You are on page 1of 83

Adriana Toledo Crdova

HN PNP LUIS N. SENZ


Debera aplicarse a cualquier trastorno de la
menstruacin
Se acepta como sinnimo de DOLOR MENSTRUAL
Cuadro cclico dentro de los procesos plvicos
crnicos
Dolor abdominal o plvico durante la menstruacin.
Inicia hasta 48 horas antes
Persiste por 24-48 horas.
Del griego
(dis), mal, negacin.
(meno), mes.
(rea), flujo.
Mal flujo mensual
griego: dis-,mens: mes y rhein: fluir
Incidencia: 50-90%. de las mujeres en
edad reproductiva.
En su mayor parte jvenes con
Dismenorrea Primaria
Mayora de estudios reportan ms del 50%.

(Ginecologa. Gonzlez Merlo 9 Edicin)


Estrs y prdidas individuales no cuantificadas.
Entre el 10 y 15% pueden presentar cuadros
severos de dolor
El 5% a 10% puede ser tan severo que genere
discapacidad de 1 a 3 das.
Causa de ausentismo acadmico y laboral.
Ausentismo: 35-50%.
En los Estados Unidos cada ao se pierden 600
millones de horas laborales y 2 mil millones de
dlares a consecuencia de la dismenorrea primaria
Estudio
Ejercicio para la Dismenorrea
(Brown 2011) Revisin sistemtica de
publicaciones de este tema:
25 a 50% de mujeres adultas y 75% de
adolescentes la padecen.

Entre
14 y 42% no pueden realizar
alguna de sus actividades por el dolor.
Presenta dismenorrea

Sin Con
43% 57%
Intensidad del dolor

Severo
12%

Moderado
Ligero
38%
50%
Ha faltado a la escuela

No
82%

Si
18%
Primaria.
Sin que exista condicin o patologa plvica
subyacente que explique el trastorno.

Secundaria.
Asociada a condicin o patologa orgnica
identificable.

(CIE 10 -OMS 1992)


Es la ms comn (90%).
Suele aparecer en la adolescencia.
Poco frecuente en los primeros seis
ciclos posmenarquia (ciclos anovulatorios).
Inicia 6 a 24 meses despus.
Prevalencia en su forma severa: 50-60%.
Se incrementa con la edad y con la maduracin
sexual.
Ms comn en menores de 20 aos.
Frecuencia de hasta 85% en las adolescentes. Slo el 31% del
total que la padecen lo reporta al mdico (lo acepta como
normal).
Suele aparecer hacia los 16 y 18 aos, la mxima incidencia
referida para la dismenorrea es entre los 20 y 25 aos de edad
y en muy raros casos se inicia despus de los treinta aos.
La dismenorrea primaria es pues un problema de mujeres
jvenes.
El dolor menstrual no suele modificarse despus de que se
han iniciado actividades coitales; tampoco despus de que
las pacientes han presentado aborto espontneo o provocado
Mscomn en mujeres mayores de 25
aos.
Aumento en la produccin de
prostaglandinas endometriales.
Principalmente PGF2 y PGE2.
Aumento de tromboxanos.
Aumento de leucotrienos.
Aumento de la vasopresina circulante.
Las prostaglandinas producen

Cambios en la motilidad uterina.


Cambios vasculares locales.
Cambios neurosensoriales.
Motilidad uterina alterada.
Aumento en la frecuencia contracciones
uterinas.
Arritmia en la peristalsis uterina.
Aumento en el tono uterino en reposo (>10
mmHg).
Aumento de la fuerza de contraccin uterina
(>120 mmHg).
Vascularidad uterina alterada.
Vasoconstriccin.
Disminucin del flujo por presin del miometrio.
Aumento del consumo local.
Isquemia uterina (angina uterina).
Sensibilidad alterada.
Hipersensibilidad de las fibras nociceptivas a
los productos de la muerte celular.
LH
LH

induccin COX2
aumento PGs
LH
LH

progesterona

supresin COX2
disminucin PGs
aumento PGDH
aumento COX2
aumento PGs
disminucin PGDH
= apoptosis
= aumento K+ y H+ libre
ADH

PGs
TBXs
ADH

contraccin

PGs
TBXs

contraccin contraccin
ADH

PGs
TBXs

isquemia
ADH

dolor

PGs
TBXs

dolor dolor

isquemia
ADH

PGs
TBXs

PGs
isquemia
LTs
K+
H+
ADH

dolor

PGs
TBXs

dolor dolor

PGs
isquemia
LTs
Fisiopatologa y patogenia
Despus de la ovulacin se forma el cuerpo lteo, productor de
progesterona que acta en el endometrio, transformndolo en
secretor. Estimula tambin la sntesis de fosfolipasa A-2 en los
lisosomas de las clulas endometriales, y la sntesis de
prostaglandinas de vida y accin corta. Al no ocurrir la gestacin,
este regresiona y disminuye la produccin de progesterona,
producindose fenmenos lticos con descamacin endometrial,
liberacin de fosfolipasa A-2, ruptura vascular y presencia de
sangrado menstrual inicindose un nuevo ciclo. Con la
descamacin endometrial y la ruptura celular se produce liberacin
de los diversos fosfolpidos presentes en la membrana celular, los
que por accin de la enzima fosfolipasa A-2 sern transformados
en cido araquidnico el que puede seguir la lnea metablica de
la ciclooxigenasa con la formacin de productos inestables
denominados endoperxidos cclicos, los cuales, por accin
enzimtica especfica, producirn las diferentes sustancias de
accin local conocidas como prostaglandinas.
El cido araquidnico tambin puede seguir la lnea metablica de la
lipooxigenasa, con la posterior formacin de lipoxenos y
leucotrienos.
A nivel endometrial, parece ser la lnea de los endoperxidos
cclicos la de mayor relevancia y la que guarda relacin directa con
la aparicin clnica de la dismenorrea.
La presencia de algunas prostaglandinas jugara un papel importante
como factor desencadenante.
En la va de la ciclooxigenasa, la prostaglandina sintetasa convierte
al endoperxido cclico a prostaglandina I-2 (PGI-2), la isomerasa
sintetasa lo pasa a prostaglandina E-2, la isomerasa reductasa lo
convierte en prostaglandina F-2 alfa y la tromboxano sintetasa
convierte al endoperxido cclico a tromboxano
Las prostaglandinas con mayor presencia a nivel endometrial son la
prostaglandina E-2 y la F-2 alfa. La primera produce notable
vasodilatacin y disminuye la agregabilidad plaquetaria, jugando un
papel importante en el establecimiento de las caractersticas normales
propias del sangrado menstrual. La F-2, presente en el tejido
endometrial en fase de descamacin, es potente estimulante de la
contractilidad uterina, lo que produce vasoconstriccin marcada.
La ciclooxigenasa hoy da est bien identificada, existiendo dos
isoformas.La ciclooxigenasa-1 (COX-1), la cual es constitutiva y
presente en el endotelio, estmago y riones; conlleva a la formacin y
presencia en tubo digestivo de prostaglandina E-2 y prostaglandina I-2,
que tienen un papel especialmente protector de la mucosa gstrica. La
otra isoforma, la ciclooxigenasa-2 (COX-2), es inducible y se encuentra
fundamentalmente en tejidos inflamatorios, y contribuye a la formacin
de prostaglandinas del grupo F. A nivel endometrial es producida
especialmente prostaglandina F-2 alfa, la cual es metabolizada a
15ceto,13,14, dihidro- prostaglandina F-2 alfa, la cual continua siendo
un importante estimulante de la contractilidad uterina.
La produccin de prostaglandina F-2 alfa, sintetizada y liberada a
nivel endometrial, actuar sobre los receptores presentes en los
vasos rectos, provocando vasoconstriccin marcada que
conllevar a necrosis endometrial. A la vez inducir severas
modificaciones en la contractilidad de la fibra uterina y algn
grado de relajacin cervical. Esta contractilidad uterina generar
isquemia al interior del miometrio uterino y la contraccin
miometrial ser de tal intensidad, que producir aumento en la
presin intrauterina hasta 200 300 mmHg, la cual es mayor
que la sucedida durante el parto, acompandose de aumento
en el tono basal y de disminucin en el nivel de relajacin entre
contracciones.
Es frecuente que se presenten de 20 a 40 contracciones por
hora. La mayor produccin de prostaglandinas y su liberacin por
el tejido endometrial, constituyen condicin causal para la
dismenorrea Primaria.
Causas uterinas.
Miomas.
EPI.
Adenomiosis
Metritis por DIU.
Estenosis cervical.
Plipos.
Causas extrauterinas.
Endometriosis.
Inflamatorias y adherenciales.
Quistes ovricos funcionales.
Tumores.
Sndrome de colon irritable.
Implantes de tejido endometrial
ectpico.
Producen niveles altos de
prostaglandinas.
Pueden estimular directamente nervios
sensoriales.
Pueden producir inflamacin local.
Diagnstico laparoscpico o RM.
Infeccin de tero y anexos.
Generalmente C. trachomatis, E. coli, G.
vaginalis, N. gonorrhea.
Dolor persistente durante todo el ciclo
menstrual.
Suele acompaarse de leucorrea,
sangrado intermenstrual y otros sntomas
(dolor a la movilizacin cervical,
dispareunia, SAT etc.)
Obstruccin total o parcial del cuello
uterino.
Aumento de la presin intrauterina
durante la menstruacin.
Congnita o secundaria,
trauma, ciruga, procedimiento,plipo, tumor.
Asociada a la probabilidad de
desarrollar endometriosis.
Menarquia precoz.
IMC corporal menor de 20
Hiperpolimenorrea..
Tabaquismo.
Historia familiar de dismenorrea.
Antecedente de abuso sexual.
Transtornos de la personalidad.
Otros transtornos psiquitricos.
Abuso de drogas
Dolortipo clico abdominal bajo o
plvico.
Inicia algunas horas antes o al inicio de la
menstruacin.
Irradiado a espalda y genitales externos.
Ocasionalmente a MMII.
Sntomas generales.
Astenia y adinamia.
Cefalea.
Segn las caractersticas del dolor menstrual
se diferencian dos tipos de dismenorrea:
espasmdica y congestiva.
La dismenorrea espasmdica cursa
principalmente con dolores tipo clico en zona
baja del abdomen mientras que, en la
congestiva, el dolor es sordo y penetrante,
acompandose de cansancio y cambios
emocionales
Signos y sntomas gastrointestinales.
Nusea y vmito.
Distensin.
Aumento del peristaltismo: Diarrea.
Calambres abdominales.
Sntomas menos comunes.
Calambres en MMII
Mareo.
Ansiedad.
Fiebre.
Sudoracin
Desvanecimientos
DEBEMOS:
Identificar la dismenorrea.
Diferenciar entre primaria y secundaria.
Lahistoria clnica: fundamental en el
diagnstico de dismenorrea.

Usualmente ambos objetivos


diagnsticos se pueden lograr con la
historia clnica.
Causa de la consulta
Caractersticas del dolor.
Relacin con el ciclo menstrual y con la
menarquia.
Factores atenuantes y agravantes (uso de
analgsicos).
Grado de discapacidad.
Sntomas asociados (nuseas, vmitos,
distensin, diarrea etc.)
Progresin o falta de la misma.
Antecedentes,
Historia menstrual.
Uso de anticonceptivos hormonales (y su efecto en
el dolor).
Antecedentes familiares de dismenorrea primaria y
causas secundarias.
ETS.
Uso de DIU.
Dispareunia.
Infertilidad.
Ciruga plvica o abdominal previa
Endismenorrea primaria, usualmente
normal.
En Dismenorrea Secundaria
Anexos engrosados.
EPI (dolor a la palpacin y movilizacin de cervix).
tero aumentado de volmen, nodular
Miomatosis uterina.
Nodularidad uterosacra.
Sugiere endometriosis.
Anexos con tumoraciones
etc.
Informacin sugestiva de Dismenorrea
Primaria:
Inici varios ciclos despus de la menarquia.
Inicia con la menstruacin o poco antes.
Dura menos de 72 horas.
Dolor clico, suprapbico.
Exploracin normal.
Informacin sugestiva de Dismenorrea
Secundaria:
Inici inmediatamente con la menarquia.
Inici despus de los 25 aos.
El dolor inicia con la fase ltea, con el mximo al
inicio de la menstruacin.
Examen plvico anormal.
Sin respuesta al tratamiento usual
(AINEs/ACHs).
Dispareunia.
El diagnstico diferencial para la
dismenorrea primaria, es la dismenorrea
secundaria
Endometriosis.
Sndrome de colon irritable.
Aborto.
Embarazo ectpico.
Quiste ovrico.
Infeccin de vas urinarias.
EPI.
No hay pruebas especficas para
dismenorrea primaria.
Para dismenorrea secundaria,
Cultivo y pruebas serolgicas para ETS. Test
para Clamidia.
Hemograma y velocidad de sedimentacin
globular.
Examen de orina.
HCG Beta
Ecografa abdominal o transvaginal.
Miomas, quistes ovricos, tumores, embarazo
ectpico, DIU.
Hsterosonografa.
Plipos, miomas, anormalidades congnitas.
Laparotoma.
Histeroscopa
Biopsia endometrial.
AINEs (primaria).
Anticonceptivos hormonales (primaria).
Parche trmico (primaria).
TENS (primaria).
Kinesiotape o vendaje neuromuscular
Masaje del tejido Dicke o
Bindegewebsmassage
Acupuntura (primaria).
Neuroablacin y neurectoma (primaria y
secundaria).
Intervenciones alimenticias (primaria y
secundaria),
Vitamina B1.
Magnesio.
cidos grasos omega-3.
Bloqueadores de canales de calcio
(primaria).
Promotores del xido ntrico (primaria).
Antagonistas de leucotrienos (primaria).
Inhibidores de vasopresina (primaria).
Antagonistas de la GnRH (primaria).
DIU + progesterona.
Anticonceptivos progestgenos puros.
Cuando la paciente no desea mtodos
anticonceptivos o estos han fracasado.
Su importancia est en la inhibicin de la
sntesis de prostaglandinas
disminuyendo su accin sobre el
endometrio..
Eficacia: 64 a 100%.
Sirven como prueba diagnstica.
Inhiben la ciclooxigenasa.
Se ha observado que los ms activos son los fenamatos
o antranlicos, como el cido Mefenmico y los
derivados del cido arilopropinico como Naproxeno e
Ibuprofeno.
DOSIS
Naproxeno,
250 mg VO c/6 horas.
500 mg VO c/12 horas.
Ibuprofeno,
400-600 mg VO c/6 horas.
cido mefenmico,
250 mg VO c/6 horas.
Hasta 500 mg c/8 horas.
Todo AINE puede ser efectivo
Incluyendo inhibidores selectivos de COX2.
Evitar AAS .
La dosis efectiva para dismenorrea es muy alta y es
gastrolesivo.
La eficacia puede variar en cada
paciente.
Si la paciente no responde bien en dos
ciclos, intentar con otro AINE.
Hasta 90% de eficacia.
Son anovulatorios.
Reducen la masa total de endometrio.
Combinados: Etinilestradiol o V. de estradiol +
progestina.
Uso diario, iniciando el primer da de la menstruacin.
Todos los tipos de anticonceptivos hormonales son
efectivos (implantes, DIU con levonorgestrel, parches,
anillo vaginal etc.)
Tardan hasta 4 ciclos en tener efecto.
AINES + ACO No se ha probado que la eficacia sea
superior a un agente nico.
La aplicacin local de calor se ha utilizado en
todo tipo de transtornos por dolor.
Se ha estudiado el calor por 12 horas diarias,
con o sin AINEs.

Proporciona calor local


por 8 a 12 horas.
Eficacia similar a los
AINES (>70%).
A travs de dos electrodos se hace pasar una corriente
elctrica de alta frecuencia.
Probablemente funcione alterando la transmisin del
dolor (no alterando la motilidad uterina).

Proporciona mejora
parcial del dolor.

Eficacia parcial: 42-60%.

Acta de manera
inmediata.
Se insertan agujas finas en diferentes regiones del
abdomen.
Puede pasarse una pequea corriente elctrica por las
agujas.
Bloquea el dolor a travs al estimular la produccin de
serotonina y endorfinas.

Proporciona mejora
parcial del dolor.
Eficacia parcial: hasta
91%.
Interrupcin quirrgica de las fibras
sensoriales uterinas.
Pueden ser abiertas o laparoscpicas.
Se utiliza una venda de algodn trenzado del grosor de
la piel, con una superficie adherente antialrgica, que
produce aumento de temperatura y sudoracin. Se
coloca de manera que haga pliegues con cierta tensin
y se deja por unos 3 a 5 das. Actua produciendo un
estmulo propioceptivo sobre receptores sensoriales
de la piel y transmitida a los msculos y rganos que
comparten ese dermatoma activando mecanismos
neurorreflejos e incrementando tambin el flujo
linftico. Estudios no concluyentes.
La aplicacin de estmulos a travs del dermatoma, generados por los
trazos del masaje de Dicke sobre la metmera correspondiente
(en este caso sobre la zona lumbosacra) afecta al tono neurovegetativo y
neutraliza las irritaciones producidas por el proceso (14). De esta manera,
se disminuye la irritabilidad de los tejidos que altera el intercambio de
informacin al reactivar los mecanismos de autorregulacin, reequilibrando el
sistema neurovegetativo,normalizando los niveles de prostaglandinas
y leucotrienos, mejorando y activando la circulacin y trofismo, causando un
efecto analgsico y relajante sobre la musculatura uterina.

El masaje reflejo de Dicke o


Bindegewebsmassage
reduce la intensidad y severidad
del dolor menstrual
a los tres meses de tratamiento
disminuyendo la
interferencia del dolor en las
actividades cotidianas
Unnico estudio lo valida.
Curacin de 87%,
Las pacientes continuaron asintomticas por 2
meses.
Sepiensa que esos pacientes tenan
deficiencias nutricionales previas.
Variosestudios lo validan.
Se desconoce la dosis mnima efectiva.
Se desconoce el mecanismo.
Preparados de cido eicosapentaenoico
y cido docosahexaenoico.
Reduccin parcial de los sntomas.
Efecto despus de dos meses.
Posiblemente...
los AG omega-3 en exceso compiten con la
familia omega-6 por la COX2
aumenta la sntesis de prostaglandinas de la
serie PGE3
disminuyen las PGE1 y PGE2.
Cuandofallan todos los tratamientos,
debe considerarse el diagnstico de
dismenorrea secundaria.
El
tratamiento va dirigido a resolver la
patologa de fondo.
Tratamiento,
Anticonceptivos combinados .
Analgsicos.
Dienogest.
Agonistas GnRH.
Danazol.
Tratamientos quirrgicos (Laparoscopa:
Extirpar o destruir lesiones. Laparotoma).
Ablacin neurolgica (Neurectoma presacra,
Ablacin nerviosa uterina laparoscpica: En los
ligamentos de sostn uterinos).
Antibiticoterapia.
Intrahospitalario,
Inicial, Ceftriaxona 2 g. EV c 24 h + Doxciclina
100mg EV c/12 horas + Metronidazol 500 mg
EVc/12 horas
continuar, doxiciclina 100mg VO c/12 horas por
14 das.
Extrahospitalario,
Levofloxacino 500mg c 1 c/12 horas VO +
metronidazol 500mg c/ 12 h VO por 14 das.
Tratamiento,
dilatacin cervical mecnica.
dilatacin qumica con prostaglandinas.
1. Serret Montoya J, Hernndez Cabeza A, Mendoza Rojas O, Cardenas Navarrete R.
Alteraciones menstruales en adolescentes. Bol Med Hosp Infant
Mex. 2012; 69(1): 63-76.
2. Torres Pascual C. Alternativas al tratamiento farmacolgico de las alteraciones menstruales
en adolescentes y jvenes adultas. Medicina Naturista. 2016; 10(1): 15-20.
3. Ginecologa. Gonzlez Merlo 9 Edicin
4. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Gua Atencin Ginecolgica en la Infancia
y Adolescencia. Madrid: S.E.G.O; 2014
5.Mrugacz G, Grygoruk C, Sieczyski P, Grusza M, Bokun I, Pietrewicz P. Etiopathogenesis of
dysmenorrhea.Med Wieku Rozwoj. 2013; 17(1): 85-9.
6. Anandha Lakshmi S, Priy M, Saraswathi I, Saravanan A, Ramamchandran. Prevalence of
Premenstrual Syndrome and Dysmenorrhoea among Female Medical. Students and its
Association with College Absenteeism. Int J Biol Med Res. 2011; 2(4): 1011-6.
7. Eficacia del masaje de Dicke en el tratamiento del dolor y severidad de la dismenorrea
espasmdica primaria en jvenes adultas Cristina Torres-Pascual1, Sandra Torrell-Vallespn2
1 Escola Universitria de la Salut i lEsport. EUSES 2 Universitat Autnoma de Barcelona 2016
8. REVISIN DEL TEMA :Dismenorrea Primaria: Visin actual. A. Monterrosa Revista
Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. Abril 2001
9. Gua Mexicana de Dismenorrea 2014
10. Gua clnica sobre el dolor plvico crnico M. Fall (presidente), A.P. Baranowski, S. Elneil, D.
Engeler, J. Hughes, E.J. Messelink, F. Oberpenning, A.C. de C. Williams European Association
of Urology 2010