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HIPERTIROIDISMO Y

TIROTOXICOSIS
HIPERTIROIDISMO Y TIROXICOSIS
Ingestin
excesiva de
hormona tiroidea
Hipertiroidismo: Secrecin
Produccin excesiva de
excesiva de hormona tiroidea
hormonas por un tumor
tiroideas ovrico
Tirotoxicosis:
sndrome clnico
producido por
altas
concentraciones
de hormonas
tiroideas
circulantes

Gardner, D. & Shoback, D. (2011). Endocrinologa bsica y clnica . Mxico: Mc Graw Hill.
Gutirrez, I. (2011). La fisiopatologa como base fundamental del diagnstico clnico. Mxico:
Mdica Panamericana.
CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO
1
POR PRODUCCIN AUTNOMA
DE TSH
TRH
POR ACTIVACIN DE LOS
TirocitosRECEPTORES
que actan de
TSHforma
independiente a la activacin
2 Por anticuerpos
del receptor TSH
Enfermedad de Graves
TSH Adenoma tiroideo funcional benigno
Gonadotropina
Bocio txico nodular corinica
Cncer de tiroides bien
Hipertiroidismo diferenciado
gestacional
transitorio
Liberacin de grandes
Coriocarcinoma
cantidades
Embarazo almacenadas
molar en la
TSH acta en los glndula
Tumor de clulas germinales
3 receptores y estimula la
produccin de T3 y t4 Inflamacin por infeciciones.virales o
bacterianas
ENFERMEDADES O ESTADOS
RELACIONADOS CON TIROTOXICOSIS

Bocio txico difuso (enfermedad de Graves)

Adenoma txico (Enfermedad de plummer)

Bocio multinodular txico

Tiroiditis subaguda

Tiroiditis silenciosa
Tiroiditis facticia

Formas raras de tirotoxicosis

Gardner, D. & Shoback, D. (2011). Endocrinologa bsica y clnica . Mxico: Mc Graw Hill.
Gutirrez, I. (2011). La fisiopatologa como base fundamental del diagnstico clnico. Mxico:
Mdica Panamericana.
BOCIO TXICO DIFUSO (ENFERMEDAD DE
GRAVES)

Es la forma ms comn de tirotoxicosis


Afecta ms a mujeres (5
veces ms) CONSTA DE:

20-40 aos Tirotoxicosis

Bocio

Oftalmopata:
Exoftalmos

Dermopata:
Mixedema pretibial
ETIOLOGA
Enfermedad autoinmunitaria de origen
desconocido

50% de los
15% Tiene un Concordancia
familiares
familiar con gemelos
tienen Ac
afectado monocigticos
contra tiroides

GENES CTLA4, PTPN22


Y ALELOS HLA-DR3

Consumo Exposicin
Estrs Infeccin
de tabaco a Yodo

Gardner, D. & Shoback, D. (2011). Endocrinologa bsica y clnica . Mxico: Mc Graw Hill.
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PATOGENIA

Estrs
DESENCADENANTES

RESPUESTA INMUNITARIA

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Gutirrez, I. (2011). La fisiopatologa como base fundamental del diagnstico clnico. Mxico:
Mdica Panamericana.
Ac contra la
Linfocito T glndula
Linfocito B
sensibilizado tiroides
(TSI)

TIPOS DE ANTICUERPOS CONTRA LA G. TIROIDES:

Inmunoglobulina estimulante de la tiroides

Se une al receptor TSH y semeja la accin de la TSH


Marcador especfico

Inmunoglobulina estimulante del crecimiento de la tiroides

Contra receptor TSH


Proliferacin del epitelio folicular tiroideo

Inmunoglobulina inhibidoras de la unin TSH

Evitan que la TSH se una a su receptor


Semeja la accin de la TSH
Pueden actuar inhibiendo la funcin tiroidea
PATOGNESIS DE LA OFTALMOPATA

Receptor TSH de los fibroblastos


Linfocito T y Ac txicos de la rbita, msculo orbitario y
tejido tiroideo

1. Hinchazn a) Edema inflamatorio de


2. Proptosis de los glbulos msculos extraorbitales
oculares b) Infiltracin del espacio
3. Diplopia con enrojecimiento retroorbital
4. Congestin c) Acumulacin de componentes de
ME
5. Edema conjuntival y
periorbitario d) Infiltracin grasa
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Gutirrez, I. (2011). La fisiopatologa como base fundamental del diagnstico clnico. Mxico:
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PATOGNESIS DE LA DERMOPATA
TIROIDEA

Receptor TSH de los


Linfocito T y Ac txicos fibroblastos en manos y
pies

a) Mixedema pretibial
b) Inflamacin subperitica Inflamacin de los
de las falanges de las fibroblastos
manos y pies (osteopata o
acropata tiroidea)

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Gutirrez, I. (2011). La fisiopatologa como base fundamental del diagnstico clnico. Mxico:
Mdica Panamericana.
Eritema Piel caliente
palmar y hmeda

Cabello fino Uas de


y dbil Plummer
ESTADO DE EXCESO DE CATECOLAMINAS

Aumento de
Taquicardia Temblor fino receptores B-
adrenrgicos

Niveles de
Norepinefrina
y epinefrina
normales
Sudoracin Inmovilidad del
prpado superior

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Gutirrez, I. (2011). La fisiopatologa como base fundamental del diagnstico clnico. Mxico:
Mdica Panamericana.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Hipermetabolismo
Mayor necesidad de oxgeno Aumento de las demandas
Mayor necesidad de disipar el calor circulatorias
producido

Efecto ionotrpico directo


por aumento de expresin de Mayor contractibilidad
cadenas pesadas alfa y beta de cardaca (Palpitaciones)
miosina

Aumento del tono simptico


Taquicardia
y disminusin del tono
vagal

Mayor produccin de xido Disminucin de la


nitrico resistencia perifrica
Gardner, D. & Shoback, D. (2011). Endocrinologa bsica y clnica . Mxico: Mc Graw Hill.
Gutirrez, I. (2011). La fisiopatologa como base fundamental del diagnstico clnico. Mxico:
Mdica Panamericana.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Nerviosismo

Catecolaminas

Fino temblor de
manos o lengua Labilidad
o ligero cierre de emocional
prpados
Alteraciones
Parecido a
mentales severas
parkinsonismo

Cambio de posicin
Debilidad frecuentes
muscular Fatiga Hiperquinesia
Movimientos rpidos,
Insomnio bruscos y exagerados

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Gutirrez, I. (2011). La fisiopatologa como base fundamental del diagnstico clnico. Mxico:
Mdica Panamericana.
SIGNOS Y SNTOMAS EN PERSONAS
JVENES

Palpitaciones

Nerviosismo

Fatiga fcil

Hiperquinesia

Diarrea

Sudoracin excesiva

Intolerancia al calor

Prdida del peso sin prdida del apetito

Taquicardia ligera

Debilidad muscular
SIGNOS Y SNTOMAS EN PERSONAS
MAYORES DE 60 AOS

Palpitaciones

Disnea durante el ejercicio

Temblor fino

Nerviosismo

Prdida de peso
Gardner, D. & Shoback, D. (2011). Endocrinologa bsica y clnica . Mxico: Mc Graw Hill.
Gutirrez, I. (2011). La fisiopatologa como base fundamental del diagnstico clnico. Mxico:
Mdica Panamericana.
SIGNOS OCULARES

CLASE 0
Sin signos ni sntomas

CLASE 1
Solo signos, sin sntomas (retraccin del prpado superior, mirada fija e inmovilidad
del prpado superior)

CLASE 2
Afectacin de los tejidos blandos (signos y sntomas)

CLASE 3
Proptosis (medida con exoftalmmetro de Hertel)

CLASE 4
Afectacin de los msculos extraoculares

CLASE 5
Afectacin de la crnea (queratitis)

CLASE 6
Prdida de la visin (afectacin del nervio ptico).
DATOS DE LABORATORIO
FT4 Y TSH

FT4 A, TSH B FT4 A, TSH A FT4 N, TSH B

Sin signos, No signos


Signos oculares, bocio
bocio o bocio uni o
oculares
pequeo multinodular

Adenoma txico
Enfermedad Captacin Bocio
multinocular
de Graves de Yodo txico

ALTA: E. de BAJA:
Graves. Hipertiroidismo de
Coriocarcinoma resolucin espontnea
Enfermedad de Graves
Bocio multinodular txico
FT4 Y TSH

FT4 A, TSH B FT4 A, TSH A FT4 N, TSH B

Tumor
hipofisiario
secretor de TSH,
GRTH
FT4 Y TSH

FT4 A, TSH B FT4 A, TSH A FT4 N, TSH B

FT3

Alta Baja Normal

E. De Graves Sindrome de Hipertiroidis


temprana enfermedad mo subclnico
Bocio eutiroidea Enfermedad
multinodular Dopamina u de Graves
txico corticoesteroi Bocio
des multinodular
txico leve
TRATAMIENTO
Frmacos antitiroideos
PTU Ciruga Yodo radiactivo
Metimazol

FRMACOS
ANTITIROIDEOS
METIMAZOL
Inhibe la yodacin Inicio con dsis alta
Inmunosupresor (4-12 semanas)
10-20 mg cada maana (1-2 meses). Mantenimiento 1-2
5-10 mg cada maana. aos
Se puede combinar con YODO Disminucin con
PTU lentitud
Inhibe la yodacin y bloquea la conversin perifrica T4>T3
Inmunosupresor
100 mg cada 8 horas
4-8 semanas despus: 50-200 mg una o dos veces al da
Se puede utilizar en el embarazo
Eutiroidismo

Eutiroidismo Dosis de
mantenimiento
T4 (0.1
Dosis de mg/da).
mantenimiento
Hipertiroidismo (ms baja)

REMISIN:
Dosis alta 1) Si la glndula regresa a su tamao
normal
2) Si se controla con dosis relativamente
pequeas de frmacos
3) Si Tsab ya no son detectables en el
suero al final del tratamiento
TRATAMIENTO CON YODO
MAYORES O CON ENF.
JOVENES
CARDIACA
Tratamiento de preferencia Cuando hay tirotoxicosis o
cuando son mayores de 21 aos. glndulas grandes (>100 g).
Dosis 80-200 microCi/g de peso Pretratamiento con metimazol
tiroideo (suspensin 5-7 das).
Dosis en una sola cpsula
despus de la primera
administracin.
Eutiroideo: 2-6 meses

Hipotiroidismo Revisin de
Reemplazo T4
en 80% de FT4 y TSH
Yodo 0.05 a 0.2 mg
pacientes de 6- cada 6-8
al da
12 meses semanas.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Pacientes con glndula muy grandes
Pacientes con bocios multinodulares
Alrgicos a frmacos antitiroideos
Rechazo de uso de yodo radiactivo
Mujeres embarazadas con enfermedad de Graves crtica alrgica a
frmacos antitiroideos

SOLUCION DE
YODURO DE
Durante 6 POTASIO Tiroidectoma
semanas total
Dos semanas
antes de la
operacin
5 gotas dos veces
al da.
FRMACOS
CIRUGA
ANTITIROIDEOS
Propanolol

10-40mg cada 6 horas

Atenolol

Ipodato sdico y cido iopanoico

Inhiben la sntesis y liberacin de la hormona


tiroidea y la conversin perifrica de T4 a T3

Colestiramina

4g va oral 3 veces al da
CASO CLNICO

Paciente femenina de 37
aos de edad.
Antecedentes personales
patolgicos: preguntados y
negados.
Antecedentes personales no
patolgicos: Alcohol y
tabaquismo negados.

Gutirrez, I. (2011). La fisiopatologa como base fundamental del diagnstico clnico.


Mxico: Mdica Panamericana.
PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia hace aproximadamente 6


meses con episodios de debilidad
en la extremidad superior
izquierda, con recuperacin
espontnea en 3-4 hr. Este mismo
cuadro se repite dos veces ms.
Se realiz RMN cerebral y de
columna cervical que result
normal.
Se le atribuy el cuadro a
personalidad tipo A y estrs.
Gutirrez, I. (2011). La fisiopatologa como base fundamental del diagnstico clnico.
Mxico: Mdica Panamericana.
Tres das antes de la internacin actual present
repentina prdida de la fuerza en la extremidad
inferior izquierda.
Es hospitalizada y se realiza RNM de columna dorso
lumbar que result normal. La medican con corticoides y
diazepam, sin obtener respuesta. Es derivada para su
estudio y tratamiento.
Refiere presentar palpitaciones, incluso en reposo y
agravadas por el ejercicio, por lo que le fue prescrito
atenolol 50mg/da.
Tambin refiere intolerancia al calor, con episodios de
sudoracin profusa, cambios de humor con
irritabilidad, insomnio, fatiga y disnea. Hbito
intestinal acelerado con 4-5 deposiciones diarias.
Todos los sntomas estn presentes desde hace 6 meses.
Ha tenido prdida de peso de 15kg en los ltimos 2
meses con ingesta conservada.

Gutirrez, I. (2011). La fisiopatologa como base fundamental del diagnstico clnico.


Mxico: Mdica Panamericana.
EXPLORACIN FSICA

TA: 145/65 mmHg., FC: 120x, FR: 24x , T: 37.8


Escala de Glasgow: 15 puntos
Nerviosismo
Cambios frecuentes de posicin
Sobresalto
Exoftalmos
Tiroides con bocio difuso de 40 g
Presencia de soplo, ruidos cardacos aumentados de
frecuencia con aumento de intensidad de S1.
Campos pulmonares sin integrarse sndrome
pleuropulmonar.
Rots acelerados, temblor distal y edema discreto de
miembros inferiores.
Gutirrez, I. (2011). La fisiopatologa como base fundamental del diagnstico clnico.
Mxico: Mdica Panamericana.
LABORATORIO AL INGRESO

Hto: 39
Hb: 13.4.

Gb:18100

Plaquetas: 237,00

Na:144 mEq/L

K: 1.7 mEq/L

Ca: T. 8.6. Ca i: 1.12

P: 3.4
PRUEBAS DE FUNCIN TIROIDEA

TSH: 0.05
T4: 11.7

T3: 1.6

Ac TRab: 56% (VN hasta 15%).


DIAGNSTICO?

ENFERMEDAD DE GRAVES

PARLISIS PERIDICA HIPOCALMICA

Gutirrez, I. (2011). La fisiopatologa como base fundamental del diagnstico clnico.


Mxico: Mdica Panamericana.
TIROIDITIS AGUDA
Proceso poco frecuente debido a la infeccin
supurativa de la glndula tiroides
Causa + frecuente:
Presencia de un seno
piriforme, vestigio de
la 4ta bolsa branquial
que conecta la
bucofaringe con la
tiroides
Predominantemente
lado izq

FR:Bocio
prolongado y
degeneracin de
neoplasia
maligna de
Harrison T.R. (2009). CAPITULO 335 Trastornos de la glndula tiroides. Principios de
tiroides
Medicina Interna Vol. 2 (pp.2224-2240). 17 Ed. Mxico: McGraw Hill.
CAUSAS
Infecc mictica:
Infecc
Aspergillus,
bacteriana:
Candida,
Staphylococcus,
Coccidioides,
Streptococcus y
Histoplasma y
Enterobacter
Pneumocystis

Tiroiditis por
radiacin tras el Amiodarona
tratamiento

Harrison T.R. (2009). CAPITULO 335 Trastornos de la glndula tiroides. Principios de


Medicina Interna Vol. 2 (pp.2224-2240). 17 Ed. Mxico: McGraw Hill.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Presentacin brusca

Dolor tiroideo, a
menudo referido a
garganta u odos
Bocio pequeo e
hipersensible, que
puede ser asimtrico
Puede haber fiebre,
disfagia, eritema sobre
glndula tiroides
Linfadenopata

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Medicina Interna Vol. 2 (pp.2224-2240). 17 Ed. Mxico: McGraw Hill.
DIAGNSTICO
Recuento leucoctico suele
estar aumentado
Funcin tiroidea es
normal
La biopsia muestra
infiltracin por leucocitos
polimorfonucleares
El cultivo identifica el
microorganismo
Por medio de ecografa se
puede localizar un
absceso.

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Medicina Interna Vol. 2 (pp.2224-2240). 17 Ed. Mxico: McGraw Hill.
TRATAMIENTO
Antibitico
Puede ser necesario recurrir a la ciruga para drenar un
absceso

COMPLICACIONES
Obstruccin traqueal
Septicemia
Absceso retrofarngeo
Mediastinitis
Trombosis venosa yugular.

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Medicina Interna Vol. 2 (pp.2224-2240). 17 Ed. Mxico: McGraw Hill.
TIROIDITIS SUBAGUDA
De Quervain,
tiroiditis
granulomatos V. De la
parotiditis
Echovirus Adenovirus
V de la
gripe
a, tiroiditis
vrica.

Puede
confundirse
con faringitis.
30-50 aos de
edad, sexo
femenino 3:1

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Medicina Interna Vol. 2 (pp.2224-2240). 17 Ed. Mxico: McGraw Hill.
FISIOPATOLOGA TIROIDITIS SUBAGUDA

Glndula tiroides:Infiltrado
inflamatorio con alteracin Cambios foliculares
La tiroides recupera
de los folculos tiroideos y avanzan a
la normalidad, meses
clulas gigantes granulomas con
multinucleadas en el int de despus.
stos
fibrosis

Durante la fase inicial de destruccin folicular hay liberacin


de hormonas tiroideas, con aumento T3 Y T4 circulantes, y
supresin de TSH, y la captacin de yodo radioactivo es baja.
Semanas despus, se acaba la reserva de hormonas de la
tiroides hipotiroidismo con T4 libre baja y aumento de TSH
La captacin de yodo radioactivo recupera la normalidad
Hormona tiroidea y niveles de TSH se normalizan.

Harrison T.R. (2009). CAPITULO 335 Trastornos de la glndula tiroides. Principios de


Medicina Interna Vol. 2 (pp.2224-2240). 17 Ed. Mxico: McGraw Hill.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Semanas antes:
malestar y sntomas
de VRI
Tiroides dolorosa,
hipertrfica
Puede haber fiebre,
caractersticas de
tiroxicosis o
hipotiroidsmo.
Dolor de garganta,
referido al maxilar
inferior u odo
Hipersensibilidad de
tiroides

Harrison T.R. (2009). CAPITULO 335 Trastornos de la glndula tiroides. Principios de


Medicina Interna Vol. 2 (pp.2224-2240). 17 Ed. Mxico: McGraw Hill.
EVALUACIN DE LABORATORIO
Las pruebas de funcin tiroidea evolucionan
caractersticamente por 3 fases bien
diferenciadas durante 6 meses

F. De
recuperacin
F.
hipotiroidea
F. tirotxica
Leucocitosis
Ac
Niveles T3 y antitiroideos
T4 Biopsia
aumentados
y TSH
suprimida
Harrison T.R. (2009). CAPITULO 335 Trastornos de la glndula tiroides. Principios de
Medicina Interna Vol. 2 (pp.2224-2240). 17 Ed. Mxico: McGraw Hill.
TIROIDITIS SILENCIOSA/INDOLORA
En pacientes con enfermedad tiroidea
autoinmunitaria subyacente.
Curso clnico similar al de tiroiditis subaguda, sin
hipersensibilidad de tiroides. Ocurre 5%
en mujeres
Tiroiditis
F. De 3-6 meses
tiroxicosis
2-4 semanas puerperal
despus de
su embarazo

4-12
Hipotiroidismo semanas

Puede
ser
evident Fase de + frecuente
e slo 1 resolucin
en mujeres
fase
con DM1
Su causa ms manifiesta es: 20-40% de eutiroideos de
necropsia
TIROIDITIS CRNICA

Trastorno autoinmunitario que


Tiroiditis se manifiesta como bocio de
consistencia firme o dura de
de tamao variable

Hashimoto

Trastorno raro caracterstico en


mujeres de edad madura que se
Tiroiditis manifiesta como bocio indoloro
insidioso con sntomas locales por
de Riedel: compresin de esfago, trquea,
venas o nervios larngeos
recurrentes
Harrison T.R. (2009). CAPITULO 335 Trastornos de la glndula tiroides. Principios de
Medicina Interna Vol. 2 (pp.2224-2240). 17 Ed. Mxico: McGraw Hill.
Harrison T.R. (2009). CAPITULO 335 Trastornos de la glndula tiroides. Principios de
Medicina Interna Vol. 2 (pp.2224-2240). 17 Ed. Mxico: McGraw Hill.
B. Difuso no
txico (simple)
Bocio Enfermedad
Aumento de la tiroidea nodular
glndula tiroides Se caracteriza por
Defectos de el crecimiento B.
biosntesis, desordenado de los Multinodular
deficiencia de folculos tiroideos, no txico
Yodo, enfermedad con desarrollo
autoinmunitaria y gradual de fibrosis
enfermedades
nodulares
Ndulo
solitario
hiperfuncional
Harrison T.R. (2009). CAPITULO 335 Trastornos de la glndula tiroides. Principios de
Medicina Interna Vol. 2 (pp.2224-2240). 17 Ed. Mxico: McGraw Hill.

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