You are on page 1of 16

MORNING REPORT

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Usia : 40 tahun
KELUHAN UTAMA
Luka Bacok
RPS
Pasien datang ke IGD margono pasca dibacok dibagian kepala oleh
teman kerja, saat kejadian pasien di dorong oleh temannya kemudian
terjatuh (kepala terbentur (-) ), lalu di bacok oleh temannya, pingsan
(-), kejang (-), muntah (+) (1x) berisi makanan. Pasien masih
mengingat sebelum dan sesudah kejadian. Saat ini pasien sadar dan
mengeluh mengantuk. Pusing (-), Nyeri pada leher (-), kelemahan
anggota gerak (-)
FOTO KLINIS PASIEN
PEMERIKSAAN FISIK
Survei primer:
A : clear (+), snoring (-), gurgling (-), c-spine control (-), mayo (-).
B : RR 20x/menit, gerakan hemithorax dextra dan sinistra simetris, krepitasi (-
/-), sonor pada kedua lapang paru, SD vesikuler +/+, RBH -/-, RBK -/-, WHz -/-
C : N:100/menit, kuat angkat, reguler, TD 120/75 akral hangat +/+, S : 37.6
D : KU/KES sedang/GCS E4M6V5, pupil isokor 3mm/3mm, RC (+), hemiparese
(-/-), bloody rinorhea (-/-), bloody otorhea (-/-)
E : deformitas nasal (-/-) krepitasi maksila (-/-), floating maksila (-/-), unstable
mandibula (-/-), krepitasi mandibula (-/-), hematome periorbital (-/-).
PEMERIKSAAN FISIK
Survey sekunder :
- Vulnus laseratum regio temporoparietal sinistra
- Fraktur regio temporal sinistra
HIPOTESIS
Penetrating Head Injury
fraktur regio temporal sinistra
Status generalis :
Kepala : Mesochepal
Mata : hematom periorbita (-/-)
Leher: deviasi trakea (-) kaku leher (-)
Thorax : simetris +/+, retraksi -/-, krepitasi -/-
P/ SD vesikuler +/+, RBH -/-, RBK -/-, whz -/-
C/ S1>S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : datar, jejas (-), distensi (-) BU (+), NT -
Hepar : tidak teraba pembesaran
Lien : tidak teraba pembesaran
Ekstremitas : edem -/-/-/-
Diagnosis Banding
Penetrating Head Injury
fraktur regio temporal sinistra
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Lab : DL, elektrolit, APTT, PT, Ureum, Kreatinin, HbsAg
- Ro Cranium,
- Ct scan Kepala ( Bone window, Brain Window)
Hasil Lab
Hb 12.5 g/Dl
Leukosit 14.460 (H)
Hematokrit 37 (L)
Eritrosit 4.2 (L)
Hitung Jenis :
> Eosinofil 0.3 (L)
> Batang 0,0 (L)
Segmen 76.0 (H)
Kimia Klinik :
Ureum darah 27.5
Kreatinin darah 0.91
GDS 93
Klorida 110 (H)
Ct scan Kepala
CT SCAN KEPALA
(BONE Window)
Diagnosis kerja
Penetrating Head Injury
fraktur regio temporal sinistra
TERAPI IGD

O2 4 lpm nk
IVFD NaCl 20 tpm
Inj ceftriakson 2x1 gram
Inj antrain 3x1 amp