probabilidad de que la
prueba sea positiva aun cuando la sensibilidad sea alta.
Resultado: muchos falsos positivos

Prevalencia alta, aun la prueba ms especfica tendr

dificultad para detectar casos negativos. Resultado:
muchos falsos negativos

Teniendo en cuenta estos elementos, la interpretacin

del resultado de una prueba debe ser cuidadosamente
valorada
 USO DE UNA TABLA DE CONTINGENCIA

ENFERMEDAD
PRESENTE AUSENTE TOTAL
RESULTADOS POSITIVO VP FP VP + FP
DE LA PRUEBA NEGATIVO FN VN FN + VN
TOTAL VP + FN FP + VN VP + FP + FN + VN

Ejemplo: Evaluar prueba de diagnstico rpido en esputo (Patho-TB: Ac

especficos contra Ag mycobateriales) para discriminacin entre
tuberculosis pulmonar y enfermedad pulmonar no tuberculosa. Se
colectaron 100 muestras de esputo de 79 personas afectadas por TB y 21
de personas afectadas por enfermedades pulmonares no TB (asma y
EPOC). Las pruebas de referencia fueron la tincin de Ziehl-Neelsen y el
cultivo de Lwenstein-Jensen
La prueba Patho-TB fue positiva en 75 de los 79 casos con cultivo positivo
y fue negativa en todos los 21 casos que tenan cultivo negativo

CULTIVO EN LWENSTEIN-J
POSITIVO NEGATIVO TOTAL

POSITIVO 75 0 75
PATHO-TB NEGATIVO 4 21 25
TOTAL 79 21 100

Se = a/a+c x 100 = 75/79 x 100 = 94.9%

Sp = d/b+d x 100 = 21/21 x 100 = 100%
VP(+) = a/a+b x 100 = 75/75 x 100 = 100%
VN(-) = d/c+d x 100 = 21/25 x 100 = 84%
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 CRITERIOS DE ELECCIN DE UN
TEST O PRUEBA
1. Pruebas sensibles:
a) Enfermedad grave que no debe
pasar inadvertida
b) Enfermedad tratable
c) Cuando los FP no supongan trauma
psicolgico o econmico en los
sujetos
2. Pruebas especficas:
a) Enfermedad importante pero difcil
de curar o incurable
b) Cuando saber que no se tiene la
enfermedad reviste importancia
sanitaria y psicolgica
c) Cuando los resultados FP suponen
un trauma psicolgico y econmico
Ej.: Ca ocultos, esclerosis mltiple
3. Con alto valor predictivo positivo:
Por ejemplo, en la decisin de
radioterapia o lobectoma en
pacientes bajo sospecha de Ca de
pulmn
4. Cuando se desea un alto valor global
a) Enfermedad importante pero
curable
b) Si tanto los FP como los FN
supongan un traumatismo y puedan
conllevar a consecuencias graves
Ej.: IAM
LES
Leucemias y linfomas
Diabetes mellitus
CONCLUSIONES