PRESENTASI KEL 7 (KDM II

)
ANGGOTA KEL : 1. RAHAYU NINGSIH 2. RATIH DURATUN W 3. RIDWANSYAH 4. RIFKI ALFIKRI 5. RIMA HASTINI 6. RIYAN RESTU RINALDI 7. RISKA YOLANDA PEMBIMBING : NS DIENA JULIANA, S.KEP

SISTEM INTEGUMEN

KONSEP LUKA

ASKEP LUKA AKOTOR

SISTEM INTEGUMEN
A. ANATOMI SISTEM INTEGUMEN 1. ANATOMI Menurut Syaifuddin (2006) Kulit manusia tersusun atas tiga lapisan, yaitu epidermis, dermis dan subkutis. Epidermis dan dermis dapat terikat satu sama lain akibat adanya papilare dermis dan rabung epidermis. 1. Epidermis merupakan lapisan teratas pada kulit manusia dan memiliki tebal yang berbeda-beda: 400600 m untuk kulit tebal (kulit pada telapak tangan dan kaki) dan 75-150 m untuk kulit tipis (kulit selain telapak tangan dan kaki, memiliki rambut).

E I E

IS TE

I I

I:

Gambar 1 : Gambaran Mikroskopis (bagian epidermis)

2. Dermis, yaitu lapisan kulit di bawah epidermis, memiliki ketebalan yang bervariasi bergantung pada daerah tubuh dan mencapai maksimum 4 mm di daerah punggung. Dermis terdiri atas dua lapisan dengan batas yang tidak nyata, yaitu stratum papilare dan stratum reticular. 3. Subkutis terdiri dari kumpulan-kumpulan sel-sel lemak dan diantara gerombolan ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat dermis. Sel-sel lemak ini bentuknya bulat dan intinya terdesak ke pinggir, sehingga berbrntuk seperti cincin. Lapisan lemak inni disebut penikulus adiposus yang tabalnya tidak sama pada tiap-tiap tempat dan juga pembagian antara laki-laki dan perempuan tidak sama (berlainnan). Guna penikulus adiposus adalah sebagai shock breaker atau pegas bila tekanan trauma mekanik yang menimpa pada kulit, isolator panas atau untuk mempertahankan suhu, penimbunan kalori, dan tambahan untuk kecantikan tubuh.

VARIASI KETEBALAN KULIT
140 120 100 80 60 40 20 0 Punggung Paha Perut Lengan Tlp Tangan Tumit
Epidermis Dermis

FISIOLOGI
Kulit merupakan organ yang paling luas permukaannya yang membungkus seluruh bagian luar tubuh sehingga kulit sebagai pelindung tubuh terhadap bahaya bahan kimia. Cahaya matahari mengandung sinar ultraviolet dan melindungi terhadap mikroorganisme serta menjaga keseimbangan tubuh terhadap lingkungan. Kulit merupakan indikator bagi seorang untuk memperoleh kesan umum dengan melihat perubahan yang terjadi pada kulit. Misalnya menjadi pucat, kekuning-kuningan, kemerah-merahan atau suhu kulit meningkat, memperlihatkan adanya kelainan yang terjadi pada tubuh atau gangguan kulit karena penyakit tertentu ( syaifudin, 2006)

KONSEP LUKA KOTOR
‡Luka adalah terganggunya (distrupsion) integritas normal dari kulit dan jaringan di bawahnya. Trau`ma dapat terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, luka dapat terbuka atau tertutup, bersih atau terkontaminasi, superficial atau dalam (Kozier, 1992) ‡Sedangkan Walf dkk (1979) dalam (Agustina, ....) mengatakan luka adalah istilah cedera atau trauma. Cedera pada jaringan dapat terjadi karena bermacam-macam sebab seperti tekanan pada tubuh atau kekerasan, suhu yang amat sangat (panas atau dingin); zat-zat kimia, reaksi atau luka mungkin terbuka atau tertutup. Luka mungkin karena kecelakaan atau disengaja. ‡Luka adalah Rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari intenal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu (Lazarus, 1994) dalam (Agustina, .....) ‡Luka kotor atau luka terinfeksi adalah luka dimana organisme yang menyebabkan infeksi pascaoperatif terdapat dalam lapang operatifnsebelum pembedahan. Hal ini mencakup luka traumatik yang sudah lama dengan jaringan yang terkelupas tertahan dan luka yang melibatkan infeksi klinis yang sudah ada atau visera yang mengalami perforasi. Kemungkinan relatif infeksi luka adalah lebih dari 27 %. (Potter and Perry. 2005)

EFEK YANG MUNCUL SAAT TERJADI LUKA :
‡ a. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ ‡ b. Respon stres simpatis ‡ c. Perdarahan dan pembekuan darah ‡ d. Kontaminasi bakteri ‡ e. Kematian sel

Jenis-jenis Luka
‡ Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka itu dan menunjukkan derajat luka (Taylor, 1997) dalam (Agustina, ....) Berdasarkan tingkat kontaminasi (Kozier, 1992) ‡ Clean Wounds (Luka bersih ‡ Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), ‡ Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), ‡ Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi),

Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka ( Potter & Perry, 2005)
‡ Stadium I : Luka Superfisial ( Non-Blanching Erithema ‡ Stadium II : Luka Partial Thickness ‡ Stadium III : Luka Full Thickness ‡ Stadium IV : Luka Full Thickness

‡ Berdasarkan waktu penyembuhan luka ( potter & perry, 2005)
‡ a. Luka akut ‡ b. Luka kronis ‡

‡ Mekanisme terjadinya luka ( potter & perry, 2005)
± Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi) ± Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak. ± Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. ± Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil. ± Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat. ± Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar. ± Luka Bakar (Combustio)

Kultur Luka
Apabila perawat mendeteksi adanya drainase purulen, maka perawat perlu mengumpulkan spesimen untuk kultur. Perawat tidak boleh mengumpulkan sampel kultur yang berasal dari drainase lama. Bakteri normal yang ada pada kulit dapat tumbuh dalam eksudat dan bakteri tersebut mungkin bukan merupakan penyebab infeksi luka yang sebenarnya. Perawat terlebih dahulu membersihkan luka dengan salin normal untuk membuang flora kulit. Organisme tumbuh pada permukaan luka yang terpapar udara, sedangkan organisme anaerob cenderung tumbuh di dalam tubuh. Perawat menggunakan metode pengumpulan spesimen yang berbeda untuk setiap jenis organisme.

Untuk mengumpulkan spesimen aerob, perawat menggunakan swab steril yang berasal dari tabung kultur. Apabila tepi luka terpisah, perawat secara perlahan dan hati-hati memasukkan ujung swab kedalam luka untuk mengumpulkan sekresi bagian dalam. Setelah mengumpulkan spesimen, perawat memasukkan kembali swab ke dalam tabung kultur, menutup tabung, dan menghancurkan ampul bagiaqn dalam yang mengandung medium untuk pertumbuhan organisme. Medium tersebut harus dalam keadaan lembab dan menutupi ujung swab. Kemudian perawat segera mengirimkan spesimen yang telah sdi beri label ke laboratorium untuk memeriksa kultur bakteri kuantutatif dan bukan untuk memeriksa kultur swab ( AHCRP, 1994)

Apabila drainase yang bersal dari rongga tubuh bagian dalam mengeluarkan bau busuk, terdapat kemungkunan tumbuhnya organisme anaerob. Perawat menggunakan ujung spuit steril untuk mengaspirasi drainase luka bagian dalam. Setelah perawat memasang jarum steril pada spuit, kelurkan udara dari spuit dan jarum, dan berikan gabus pada ujung jarum untuk mencegah udara masuk.

Penyembuhan Luka
Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi dan memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak, membersihkan sel dan benda asing dan perkembangan awal seluler bagian dari proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi secara normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat membantu untuk mendukung proses penyembuhan. Sebagai contoh, melindungi area yang luka bebas dari kotoran dengan menjaga kebersihan membantu untuk meningkatkan penyembuhan jaringan ( potter perry, 2005)

±Prinsip Penyembuhan Luka

‡Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut Taylor (1997) Dalam ( Agustina, .....) yaitu:
±Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang, ±Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga, ±Respon tubuh secara sistemik pada trauma, ±Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka, ±Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama untuk mempertahankan diri dari mikroorganisme, ±Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing tubuh termasuk bakteri.

Fase Penyembuhan Luka (Particia gonce morton, 2005)
1. Inflamasi 2. Proliferasi 3. Maturasi

±Metode Penyembuhan Luka
‡ Luka dapat sembuh melalui metode utama, metode sekunder. Metode sekunder ini digunakan pada luka yang berhubungan dengan pembedahan atau akut. Tepi luka mulai merapat, dengan memerlukan waktu sekitar 4 sampai 14 hari untuk penyembuhannya. Metode utama adalah suatu suatu yang di hubungkan dengan suatu resiko infeksi atau peradangan yang kurang dan minimal. ‡ Metode sekunder paling sering pada luka kronis, tetapi bagian tepi tidak bisa merapat antara satu sama lain. Potensi peradangannya di tingkatkan karena ketidak mampuan untuk bagian tepi merapat, sehingga meninggalkan suatu area yang terbuka untuk bakteri masuk, tergantung dari seberapa banyak jaringan yang rusak. Metode penyembuhan luka yang terakhir yaitu, metode tersier, dengan penyembuhan luka yang tidak tertutup biasanya 3 samapi 5 hari untuk terjadinya suatu peradangan atau infeksi, edema. Selama waktu ini luka di air nuntuk memindahkan eksudat dan bekas peninggalan selular pada luka.ketika resiko edema dan peradangan atau infeksi utama.

‡ Faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka (Particia gonce morton, 2005)
±Status Imunologi ±Kadar gula darah (impaired white cell function) ±Hidrasi (slows metabolism) ±Kadar albumin darah ( building blocks for repair, colloid osmotic pressure oedema) ±Nyeri (causes vasoconstriction) ±Corticosteroids (depress immune function) ±Usia ±Nutrisi

Nutrient

Function
y y y

Results of deficience
y y

Proteins

carbohydrates

Fats

Vitamin A

Vitamin C

y y y y y y y y y y y y y y y y

Wound repair Clotting factor production White blood cell production and migration Cell mediated phagocytosis Fibroblast proliferation Neovaskularization Collagen synthesis Epithelial cell proliferation Wound remondeling Supply cellular energy Spare protein Supply cellular energy Supply essential fatty acias Cell membrane structure Prostaglandin production Collagen synthesis epitheliazation membrane integrity antioxidant

y y y y y

Poor wound healing Hypoalbuminemia and gneralized edema, which slows oxygen diffusion and methabolic transport mechanisme from the capillaries and cell membranes Lymphopenia Impaired cellular immunity Body uses visceral and muscle proteins for energy Inhibited tissue repair Use of visceral and muscle proteins for energy poor wound healing impaired immunity impaired immunity poor wound healing

y y y y

Vitamin K

y y y y y y y

normal blood clotting

y

increased risk of hemorrhage and hematoma formation anemia, leading to increased risk of local tissue ischemia impaired tensile strength impaired collagen cross linkage slow healing alteration in taste anorexia impaired immunity decrease collagen syntesis anemia decrease resistence infection impaired wound healing to

Iron

Zinc

collagen syntesis y enhaces leukocytic bacterial activity y hemoglobin syntesis cell proliferation y cofactor for enzymes y vitamin A utilization y y y collagen cross-linkage energy productio celluler immunity red blood cell syntesis
y y y y

Copper Pyridoxine, thiamine riboflavin,

y y and y y y

Argine

y

Glutamine

y y

increase local wound immune y system nitrogen rich (32% nitrogen), where as the average amino acid is 16% nitrogen) primary fuel for fibroblast y preservation of lean body

decrease local wound immune system

less fuel for fibroblats

±Infeksi ±Sirkulasi (hipovolemia) dan ±Hematoma ±Benda asing ±Iskemia ±Diabetes ±Keadaan Luka ± Obat : ± Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera ± Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan ± Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular.

‡ Pengkajian Luka Secara Umum ( Potter & Perry, 2005)
‡ Kondisi luka ‡ Warna dasar luka
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Slough (yellow) Necrotic tissue (black) Infected tissue (green) Granulating tissue (red) Epithelialising (pink)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN LUKA KOTOR

‡ ‡ ‡ ‡ ‡

Lokasi ukuran dan kedalaman luka Eksudat dan bau Tanda-tanda infeksi Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung
» » » » Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin Status vascular : Hb, TcO2 Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan immunosupresan yang lain Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan vaskularisasi lainnya

‡ Diagnosa Keperawatan
± Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses infeksi (kozier, 1992) ± Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka yang terkontaminasi (potter & perry, 2005) ± Gangguan proses penyembuhan luka berhubungan dengan perawatan tidak adekuat, nutrisi kurang ( Potter & Perry, 2005) ± Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya info ± Gangguan body image berhubungan dengan berubahnya bentuk dan fungsi tubuh ( kozier, 1992) ± Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang luka (Kozier, 1992)

‡ Perencanaan
‡ Pemilihan Balutan Luka
Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami perkembangan yang sangat pesat selama hampir dua dekade ini. Revolusi dalam perawatan luka ini dimulai dengan adanya hasil penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter pada tahun 1962 yang dipublikasikan dalam jurnal Nature tentang keadaan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002) dalam (Agustina, ....),

‡ adapun alasan dari teori perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain: ‡ Mempercepat fibrinolisis ‡ Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab. ‡ Mempercepat angiogenesis ‡ Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat. ‡ Menurunkan resiko infeksi ‡ Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan perawatan kering. ‡ Mempercepat pembentukan Growth factor ‡ Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab.

‡ Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif. Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini. Pada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akan digunakan untuk membalut luka harus memenuhi kaidahkaidah berikut ini: a. Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang dikeluarkan oleh luka (absorbing) b. Kemampuan balutan untuk mengangkat jaringan nekrotik dan mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non viable tissue removal) c. Meningkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound rehydration) d. Melindungi dari kehilangan panas tubuh akibat penguapan e. Kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkut atau pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian luka (Hartmann, 1999; Ovington, 1999) dalam (Aagustina, ..

‡ Dasar pemilihan terapi harus berdasarkan pada (Agustina, ....) :
‡ Apakah suplai telah tersedia? ‡ Bagaimana cara memilih terapi yang tepat? ‡ Bagaimana dengan keterlibatan pasien untuk memilih? ‡ Bagaimana dengan pertimbangan biaya? ‡ Apakah sesuai dengan SOP yang berlaku? ‡ Bagaimana cara mengevaluasi?

‡ Jenis-jenis balutan dan terapi alternative lainnya
Film Dressing Semi-permeable primary atau secondary dressings Clear polyurethane yang disertai perekat adhesive Conformable, anti robek atau tergores Tidak menyerap eksudat Indikasi : luka dgn epitelisasi, low exudate, luka insisi ‡ Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak ‡ Contoh: Tegaderm, Op-site, Mefilm ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

»Hydrocolloid
± Pectin, gelatin, carboxymethylcellulose dan elastomers ± Support autolysis untuk mengangkat jaringan nekrotik atau slough ± Occlusive > hypoxic environment untuk mensupport angiogenesis ± Waterproof ± Indikasi : luka dengan epitelisasi, eksudat minimal ± Kontraindikasi : luka yang terinfeksi atau luka grade III-IV ± Contoh: Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel

»Alginate
± Terbuat dari rumput laut ± Membentuk gel diatas permukaan luka ± Mudah diangkat dan dibersihkan ± Bisa menyebabkan nyeri ± Membantu untuk mengangkat jaringan mati ± Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita ± Indikasi : luka dengan eksudat sedang s.d berat ± Kontraindikasi : luka dengan jaringan nekrotik dan kering

‡ Contoh : Kaltostat, Sorbalgon, Sorbsan

»Foam Dressings
± Polyurethane ± Non-adherent wound contact layer ± Highly absorptive ± Semi-permeable ± Jenis bervariasi ± Adhesive dan non-adhesive ± Indikasi : eksudat sedang s.d berat ± Kontraindikasi : luka dengan eksudat minimal, jaringan nekrotik hitam ‡ Contoh : Cutinova, Lyofoam, Tielle, Allevyn, Versiva

»Terapi alternatif
± Zinc Oxide (ZnO cream) ± Madu (Honey) ± Sugar paste (gula) ± Larvae therapy/Maggot Therapy ± Vacuum Assisted Closure ± Hyperbaric Oxygen

‡ Implementasi
‡ Luka terinfeksi ‡ Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan mempercepat penyembuhan luka ‡ Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka ‡ Wound culture systemic antibiotics ‡ Kontrol eksudat dan bau ‡ Ganti balutan tiap hari ‡ Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%), carbon dressings, silver dressings

‡ Evaluasi dan Monitoring Luka
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Dimensi luka : size, depth, length, width Photography Wound assessment charts Frekuensi pengkajian Plan of care

‡ Dokumentasi Perawatan Luka
Potential masalah Komunikasi yang adekuat Continuity of care Mengkaji perkembangan terapi atau masalah lain yang timbul ‡ Harus bersifat faktual, tidak subjektif ‡ Wound assessment charts ‡ ‡ ‡ ‡

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful