You are on page 1of 141

Obligaiunile medicului de familie

n domeniul ftiziopneumologiei

A.Ustian, d.s.m, confereniar universitar

1
Release by MedTorrents.com
Epidemiologia TB
se ocup cu studierea :
rspndirii TB populaiei(umane/bovine),
cauzele nrutirii situaie epidimiologice ,
sursele de infecie,
cile/mecanizmul de transmitere TB ,
factorii de risc care duc la nbolnvirea celor infectai,
i contribuie la elaborarea i nfptuirea aciunilor
concrete de lupt cu aceast infecie n condiiile
respective.
Indicatorii epidimiologici n TB
Morbiditate Mortalitate

Ne indic nr.de cazuri de boal(prin TB) numarul de decese-


i care sunt exprimai prin 2 indicatori: n decurs de 1 an-raportat
la 100.000populatie

Incidena Prevalena

TB caz nou decurs de 1 an TB existente la moment


-raportat la -raportat la
100.000populaie 100.000populaie
Conform recomandrilor OMS situaia epidimiologic
n aceast infecie se estimeaz n conformitate cu
incidena cazurilor notificate n regiune i poate fi:
INCIDENA
Nr.de bolnavi raportat la nr.populaie
1 100.000 foarte bun
10 100.000 Bun
10-30 100.000 Sub control
30-50 100.000 Pericol de endemie
50-100 100.000 Endemie
>100 100.000 Epidemie
160.0 25.0
TB incidence and mortality during 1990
1990 2010.
- 2015
Republic of Moldova 133.9
Moldova undertook reforms in tuberculosis control and health 132.5
128.3 129.4
care consistent with international recommendations and
advanced towards the global target for case detection. The 120.0 20.0
number of TB cases notified increased overall by 50% during 20.2 116
120.0 113.2
2001-2005. The increase of TB notifications rate begin only in
108.3 19.1 19.3
2002, after the starting DOTS implementation.
18.0 17.7
17.2 15.5 15.6 16.9 17.1 17.4

15.5 15.0
97.1
2015

TB Mortality
12.7 89.4
80.0
67.4
11.4 11.4 68.6 68.5 Incidenta-88,4
TB incidence

10.5 63.3

53.3 52.6 53.5


67.1 67.0 Mortalitatea-10,0 10.0

49.2 60.2 9.9 DOTS


implementation

40.0
6.3 6.4 5.0
6.0 Shortages in public health financing, including
National Health Inssurance implementation
TB service
4.6

TB incidence - Rate /100000 population TB Mortality - Rate /100000 population


0.0 0.0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
n 2012 incidena TB cazuri noi, n RM
raportat la 100 de mii de locuitori
constituie 114,8 persoane.

n 2012 din cauza TBC au decedat 512


locuitori ai RM.

n 2012, au fost nregistrai 827 de


bolnavi cu MDR-TB.
Cauzele nrutirii situaiei
epidimiologice.
Probleme politice/ Carena Factori
socio-economice sistemului sanitar epidimiologici

1.HIV 1.Finanare 1.Incidena crescut a TB


2. Starea economic precar a nesatisfctoare. 2.Durata expunerii la
rii n momentul actual 2.Reforme organizatorice infecie(>de 1-3 ore)
3.Migraia masiv a populaiei insuficiente. 3.Nr.de contaci succeptibili
4.omajul 3.Depistare/diagnostic pe unitate de timp expui la
5.Malnutriia la etapa de /tratament tardiv. infecie.
ambulator(salarii insuficiente) 4.Patologiile concomitente 4.Prezena unui rezervor
6.Utilizarea drogurilor,alcoolului la 60% din bolnavii cu TB. masiv de infecie n
7.Stresul social cronic 5. Rspndirea rezistenei populaia adult
la preparate antiTB. (25-30% sunt sechele post
TB)
Strategiile OMS n controlul TBC
sunt :
DOTS 2001-2005
STOP TB 2006-6014
The End TB 2015
Program Naional de control al TB pentru anii 2016-2020
reprezinta un complex de masuri medicale i administrative,
orientate spre crearea i funcionarea a unui program
de diagnosticare i tratament al tuberculozei,
care este accesibil pentru toata populaia.
Scopul programului
Programului Naional :
reducerea poverii tuberculozei n RM,
prin scderea incidenei i mortalitii ,
n conformitate cu Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului
i obiectivele Parteneriatului StopTB
OBIECTIVELE PROGRAMULUI
Depistarea a 70%
din bolnavii eliminatori de bacili
prin examinarea simptomaticilor la adresare
cu microscopia sputei la BAAR.

Vindecarea a 85%
din cazurile noi de tuberculoz pulmonar
microscopic pozitive n momentul precizrii diagnosticului.
Obligaiunile
medicului de familie:
Depistarea pasiva a persoanelor suspecte de TB din rndul simptomaticilor i
direcionarea lor ctre serviciul ftiziopneumologic

ndeplinirea anchetelor epidimiologice i asanarea focarelor de TB

Examinarea activ a persoanelor din grupurile cu risc sporit de mbolnvire de


tuberculoz i contingentelor periclitate

Administrarea tratamentului antituberculos n faza de continuare


( sau n faza intensiv) sub observare direct(DOT), cu respectarea
strict a indicaiilor ftiziopneumologului i monitorizarea tratamentului.

Depistarea i raportarea medicului ftiziopneumolog coordonator teritorial al PNCT


a cazurilor de ntrerupere a tratamentului i consilierea pacientului n vederea
rentoarcerii imediate n tratament.
Supravegherea tratamentului, depistarea efectelor adverse i raportarea acestora
ctre secia "Autorizare medicamente, evaluare clinic i farmacovigilen" a
Ageniei Medicamentului din RM i serviciului ftiziopneumologie;

Asigurarea suportului social pentru pacienii cu tuberculoz

Profilaxia specific(vaccinrea i revaccinrii BCG,chimioprofilaxia)

Educaia sanitar a bolnavilor de tuberculoz i a familiilor acestora, ct i a ntregii


populaii din teritoriu, implicnd n aceste aciuni comunitatea i autoritile
publice locale.

Colaborarea cu reeaua lucrtorilor sociali pentru a acoperire cu servicii pturile


vulnerabile a populaiei, inclusiv implicarea lor n depistarea tuberculozei.

Implicarea membrilor societii (membrii familiei, vecini, reprezentani ai cultelor,


lucrtorii sociali i ai primriilor etc.) n scopul asigurrii aderenei la tratament.
Depistarea TB la nivelul AMP
se va realiza prin 2 metode:

METODA PASIV
(PRIN ADRESARE)

METODA ACTIV
(PROFILACTIC)
Prima obligaiune a
medicului de familie este:

1.Depistarea pasiva a persoanelor suspecte de


TB din rndul simptomaticilor i direcionarea
lor ctre serviciul ftiziopneumologic
Metoda pasiv
(prin adresare)

SCOP:
prevede identificarea persoanelor simptomatice
n momentul adresrii la lucrtorul medical.

Include :
pacienii care prezint simptome sugestibile pentru
tuberculoz i vor fi obligatoriu direcionai ctre medicul FP
teritorial, unde vor fi investigai n vederea confirmarii
diagnosticului.
Pasii depistarii pasive

1.Clinic(date subiective ,date obiective)


A) acuzele
s-m intoxicatie,
s-m bronhopulmonar,
Clinica tuberculozei pulmonare
S-m intoxicatie:

astenie,fatigabilitate
inapeten,anorexie,
pierdere ponderal
subfebriltate S-m bronhopulmonar:
transpiraii nocturne.
tusea cu o durat de cel puin 3 sptmni
(cel mai frecvent simptom clinic)
expectoratii neinsemnate
toracalgii
dispnee
hemoptizie (hemoragie pulmonar)
B) Istoricul bolii
Debutul bolii
Mtile tuberculozei

MASTILE TUBERCULOASE:
Pseudogripal
Pseudobronsic
Pseudopneumonic
Laringiana(n TB disiminat)
Pleuritic
Hemoptoica
Neuro-vegetativa
Atralgica
Diareica
C)Anamneza
Aprecierea factorilor de risc sporit de mbolnavire.

Factorii de risc
Epidemiologici
Medico biologici
Socio-economici
Epidimiologici
1.Contacii(familiari,de rudenie,vecini,servici)

Bolnavul cu pulmonar:

-bacilifer(BAAR+)
-abacilari(BAAR-)
TB extrarespiratorie

-TB renala (urina infectata)


-TB osteo-articulara (apariia fistulelor)
-TB ganglionilor limfatici periferici cu cazeificare i formarea fistulelor

Animalele bolnave( mastita TB), care rspndesc infecia :


-prin produsele alimentare (lactate)
-sau n timpul ngrijirii animalelor

2.Persoanele cu Sechele postTB


(la scaderea imunitii-reactivare)
Medico-biologici
Include persoane cu comorbiditati favorizante ca:

1.Alcoolizm cronic
2.Narcomanie,toxicomania
3.HIV-infectia
4.Ap.resp (BPCO,boli cronice nespecifice a sist.respirator ,Boli profesionale)
5.Ap.digestiv (Ulcer, Afectiuni hepatice)
6.Sist.renal (Insuficienta renala cronica)
7.Sist.endocrin (Diabet zaharat)
8.Sist.imun (pers.imunocompromise,ce primesc GC,citostatice sau alte preparate imunosupresoare)
9.Neoplazii maligne
10.Boli hematologice(leucemii ,limfoame)
11. Persoanele cu greutate sczut (10% sau mai mult sub greutatea ideal)
12.Transplantul de organe
13.Copii nevaccinati sau cu cicatrice postvaccinala mai mica de 3mm,copii cu retard fizic,copii cu
infectii respiratorii fregvente(> de 4 ori pe an)
14.Gravidele(si perioada de lauzie)
15.Boli psihice
Socio-economici
Legati de Legati de Legati de
alimentatie trai servici

Vegetarienii Boschetarii Determinate de conditiile


Celibatarii Detinutii nocive de munca:
Concubinii (si persoanele venite din penetenciare) Migrantii
Divortatii Apartamente Ciobenii
Pensionarii (aglomerate,umede,ntunecate,neaerate) Vacarii
Invalizii Refugiatii Maturatorii de strada
Somerii Noxele profesionale:
pulberi agresive,
reagenti cimici agresivi,
radiatii ionizante,
suprasolicitari psiho-fizice
D)Efectuarea
examenului fizic

Starea generala
Date percutorii, palpatorii i stetoacustice n
dependena de forma tuberculozei.
Reacii paraspecifice (preponderent la copii)
eritem nodos pe gambe,
cherato-conjuctivita flictenuloasa etc)
Adenopatie periferic
Al 2-lea pas n depistarea
pasiv

2.Paraclinic
Colectarea sputei
Cel mai frecvent simptom al TB pulmonare este
tusea persistent
timp de 3 sptmni sau mai mult,
de obicei nsoit de expectoraii

Tuturor persoanelor care acuza acest simptom,


trebuie sa li se examineze sputa prin metoda
microscopic, cu colectarea a 2 probe de sput timp de
2 zile consecutive .
Dac pacientul nu elimin sput
Alte materiale patologice:
Lavajul bronic
Tubajul gastric
Produsele recoltate la bronhoscopie
Sputa indus
TB extrapulmonar
exsudatul pleural
lichidul cefalorahidian
esutul afectat
urina etc.
Recoltarea sputei
Proba 1 (pe loc)
n ziua cnd pacientul se prezint n cabinetul
medicului de familie, n prezena cadrului
medical se va recolta prima prob de sput.

Not
n localitile urbane pacientul colecteaz
sputa la punctul de recoltare.
Proba 2 (proba matinal)
Este recoltat tru-un container steril
la domiciliu,dimineaa,imediat dup trezire.
Condiiile de recoltare a sputei

n instituiile medicale n condiii de cas

n ncperi special amenajate Recoltarea sputei se face la


Bine aerisite aer liber
Dotate cu lmpi de raze ntr-o ncpere cu geamurile
ultraviolete i sisteme de ventilare deschise
n lipsa altor persoane
Gene-X-pert
Sistemul necesit utilizarea cartuelor de unic
folosin,care dein reactivi PCR.

Este un test de diagnosticare molecular-genetic


din sput nativ ,care poate identifica :
1.secvene de ADN specifice pentru MTB
2.i detecia mutaiilor asociate genei rpoB
responsabil pentru rezistena la Rifampicin.

Indicat
Testrii pacienilor primari,
suspeci laTB,netratai anterior.

Rezultatul- 48 ore.
Examenul microscopic
Colorarea Ziehl-Neelson

Colorarea cu fluorocromi (auramin-rodamin)


Rezultatele examenului microscopic

Numr Cmpuri microscopice Rezultat Gradare Numr c/m


BAAR necesar de
examinat
0 BAAR n 100 cmpuri Negative 100
microscopice
1-9 BAAR n 100 cmpuri Pozitiv Se noteaz numrul de bacilli 100
microscopice
10-99 BAAR n fiecare camp Pozitiv 1+Slab Pozitiv 100
microscopic
1-10 BAAR n fiecare camp Pozitiv 2+Moderat Pozitiv 50
microscopic
>10 BAAR n fiecare camp Pozitiv 3+Intens Pozitiv 20
microscopic
Examenul bacteriologic
(examenul prin cultur)
nsmnarea pe medii nutrutive
solide (Loventein-Iensen)
Rezultat peste 2 luni

Cultivarea micobacteriilor pe
medii lichide
(BACTEC BD MGIT 960 )
Rezultat peste 21 zile
Reacia de polimerizare n lan
(polymerase chain reaction PCR)
Permite amplificarea n milioane de exemplare
a unor fragmente de ADN din regiuni selectate
ale genomului.
Pentru nceput, trebuie cunoscute dou
secvene scurte de nucleotide, situate la
capetele segmentului, care urmeaz a fi
amplificat. Pe baza acestor secvene se
produc (sau se obin) aa numiii praimeri,
care prezint din sine nite molecule
(fragmente) scurte de ADN, complementare
la aceste secvene de nucleotide.
Rezultatul peste 4-5 zile
Examenul radiologic
Scopul :
Aprecierea extinderii
procesului n cazul TB

NOT
1.Cel mai frecvent n proces sunt implicate
segmentele apicale i posterioare
2.Modificri atipice n cazul HIV infeciei
n cazul suspeciei bolnavului la TBC este ndreptat la
medicul ftiziopneumolog!!!

BAAR +++, BAAR 1+, BAAR - - -


++,,,, - abs-, abs -
EXAMEN RADIOLOGIC ANTIBIOTIC SPECTRU LARG

LIPS EFECT EFECT


T R A T A M E N T TRATAMENT

14 zile

BAAR+++ BAAR - - -
++., +

EXAMEN
RADIOLOGIC

TRATAMENT FORMA TRATAMENT FORMA ALTE


BACILAR TB ABACILAR TBC DIAGNOZE
A doua obligaiune a
medicului de familie este:

ndeplinirea anchetelor epidimiologice i


asanarea focarelor de TB
PROFILAXIA SANITAR
Include diferite msuri pentru asanarea focarului de TB.

n focarul de TB pleac o echip


constituit din 3 persoane:

Medicul
epidimiolog
Medicul Medicul
ftiziopneumolog de familie
Focarul de
tuberculoz

reprezint anturajul bolnavului de tuberculoz


i persoanele din contact la domiciliu
i/sau la locul de munc
Focare de
tuberculoz

+
+
+
La baza aprecierii focarului stau
urmtoarele criterii

gradul eliminrii de MBT, prin microscopie


prezena printre contaci a
copiilor,adolescenilor, gravidelor
condiii sanitaro-igienice
respectarea de ctre bolnav a regimul igieno-
sanitar
n dependen de riscul epidemiologic focarele se mpart n 3
grupe.
Focar grupa I
(deosebit de nefavorabile)
Bolnavii cu forme distructive de TB,
eliminatori permaneni de MBT,
locuitori permaneni
ai apartamentelor comunale sau cmine.
n familia bolnavului sunt copii, adolesceni, gravide.
Familia locuiete n condiii precare,
bolnavul i persoanele din preajma sa
nu respect regulile de conduit igienic.
Pacient HIV pozitiv cu tuberculoz evolutiv.
Bolnav cu tuberculoz cu rezisten la medicamente.
Bolnavul cu stat microbiologic necunoscut la care
diagnosticul de TB a fost stabilit postmortem.
Focar grupa II
(relativ nefavorabile)
Bolnavul elimin MBT scund,
procesul TB este stabil.
n familia pacientului sunt persoane adulte,
lipsesc factorii agravani.

Pacientul este un eliminator de bacili convenional,


ns n familia sa sunt copii i exist factori agravani.
Focar grupa III
( potenial periculoase)
Pacientul este eliminator de bacili convenional.
n familia bolnavului sunt numai persoane adulte.
Pacientul i persoanele din jur ndeplinesc toate msurile
sanitaro-igienice necesare pentru profilaxia TB.
Evidena TB
dup depistarea Cazului Nou de tuberculoz evolutiv (inclusiv
recidiv) se asigur informarea Centrelor de Medicina Preventiv
prin ndeplinirea i transmiterea formularului 060-e, pentru
completarea Registrului de eviden a bolilor infecioase

dup depistarea Cazului de tuberculoz evolutiv cu


eliminare de MBT (inclusiv recidiv) n timp de 24 ore se
informeaz Centrul Medicina Preventiv prin completarea
Fiei de declaraie urgent formularul 058-e

nu mai trziu de 3 zile(48-72 ore) de la primirea fiei de


declaraie urgent se efectueaz ANCHETA
EPIDEMIOLOGIC
ANCHETA EPIDEMIOLOGIC (AE)
un element de strategie n controlul TB recomandat de OMS,
de rnd cu tratamentul corect i examinarea contacilor

Difiniie
AE reprezint complex de msuri i aciuni, care urmrete
descoperirea precoce a persoanelor, care fac parte dintr-un lan
de transmitere a infeciei (lanul epidemiologic)

Scop :
Prevenirea transmiterii infeciei
prin reducerea intervalului dintre depistarea unor cazuri de
mbolnvire i aplicarea tratamentului antituberculos
ANCHETA EPIDEMIOLOGIC (AE)
poate fi:

DESCENDENT (AED)

ASCENDENT (AEA)
AE ASCENDENT
Scopul
acestei anchete este depistarea sursei de
mbolnvire (infecie).
Se declaneaz n toate cazurile de mbolnvire pentru
un copil (0-18 ani) suspectat de TBC,
cu reacie tuberculinic pozitiv pentru stabilirea filiaiei infeciei.

precum i n cazurile de tuberculoz la aduli la care mbolnvirea ar putea fi


condiionat de profesie (ex. personal medical,zooveterinar).

NOT
Identificarea unui bolnav de TBC pulmonar cu care persoana infectat a avut
contact este un argument epidimiologic inportant n favoarea diagnosticului de TB
AE DESCENDENT
Scopul:
Identificarea tuturor contacilor
pe care un bolnav de TBC ia infectat
sau mbolnvit,mai ales copii din focar.

Este obligatorie i se declaneaz cu ocazia


diagnosticrii unui caz de TBC pulmonar la adult
(caz index)
Definiii
Contact = se consider persoana care este n preajma
unui bolnav de TB contagios, la distana necesar
unei conversaii, o durat de cel puin 4 ore.
Contactul intradomiciliar = persoana care
conveuiete cu bolnavul de TB contagios
(doarme ,mananc cel puin o masa/zi
n cas cu pacientul de TB)
Contact extradomiciliar(apropiate)=persoana care a
venit n contact cu un bolnav de TB contagios,
mai mult de o zi n ultimele 3 luni,
anterioare diagnosticrii.
Contact ocazional(n troilebus,avion,etc)
Contacte prioritare majore la
examinare
TB pulmonar cu prezena modificrilor
patologice(cavitare) la examenul
radiologic

Tuse cu expectoraii

M. tuberculosis pozitiv
la microscopia sputei

Persoanele cu contact
permanent cu bolnavul TB

Persoanele care au avut contact n:


ncperi mici i supraaglomerate
ncperi insuficient ventilate
Examinarea contacilor

Contactii de prioritate major sunt examinai


timp de 7 zile dupa depistare,

Contacii de prioritate medie timp de 14 zile


Determinarea
perioadei infecioase

Conform opiniei experilor se


recomand perioada s fie de 3 luni
pn la stabilirea diagnosticului TB

n cazurile grave 1 an
Investigaia contacilor se efectueaz printre
contactele extradomiciliare atunci cnd
cazul index are oricare dintre urmtoarele
caracteristici:
TB pulmonar cu frotiul sputei microscopic
pozitiv
TB MDR sau TB XDR (confirmat sau
suspect)
HIV pozitiv
vrsta de 5 ani
n regiunile cu prevalena HIV nalt se
recomand ca toate contactele
intradomiciliare i extradomiciliare s fie
consiliate i testate pentru HIV
Toate persoanele de contact intradomiciliar
a unui caz index, care este HIV pozitiv s
fie consiliate i testate pentru HIV
Persoanele cu HIV din contact TB extradomiciliar
i neidentificate cu TB activ n rezultatul
evalurii clinice necesit tratament preventiv al
infeciei tuberculoase latente conform
recomandrilor ghidurilor OMS
Msurile antiepidemice in focar
izolarea bolnavului i iniierea tratamentului prin
spitalizare
ntreruperea transmiterii infeciei prin efectuarea
dezinfeciei terminale i/sau instruirea dezinfeciei
curente
determinarea hotarelor focarului i cercului contacilor
examinarea contacilor
administrarea chimioprofilaxiei
abordarea ameliorrii condiiilor socio-economice
educaia sanitar
Se aplica DEZINFECTIA TERMINALA A LOCUINTEI n caz de
izolare a bolnavului n spital i DEZINFECIA CURENTA n cazul
tratamentului la domiciliu.
Sunt sterilizate toate obiectele de uz personal ale bolnavilor.
Scuipturile se fierb cu soda 2% timp de 20 de minute sau cu
clorura de var 10-20%, cloramina 5% etc .
Vesela se dezinfecteaza prin fierbere, la fel lenjeria de corp si
de pat.
Incaperea se dezinfecteaza cu aldehida formica 40%- 24 de
ore, dupa prealabila etaneizare(nchidere ermetic).
Hainele, crtile sau alte obiecte degradabile se expun la
lumina solara sau raze ultraviolete.
Dezinfectia terminala se face prin varuire, spalarea pardoselei
i a lemnariei cu soda, pulverizarea de cloramina 5%, aerisire
si insolatie cateva zile.
STOP TB
Educatia sanitara
Educaia sanitara are un rol deosebit de important n profilaxia
tuberculozei i se adreseaza atat populatiei receptive, cat si
bolnavului nsasi, care trebuie contientizat de importana tuturor
masurilor care se iau in legatura cu boala sa.
Pot fi utilizate mijloace scrise: afise, brosuri, pliante distribuite in
locuri publice sau mijloace audio-vizuale.
Televiziunea, datorita enormei prize la public, poate juca un rol
mai activ decat in prezent prin angajarea de discutii si interviuri cu
personaliti medicale, sau alcatuirea de simple anunuri i clipuri
publicitare.
Un rol deosebit in educatia antituberculoasa l are
medicul de familie,medicul pneumoftiziolog la cabinet i
personalul sanitar ori de care ori in activitatea sa vine n
contact bolnavul sau anturajul acestuia sau n misiuni deliberate.
A treia obligaiune a
medicului de familie este:

Examinarea activ a persoanelor din grupurile cu


risc sporit de mbolnvire de tuberculoz i
contingentelor periclitante
Metoda activ
(profilactic)
SCOP:depistarea precoce a TB
(stadii incipiente,forme uoare, forme limitate de TB)

Include persoanele examinare prin sceeningi anume:


persoanele cu factori de risc sporit de mbolnavire
persoane din grupele periclitante
Examenul activ( profilactic )
prin metoda Radiografia OCT
(digital sau convenional)

a.Conform ord.ms 1080 di 13/10/2014 sunt stabilite urmatoarele


GRUPE CU RISC SPORIT de inbolnavire :

Contactii ,adulti si copii ,cu pacientii de TB pulmonara depistati in


cadrul anchetei epidimiologice;
Persoanele cu sechele posttuberculoase
Persoanele cu infecia HIV;
Persoane cu imunitate compromis care efectuiaz tratament
imunosupresiv;
Pacieni cu afeciuni psihice in scopul internrii
b.Persoanele care necesit VIGILEN sporit n TB

Contacii cu bolnavi de TB
Persoanele din categorii social-defavorizate (persoanele fr loc
stabil de trai,omerii,zilierii,migranii internii externi,refugiaii
externi,persoanele cu venituri mici)
Persoanele cu maladii pulmonare cronice nespecifice i fumtori
activi
Pesoanele cu consum abuziv de alcool,consumatori de droguri
Persoanele cu diabet zaharat
Persoanele cu Insuficien renal cronic
Persoanele cu gastrectomie sau bay-pass jejiuno-ileal
Gravidele cu simptome sugestive penru TB
Luzele
Copii nevaccinai BCG
Angajaii instituiilor :nchisori ,aziluri,instituii de ngrijiri
paliative,centre de plasament,instituii specializate FP .
Grupele periclitante

Angajatii din Angajatii din sfera Angajatii din sfera


institutiile de copii: alimentara: deservirii sociale:

-lucratorii medicali,infermierele -bucatarii,brutar -as/sociali


(din maternitati,sectii de copii) -osptrii -frizerii
-educatorii,dadacile -vinzatorii -cibotarii
(din cresa,gradinita) (magazine,piata) -soferii(taxistii)
-profesorii,angajanii auxiliar -lucratori de la
(din scoli medii,gimnaze,licee,colegii, bai,saune,hoteluri
institutii superioare)
Grupele periclitante
Radiografia pulmonar standart (digital sau
convenional) se efectuiaz:
la angajare
o dat n an
Conform ord.ms 1491 din 29/12/2014 se stabilesc urmtoarele
grupe periclitante:
1.Personalul din institutiile medico-sanitare
a)Personalul medical din secii de nou nscui,
spitale,secii de pediatrie
b)Personalul medical din centrele de reabilitare
i recuperare, centre de plasament pentru copii
2. Personalul din instituiile de nvmnt:
a)Personalul din instituiile antiprecolar
i nvmnt precolar
b)Persoanele din instituii de nvmnt primar
Pasii depistarii
active
(profilactic)

1.la adulti- Radiografia OCT


( la angajare,anual)
Copii,adolesceni (0-18 ani)
IDR Mantoux 2UN, strict i/d !!!

dac este pozitiv se efectuiaz: Radiografia OCT(ansablu,profil),

la necesitate-TC(a mediastinului)
Indicaii pentru
testul tuberculinic

Copii din contact cu bolnavi TB


(contact familiar sau cu rude, la coal etc.)
Copii cu semne clinice sugestive pentru TB
Pacienii cu infecie HIV
Citirea rezultatelor
IDR Mantoux 2 UT
Citirea rezultatelor
IDR Mantoux 2 UT
Negativ:
Prezena unui punct numai la locul
inoculrii tuberculinei
Prezena hiperemiei
Prezena papulei numai pn la 4 mm
(inclusiv) la cei nevaccinai i pn la 9 mm
(inclusiv) la cei vaccinai
Citirea rezultatelor
IDR Mantoux 2 UT

Pozitiv:
Prezena papulei de 5 mm la
nevaccinai i 10 mm la cei vaccinai
pn la 16 mm (inclusiv) la copii i
pn la 20 mm (inclusiv) la maturi
Citirea rezultatelor
IDR Mantoux 2 UT
Hiperergic:
Diametrul papulei 17 mm i mai
mare la copii i adolesceni; 21 mm i
mai mare la maturi
Reacia veziculonecrotic
Limfangit i/sau adenopatie regional
Viraj tuberculinic
IDR Mantoux 2 UT pozitiv, aprut
pentru prima dat n urma primoinfeciei
tuberculoase
Urmtoarele 4-6 obligaiuni a
medicului de familie sunt legate
de tratament :

Administrarea tratamentului antituberculos n faza de continuare


( sau n faza intensiv) sub observare direct(DOT), cu respectarea
strict a indicaiilor ftiziopneumologului i monitorizarea tratamentului.

Depistarea i raportarea medicului ftiziopneumolog coordonator teritorial al PNCT


a cazurilor de ntrerupere a tratamentului i consilierea pacientului n vederea
rentoarcerii imediate n tratament.

Supravegherea tratamentului, depistarea efectelor adverse i raportarea acestora


ctre secia "Autorizare medicamente, evaluare clinic i farmacovigilen" a
Ageniei Medicamentului din RM i serviciului ftiziopneumologie;
Regimul bolnavului de TB:
I-regim de pat
pentru formele grave de TB
i complicaii-hemoragie pulmonar,pneumotorax spontan.

II-regim limitat
pentru formele evolutive de TB
cu stri satisfctoare ale organizmului.

III-regim general
pentru perioade de stabilizare a procesului.

Dieta bolnavului de TB masa N 11


(regim dietetic consistent)-divers,bogat n proteine i vitamine. 75
CLASIFICAREA MEDICAMENTELOR
ANTITUBERCULOASE

Medicamente de linia 1
Izoniazid (HIN, H)
Rifampicin (RMP, R)
Pirazinamid (PZM, Z)
Etambutol (EMB, E)
Streptomicin (SM, S)

76
Medicamentele antituberculoase
Principalele Mecanism Forma Dozele recomandate mg/kg
medicamente de aciune medicamentoas
antiTB
Forma de Doza Administrare
livrare zilnic

Izoniazida(H) Bactericid Comprimate 100mg, 5


300mg (300mg/zi)

Rifampicina(R) Bactericid Comprimate 150mg, 10


capsule 300mg (600mg/zi)

Pirazinamida(Z) Bactericid Comprimate 500mg 25


(1,5g/zi)
Streptomicina(S) Bactericid Pulbere 1g 15
pentru injecii, (1,0g)*
n flacoane

Etambutol (E) Bacteriostatic Comprimate 100mg, 15


400mg (1,2g)*
Reaciile adverse
a preparatelor de linia I
se mpart n : alergice, toxice i mixte.
ele pot fi : minore i majore.

Izoniazid
Afeciuni hepatice (transaminazele cresc de 2-5 ori,ihter)
Spazmarea vaselor coronariene,intracraniene,periferice
(tahicardie,cefalee,parestezii)
Erupii cutanate
Ginecomastia(la brbai)
Neuropatie periferic
(apare datorit analogiei structurale a Izoneazidei cu Piridoxina,
aceasta antagoniznd competitiv piridoxal fosfatul)

78
Rifampicina

Afeciuni hepatice
(ihter,transaminazele cresc de 2-5 ori,
urina e/e ntunecat)
Anemia hemolitic
Trombocitopenie
Bloc hepato-renal(vom,ihter,anurie)

79
Pirazinamida

Afeciuni hepatice
Atralgii(cedeaz la analgetice)
Tulburri digestive
(grea,vom,pirozis,diaree)
Hiperuricemie(guta)

80
Etambutol
Neurit optic
*scade acuitatea vizual,
*scade cmpul visual,
*modificri n percepia culorilor)
NOT
Consultaia oftalmologului
Este contraindicat copiilor
pn la vrsta precolar.

81
Streptomicina

Dereglari ale aparatului vestibular(greuri,instabilitatea mersului).


Neurotoxicitate (afect.nervul acustic prin scderea auzului,surditate)
Nefrotoxicitate
Erupii cutanate
oc anafilactic

Not
Contraindicat gravidelor!!!

82
Medicamentele antituberculoase
Ele sunt :
De rezerv sau de linia a II-a scumpe,
greu accesibile,
mai puin eficace
greu de tolerat,
indicate n special
Tioamide pentru tratamentul
cazurilor de MDR TB

Aminoglicoside
Fluorochinolone
Cicloserina
PAS

83
84
Medicamente de linia a ll-a
Denumirea grupelor Preparate Administrare Doza
Tioamide Ethionamid (ETM, N, Et) p.o 15-20mg/kg/zi
Prothionamid (PTM)
Aminoglicozide Kanamicin (KM) i/m; i/v 15-20mg/kg/zi
Capreomicin (CM)
Amikacin (AK)
Fluorochinolone Ofloxacin (OFX, 0) p.o 15-20mg/kg/zi
Ciprofloxacin (CPX, Q)
Levofioxacin (LVX) 7,5-10mg/kg/zi
Moxifloxacin (Moxi) 7,5-10mg/kg/zi
Gatifloxacin (Gti)

Cicloserin (CS, T) p.o 15-20mg/kg/zi


Altele
Acid para-aminosalicilic (PAS) 1500 mg/kg/zi
85
Pentru tratamentul bolnavilor MDR
preparatele antiTB se mpart n 5 grupe:

1 grup Preparate perorale Pirazinamida


din linia 1 Etambutol
Rifabutina

2 grup Aminoglicozide Kanamicin


(preparate ingectabile) Amicacin
Capreomicin
Streptomicin
86
3 grup Fluorchinolone Levofloxacin
Moxifloxacin
Ofloxacin

4 grup Tioamide Etionamida(Eto)


(cu ac.bacteriostatic) Protionamida(Pto)
Alte preparate:
PAS (acid para-aminosalicilic)
Cycloserina

87
5grup prep.cu rol Bedaqulina
necunoscute DelamanidaClofazimina(Cfz)
Linezolida(Lzd)

Clofazimina(Cfz)
Amoxicilina/clavulanate(Amx/Clv)
Tioacetazon(Thz)
Imipenem/cilastatin(Ipm/Cln)
Izoniazida (doza mare 16-20mg/kg/corp/zi)
Claritromicina(Clr)
88
Ritmuri i condiii
de administrare
ZILNIC
*care are avantajul unor doze mici,
*mai bine tolerate de pacieni.
Este recomandat n faza iniial, intensiv
a tratamentului i n unele situaii n faza de consolidare.

89
Ritmuri i condiii
de administrare
ZILNIC
*care are avantajul unor doze mici,
*mai bine tolerate de pacieni.
Este recomandat n faza iniial, intensiv
a tratamentului i n unele situaii n faza de consolidare.

90
Faza intensiv

este prima faz de tratament


dureaz 2-3 luni
administrarea 4-5 preparate antituberculoase n funcie
de regimul de tratament indicat bolnavului.
Tratamentul n condiii de staionar,
sau n condiii de ambulator.
Scop:
Nimicirea rapid a M.tuberculosis
Prevenirea apariiei rezistenei
Bolnavul devine necontagios
91
Faza de continuare

este a doua faz de tratament


dureaz 4-5 luni
Se reduce administrarea la 2-3 preparate antiTB
n comparaie cu prima faz, intensiv de tratament
Tratamentul n condiii de ambulator,
indiferent de categoria bolnavului.
Scop:
De a aciona asupra formelor persistente ale M.tuberculosis
Sanarea focarului n organul afectat

92
Regimuri de tratament ale tuberculozei
Grup de nregistrare TB Schemele de chimioterapie
Faza Faza continuare
intensiv
Tuberculoz pulmonar 2 HRZE 4HR

Tuberculoz extrapulmonar 2 HRZE/S/ 4HR


7HR

Caz nou Tuberculoza pulmonar 2 HRZE 4 HR, 4 HRE


HIV-pozitiv

Tuberculoz extrapulmonar 2 HRZE/S/ 4 HR, 7HR


HIV-pozitiv

93
Grup de Schemele de chimioterapie
nregistrare
Faza Faza
TB
intensiv continuare

Retratament
Recidiv 2HRZES/ 5HRE
Eec 1HRZE
Abandon

94
Grup de
nregistrare
TB

TB rezistent Pentru acest grup sunt sugerate


regimuri standardizate
sau regimuri individuale
de tratament

95
Monitorizarea tratamentului

bacteriologica
a ridicarii medicamentelor
radiologica
evolutia clinica a pacientului

96
Monitorizarea microbiologic
Dac pacientul atunci examenul sputei se va efectua la:
este clasificat n:

cazuri noi sfritul lunii a 2-a-examen microscopic (dac frotiul a fost pozitiv la
cu microscopie sfritul lunii a 2-a,trebuie repetat ex.microscopic la luna a 3 , n caz
pozitiv pozitiv se efectuiaz ex. bacteriologic cu TSM)
nceputul luni a 5-a-examen microscopic
(dac frotiul a fost pozitiv ,trebuie efectuat examen bacteriologic cu TSM)
sfritul tratamentului (nceputul luni a 6-a) -examen microscopic
(dac frotiul a fost pozitiv ,trebuie efectuat examen bacteriologic cu TSM)

cazuri noi numai sfritul luni a 2-a


cu microscopie
negativ

cazuri de sfritul luni a 3-a


retratament (sfritul luni a 4-a ,dac frotiul a fost pozitiv la sfritul luni a 3-a)
sfritul luni a 5-a
sfritul tratamentului (nceputul luni a 8-a)
Evaluarea tratamentului antiTB

Vindecat
Bolnavul, cu cel puin 2 examene de sput microscopie
negative dintre care:
unul la 5 luni
i urmtorul la ncheierea tratamentului standardizat

98
Tratamentul ncheiat
Bolnavul, care :
a efectuat ntreaga cur de tratament standardizat,
dar care NU a fost examinat microscopic direct la
sfritul tratamentului

99
Eec terapeutic
Bolnavul, care la examenul direct al sputei
rmne sau devine din nou pozitiv la 5 luni de
tratament sau mai trziu;
sau devine BAAR pozitiv dup 2 luni tratament

100
Tratament ntrerupt
(ABANDON)

Bolnavul, care a ntrerupt administrarea


tuberculostaticelor pentru cel puin 2 luni
consecutive din durata tratamentului

101
Deces
Bolnavul decedat din orice cauz
n cursul tratamentului antituberculos.

102
Transfer

Bolnavul transferat :
n alt raion (la alt ftiziopneumolog),
la care NU se poate stabili rezultatul final
al tratamentului

103
Tipuri de rezisten la preparatele
antiTB
Rezistena primar
se constat la bolnavii cu TB cazuri noi ,care
*n trecut nu au primit n mod sigur un tratament antituberculos *sau
l-au primit nu mai mult de 1 lun.

Rezistena secundar(achiziionat)
apare n procesul tratamentului antiTB,
*de obicei n rezultatul devierilor de la schemele de tratament i *al
greelilor n utilizarea preparatelor;
*ntreruperi n tratament etc.
Rezistena secundar se apreciaz dup o lun de tratament antiTB la
bolnavii cazuri noi sau la bolnavii care au primit tratament
anterior(recidive,reactivri).
104
Monorezistena este definit ca rezisten la un
singur preparat antiTB.

Polirezistena este definit ca rezisten


la 2 sau mai multe preparate antiTB
(excluznd combinaia INH+RNP).

Multirezistena MDR este un tip specific de


rezisten la INH+RNP,cu sau fr rezisten la alte
preparate antiTB.

105
XDR-TB
este definit cel puin la rifampicin i izoniazid din cadrul
preparatelor antiTB de linia I (i care are definiia de MDR-TB)
i adiional rezisten la oricare preparat din seria fluorchinolone
i cel puin unul din trei preparate injectabile din linia II, utilizate n
tratamentul TB(capreomicin,kanamicin,sau amicacin).

106
Strategii tratament TB MDR

Standardizat nu este Test la Sensibilitate (TS).


Regim medicamentos standard la toi pacienii

Individual - bazat pe rezultate test sensibilitate la


preparate linia I i II

Empiric fr TS efectuat, regim adaptat pentru


fiecare bolnav

107
Regimul de tratament TB MDR n RM

Regim standardizat, recomandat de OMS:


Faza intensiv n staionar - 6 luni
Cm, Eth, Z, FQ, Cs,(PAS)
Faza continuare 18 luni:
Eth, Z, FQ, Cs,(PAS)
DOT

108
Preparate noi n TB
Bedaquiline 100mg
Denumirea comercial-Sirturo
Grupa antimicobacteriane Diarylquinoline.
Mecanizmul de aciune
Bedaquiline afecteaz pompa de protoni a micobacteriei, i
anume ATP sintetaza(adenozin 5'-trifosfat), o enzim care este esenial pentru producerea
de energie n Mycobacterium tuberculosis.
Indicaii
TB mutiDR(MDR)
Administrare
Se administreaz la aduli ( 18 ani) n tratament combinat cu nc cel puin 3-4 preparate
antiTB la care pacientii MDR-TB izolat a fost dovedit a fi sensibile in vitro.
Iniial 400mg(4comprimate),o dat n zi ,n timpul mesei,timp de 1-2 sptmni,
mai apoi din sptmna a 3-a pn n a 24 sptmn(6 luni) cte 200mg(2comprimate)de 3
ori pe sptmn(cu cel puin 48 ore ntre doze)doza maximal pe sptmn 600 mg.
Reacii adverse
Frecvent-grea,atralgii,cefalee ,hemoptizie,prelungirea intervalului Q-T,
mai rar-creterea transaminazelor,amilazemiei,toracalgii,anorexie,erupii cutanate

109
PA-824 nitro-imidazol-oxazin
Delamanid
Meropenem
Linezolid 300mg+Claritromicin(este un
macrolid ce mrete eficacitatea Linezolidei)

110
Administrarea
preparatelor antituberculoase

DIRECT OBSERVARE
De ctre personalul medical
( n spital sau ambulator)
Inregistrare n:
Fia de tratament a tuberculozei TB 01

111
Scopurile
tratamentului antituberculos
S vindece bolnavul de TB
S previn
*efectele tardive ale bolii
*sau moartea prin tuberculoz
S previn recidiva
S reduc transmiterea bolii

112
PRINCIPIILE DE TRATAMENT
nceperea tratamentului rapid dup depistare
tratament strict supravegheat la ambele faze ale
tratamentului
tratamentul complex cu 4-5 preparate conform
categoriei DOTS
la apariia fenomenelor adverse sau a
polirezistenei individualizarea tratamentului

113
respectarea duratei tratamentului de 6-8 luni
asigurarea complianei bolnavului la tratament
*direct cu bolnavul,
*cu persoana de contact,
*cu lucrtorul social,
*cu administraia public local,
*metode individuale de conlucrare etc.
tratamentul bolilor asociate,
acordarea ajutorului material
(pentru mbuntirea alimentaiei i condiiilor de trai)

114
A 7 obligaiune a
medicului de familie este :

Asigurarea suportului social pentru pacienii cu TBC

CNAM 35 lei /per zi (1085 lei lunar) la pacienti DOTS clasic


pachet alimentar n form de bon ,cu care merge la magazinul indicat
i i alege produsele dorite , cu excepia buturilor alcoolice i tutun.
AFI -980 lei lunar la pacieni DOTS plus MDR,XDR

n RM deasemenea sau deschis Centrele Comunitare


n zece raioane(Straseni, Orhei, Rezina, Glodeni, Ungheni,
Hancesti, Ialoveni, Criuleni, Cahul, Rabnita).
A 8 obligaiune a
medicului de familie este :

Profilaxia specific
vaccinrea
chimioprofilaxia
Vaccinul BCG
este al II vaccin care
se introduce
copilului nou-nscut
la a 3-5 zi de via n
maternitate
unica revaccinare
n R. Moldova
vrsta - 7 ani
(n clasa I)
Vaccinul BCG
Doza pentru vaccinare - 0,05 ml
Locul introducerii vaccinului BCG
treimea superioar a
braului stng, n locul
de inserare a m. deltoid
vaccinul BCG se
introduce strict
intradermal
Contraindicaii
la vaccinarea BCG

reaciile anafilactice, alergice


copii suferinzi de boli acute cu febr
traume natale grav (s-m convulsiv la nou-nscut)
imunodeficiena primar
afeciuni generalizate BCG manifeste la ali copii
n familie
erupii cutanate difuze
la anularea contraindicaiei pn
la vrsta de 2 luni vaccinarea se
efectueaz (n policlinic) fr
testarea tuberculinic prealabil
dup mplinirea vrstei de 2 luni
vaccinarea se efectueaz (n
policlinic) doar copiilor cu
proba tuberculinic negativ
Reaciile locale normale
aspectul cojii de portocal n locul
introducerii vaccinului
la o lun se formeaz o papul
la 3 luni o pustul cu crust, care
cade
la 1 an - cicatrice cu dimensiuni 4-8
mm
Contraindicaii
la revaccinarea BCG
copii cu reacii pozitive la tuberculin
strile acute cu febra
bolile cronice n perioada de acutizare
copii cu complicaii la vaccinare
afeciuni cutanate difuze
Imunodeficiena primar
Cauzele dezvoltrii
complicaiilor BCG
reactogenitatea mrit a
vaccinului
imunitatea sczut a copilului
nclcarea tehnicii de introducere
a vaccinului
Complicaiile imunizrii BCG
(conform clasificrii OMS)
I categorie:
leziuni cutanate locale:
Limfadenita, Abces rece, Ulcer cutanat
II categorie:
infecia BCG persistent i diseminat fr sfrit letal :
Lupus eritematos, Osteita, Uveita
III categorie:
infecia BCG diseminat afectarea generalizat
cu sfrit letal
IV categorie:
sindromul post-BCG:
Eritem nodos, Erupii cutanate, Cicatricea cheloid
Abces rece(drenat)
ULCER CUTANAT
LIMFADENIT AXILAR POST BCG
BCG OSTEITA:
R-gr. articulaiei humerale din stnga n proiecia anterioar(a) i lateral
(b) i a os. humeral .Distrucie n metafiza proximal cu formarea
cavitilor mari, cu dilatarea osului, reacia din partea periostului pe
suprafaa interioar
ABCES RECE BCG PE FES
Eritem nodos
Lupus Vulgaris
CICATRICE CHELOID
CHIMIOPROFILAXIA
Chimioprofilaxia primar
are ca scop prevenirea infectrii cu MBT in
focarul de tuberculoz i se efectueaz
copiilor neinfectai
(IDR Mantoux 2UT negativ)
Chimioprofilaxia secundar
se indic copiilor infectai (IDR Mantoux 2UT pozitiv)
previne mbolnvirea de tuberculoz
(Chimioterapie preventiv)
Indicatii:
copiilor sub 18 ani din focare de TB.
Persoane HIV infectate

Contraindicaii :

TB activ
Reacii adverse grave la H
Antecedente de profilaxie corect
Boal hepatic cronic grav/semne
clinice de hepatit activ
Metodica
Se administreaz Izoniazida (H)
n doz - 10 mg/kg, zilnic o priz n zi

dac testul tuberculinic


rmne/devine negativ dup 3 luni (cnd se repet),
chimioprofilaxia se ntrerupe

dac testul tuberculinic rmne pozitiv dup 3 luni


(cnd se repet) chimioprofilaxia se prelungete nc
pentru 3 luni
A 9 obligaiune a
medicului de familie este :

Educaia sanitar a bolnavilor de tuberculoz i a familiilor acestora, ct i a ntregii


populaii din teritoriu, implicnd n aceste aciuni comunitatea i autoritile
publice locale.

n Anexa 15 din protocolul clinic naional


Ghidul pentru pacient curs de instruire pentru bolnavi,rude i persoanele acestora
A 10-11 obligaiune a
medicului de familie este :

Colaborarea cu reeaua lucrtorilor sociali pentru a acoperire cu servicii pturile


vulnerabile a populaiei, inclusiv implicarea lor n depistarea tuberculozei.

Implicarea :
membrilor societii
membrii familiei,
vecini,
reprezentani ai cultelor,
lucrtorii sociali
i ai primriilor
ONG-uri
Centrele comunitare
n scopul asigurrii aderenei la tratament.