You are on page 1of 21

RSUD Sunan Kalijaga

25 Maret 2017

 Nama : Tn. AF
 Usia : 55 tahun
 Tanggal Lahir : 01 Januari 1962
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Kenduren 4/2, Wedung
 No RM : 158465
 Tanggal masuk : 20 Maret 2017

5oC. RR = 28x/menit  C : TD = 120/80. pengembangan dinding dada kanan = kiri. kelainan lihat status lokalis . pupil isokor (3mm/3mm)  E : suhu = 36. A : gurgling (+)  B : nafas spontan. Nadi = 96x/menit  D : GCS = E1V1M4. reflek cahaya (+/+).

. Pada saat pasien mengendarai sepeda bermotor ditabrak oleh sepeda motor dari arah yang berlawanan. Saat kecelakaan kepala pasien terbentur sehingga pasien tidak sadarkan diri. Kurang lebih 30 menit sebelum masuk RS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Keluhan Utama • Penurunan kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Sunan Kalijaga dengan penurunan kesadaran.

 Riwayat hipertensi : (-)  Riwayat DM : (-)  Riwayat jantung : (-)  Riwayat alergi obat : (-) .

 Riwayat hipertensi : (-)  Riwayat DM : (-)  Riwayat jantung : (-)  Riwayat alergi obat : (-) .

5oC . Keadaan umum : GCS E1V1M4  Vital sign : ◦ TD = 120/80 mmHg ◦ Nadi = 96x/menit ◦ RR = 28x/menit ◦T = 36.

ukuran +/. bleeding (+) isokor (3mm/3mm). reflek cahaya (+/+) Rongga mulut. Kepala Mata Hidung •Terdapat vulnus •Hematom palpebra •Darah (+/+). bibir Telinga dan tenggorokan •Dalam batas •Darah (+). deviasi laserasi regio (+/+). konjungtiva (-) frontalis. anemis (+/+). sianosis normal (-) . pupil 10 cm.

Leher: Thorak: Bentuk normal. Auskultasi : Suara bising (-) dasar vesikuler (+/+). reguler. RBK (+/+) . trachea bentuk normochest ditengah retraksi (-) Pulmo: Jantung: Inspeksi: Pengembangan Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak dada kanan = kiri Palpasi : Ictus cordis teraba Palpasi : Fremitus raba di SIC V LMCS kanan = kiri Perkusi : Batas jantung kesan sulit dievaluasi Perkusi : Sonor / Sonor di Auskultasi: Bunyi jantung I-II semua lapang paru intensitas normal.

akral dingin(-). Dorsalis pedis dingin(-). Auskultasi : bising usus (+) normal ). jejas (-) kanan = kiri simetris. Perkusi : timpani Palpasi : supel. oedem (-). oedem (. hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas inferior sinistra: Vulnus laserasi pedis sinistra Ekstremitas inferior dextra: disertai fraktur digiti I pedis oedem (-). CRT < 2 detik. akral dingin(-). a. nyeri tekan (-). akral < 2 detik. a. CRT < 2 detik. Abdomen: Inspeksi : dinding dada // Ekstremitas superior: dinding perut. teraba kuat dan cepat Dorsalis pedis teraba kuat dan cepat . CRT sinistra.

07 BT 3’20” CT 3’10” Kalium 4. Lab Darah Rutin Hb 14.43 Natrium 133.85 L Kalsium 8.4 Hematokrit 43.99 Klorida 106.9 H Trombosit 259 Eritrosit 5.9 Leukosit 22.9 HbsAg Negatif .9 GDS 115 Ureum 34.7 Creatinin 0.00 H Magnesium 1.

 Foto Thorax PA .

 Foto rontgen pedis sinistra AP/Lat .

dinding superior orbita kiri. dinding posterior sinus-sinus maxillaris kanan kiri. ethmoid dan maxillaris kanan kiri ◦ Subgaleal hematom pada regio parietal kanan ◦ Emfisema subkutis pada regio frontal kanan kiri. CT Scan Cranioserebral Kesan: ◦ Sub dural hemorrhage pada regio frontal kiri (vol +/. dinding lateral orbita kanan-kiri.7. arkus zygomatikus kanan kiri ◦ Hematosinus pada sinus frontal. sphenoid. parietal kanan kiri .853 cm2) dengan pneumocephalus pada regio frontal kanan kiri ◦ Fraktur pada regio frontal kiri mengenai dinding anterior posterior sinus frontal kiri os nasal.

 Cedera Kepala Berat .

Sp. Ceftriakson 1 x 2gr  Inj. O2 masker 5 lpm  Infus RL 20 tpm  Intubasi Konsul dr. Novi.B  Infus Tutofusin 20 tpm  Inj. Ika. An  Advis rujuk karena ventilator ICU penuh . Citicolin 2 x 1gr  Inj. Ketorolac 3 x 30mg  Inj. Sp. Ranitidin 2 x 1A  Inj. Piracetam 3 x 12gr  Inj. Manitol 6 x 100cc  Pasang DC  Foto thorax PA dan CTScan craniocerebral  Masuk ICU Konsul dr.

 Monitoring keadaan umum. vital sign dan GCS Ad vitam •Dubia ad malam Ad sanam •Dubia ad malam Ad fungsionam •Dubia ad malam .

.

Manitol 6 x 100cc Planning : Rujuk RSI Sultan Agung . Ranitidin 2 x 1A Inj. Piracetam 3 x 12gr Inj. Citicolin 2 x 1gr Inj.Follow up Pemeriksaan / Tanggal Keluhan Terapi Diagnosis 21/3/17 Tidak sadar  GCS E1V1M1 O2 masker 5 lpm Assessment : Infus Tutofusin 20 tpm  Cedera kepala Inj. Ceftriakson 1 x 2gr Inj. Ketorolac 3 x 30mg berat Inj.

Ranitidin 2 x 1A Inj. Citicolin 2 x 1gr Inj. Manitol 6 x 100cc . Ceftriakson 1 x 2gr Inj. Piracetam 3 x 12gr Inj. Ketorolac 3 x 30mg berat Inj. Pemeriksaan / Tanggal Keluhan Terapi Diagnosis 22/3/17 Tidak sadar  GCS E1V1M1 O2 masker 5 lpm Assessment : Infus Tutofusin 20 tpm  Cedera kepala Inj.

Ceftriakson 1 x 2gr Inj.00  TD: 125/56 O2 masker 5 lpm  HR: 137x/menit Infus Tutofusin 20 tpm Inj. Manitol 6 x 100cc 23/3/17 Pasien apneu  GCS E1V1M1 Pasien DNR 04.15 penuh cairan Assessment : O2 masker 5 lpm  Cedera kepala berat Infus Tutofusin 20 tpm Inj. Citicolin 2 x 1gr Inj. Ranitidin 2 x 1A  Cedera kepala berat Inj. Ceftriakson 1 x 2gr  SpO2: 88% Inj.25  Cek nadi karotis  negatif Pasien dinyatakan meninggal pukul 04.Tanggal Keluhan Pemeriksaan / Diagnosis Terapi 22/3/17 Tidak sadar. Citicolin 2 x 1gr Inj. Piracetam 3 x 12gr Inj. Ranitidin 2 x 1A Inj. mulut  GCS E1V1M1 Suction  evaluasi 22. Ketorolac 3 x 30mg Inj. Ketorolac 3 x 30mg Assessment : Inj. Manitol 6 x 100cc 23/3/17 Tidak sadar  GCS E1V1M1 Edukasi keluarga tentang kondisi pasien 02.30  Hasil EKG  flat Assessment :  Cedera kepala berat . Piracetam 3 x 12gr Inj.