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EVALUACIN DE LA

PACIENTE GINECOLGICA.
PROPEDEUTICA.
Dr. Lauro Macedonio Tapia Silva

Ginecologa y Obstetricia
Fecha actualizada..............

ndice o Tabla de contenidos


1.-Historia Clnica.

2.-Exploracin Abdominal.

3.-Exploracin del Aparato Genital: Genitales Externos,

vagina y cuello uterino, tacto bimanual, tacto recto vaginal.


Fecha actualizada..............

Historia Clnica
Definiciones.
Propedutica Mdica:
Es el conjunto ordenado de mtodos y procedimientos de
que se vale el clnico para obtener los sntomas y signos, y
con ellos elaborar el diagnstico.
Historia Clnica:
Es un documento mdico legal donde se registra
cronolgicamente las condiciones de salud del paciente,
los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados
por el equipo de salud que interviene en su atencin.
27/11/2017

Historia Clnica
Partes de la Historia Clnica Ginecolgica

La Historia Clnica Ginecolgica , tiene las mismos tems


que la Historia Clnica que Uds. ya conocen de otras
asignaturas ; slo se har referencia con ms nfasis en
las partes genitales de la mujer, que tiene ciertas
connotaciones a destacar.
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Historia Clnica
Partes de la Historia Clnica Ginecolgica
Hay varios modelos, usaremos uno a fines de poder
desarrollar cada parte.
1.-Datos de Identificacin.
2.-Motivo de Consulta.
3.-Historia de Enfermedad Actual.
4.-Antecedentes Familiares.
5.-Antecedentes Personales.
6.-Examen Fsico.
7.-Diagnstico.
8.-Tratamiento o Abordaje Teraputico.
9.-Epicrisis.
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Historia Clnica
1.-Datos de Identificacin.- Debe contener :
-Fecha y Hora.
-Nombres y Apellidos completos.
-Edad.
-N de Documento de Identidad y N de Historia.
-Ocupacin.
-Direccin de Residencia.
-Telfono(s).
-Religin.
-Raza o Etnia.
-Nivel Educativo.
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Historia Clnica
2.-Motivo de Consulta
Es la razn por lo que consulta la paciente descrito en la
Historia Clnica en sus propias palabras, encerradas entre
comillas.

Por ejemplo: -``Tengo picazn en mis partes.


-Siento un bulto en mi vagina
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Historia Clnica
3.-Historia de Enfermedad Actual
Es la descripcin en palabras tcnicas de Motivo de
Consulta de la paciente, la cual el mdico debe orientar
para su mejor descripcin obteniendo informacin sobre:
sntomas y su localizacin, momento de aparicin, intensi-
dad , frecuencia, otros sntomas asociados y, en general
caractersticas propias de los mismos. Segn el arte
semiolgico del mdico.
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Historia Clnica
4.-Antecedentes Familiares
Se buscar recabar informacin relevante sobre la
Enfermedad Actual que se encuentre asociada a
situaciones similares entre los miembros de la familia. Por
ejemplo : Cncer ,Hipertensin, Diabetes , Infertilidad ,
Asma, Tuberculosis ,Estilo de vida , etc.
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Historia Clnica
5.-Antecedentes Personales

-Patolgicos.
-Quirrgicos.
-Toxicolgicos.
-Traumticos.
-Farmacolgicos.
-Gineco-Obsttricos.
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Historia Clnica
*Antecedentes Gineco-Obsttricos
-Menarca.(Edad de 1 regla)
-Ciclos Menstruales.
-Fecha de ltima regla (FUR) 1 da
-Formula Obsttrica.
-Planificacin o Mtodo Anticonceptivo.
-Citologa Crvico Vaginales.
- N Parejas Sexuales.
-Edad de Inicio de Relaciones Sexuales.
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Historia Clnica
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Historia Clnica
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Historia Clnica
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Historia Clnica
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Historia Clnica
6.-Examen Fsico
Se realizar la revisin de sistema por sistema del
organismo para tratar de recoger algn signo o sntoma
que pueda ayudar a estructurar el diagnstico.
-Cabeza. -Neurolgico.
-Cuello. -Piel y Faneras.
-Trax.
-Mamas.
-Abdomen.
-Genital /Urinario.
-Extremidades
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Historia Clnica
*Mamas
Se evaluar:
-Simetra.
-Cicatrices.
-Inversin del pezn.
-Tumoraciones, localizacin, movilidad, dolor, signos de
flogosis, adherencias a planos profundos.
-Secrecin por pezn: uni o multi poro.
-Ganglios Axilares, supra claviculares.
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Historia Clnica

-Exploracin Abdominal.

-Exploracin Genital.

Sern abordados ms adelante.


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Historia Clnica
7.-Diagnstico
Consignar : 1.- La Patologa o Embarazo de tantas
semanas por FUR , Eco Precoz o Tarda ,Altura Ute-
rina,etc.
2.-Feto nico o Multiple , vivo o no.
3.-Trabajo de Parto o no.
4.-Patologa Asociada principal.
5.-Patologa Asociada secundaria.
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Historia Clnica
8.-Tratamiento o Abordaje Teraputico
Es la conducta a tomar segn cual haya sido el
diagnstico.
-Hospitalizar o manejo Ambulatorio u Observacin.
-Dieta o no.
-Lquidos endovenosos.
-Reposo o no.
-Indicaciones Generales.
-Medicacin.
-Solicitud de Exmenes Auxiliares.
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Historia Clnica
9.-Epicrisis
Etimolgicamente significa apreciacin o juicio. Se refiere a
la segunda crisis o crisis ulterior en el transcurso de una
enfermedad y al anlisis o juicio crtico de un caso clnico
una vez completado.
Constituye el momento intelectivo culminante de la Historia
Clnica.
Se confecciona en el momento del Alta o fallecimiento.
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
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Exploracin Abdominal
En la paciente gestante, se debe consignar:
-Altura Uterina.(cm)
-Feto(s).
-Vivo (s) o no.
-Situacin del feto.
-Posicin del feto.
-Presentacin del feto.
-Frecuencia Cardiaca del feto.
-Actividad Uterina o no.
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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Exploracin del Aparato Genital


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Fuentes de Informacin
Fuentes bibliogrficas:
-Berek y Novak: Ginecologa deNovak;Ed 16 (2013)
-Cabero Raura:Tratado de Ginecologa;Ed 2(2013)
-Pacheco J. y col.:Ginecologa y Obstetricia;Ed 2(2009)

Fuentes electrnicas:
- www.luisi.org.co/visitantes-y-pacientes/historia
-drsuarezginecolga.blogspot.pe/2011