Terapia de Duelo

En la Terapia de Duelo la meta es

identificar y resolver los conflictos de
separacin que imposibilitan la
realizacin de las tareas
correspondientes en personas cuyo
duelo no aparece, se retrasa, es excesivo
o prolongado.
La terapia en el duelo es lo ms
apropiado en situaciones que estn
dentro de estas cuatro categoras:
1) el duelo complicado se manifiesta
como un duelo prolongado;
2) el duelo se manifiesta con retraso;
3) el duelo se manifiesta con una
reaccin exagerada;
4) el duelo se manifiesta a travs de
algn sntoma somtico o conductual
enmascarado.
Procesos de duelo:

El conjunto de cambios psicolgicos y

psicosociales, fundamentalmente
emocionales, por los que se elabora
internamente la prdida; es un conjunto de
emociones, representaciones mentales y
conductas vinculadas con la prdida
afectiva, la frustracin o el dolor.
Tipos de prdidas:

a) Relacionales.
b) Intrapersonales.
c) Materiales.
d) Evolutivas.
Manifestaciones del duelo normal:

Sentimientos: tristeza, enfado, culpa y autorreproche,

ansiedad, soledad, fatiga, impotencia, shock, aoranza y
anhelo, emancipacin, alivio, insensibilidad,
despersonalizacin, liberacin.
Sensaciones fsicas: insensibilidad, vaco en el estmago,
opresin en el pecho, falta de aire, opresin en la garganta,
hipersensibilidad al ruido, debilidad muscular, fatiga, falta
de energa, sequedad en la boca.
Cogniciones: incredulidad, irrealidad, confusin,
preocupacin, dudas, obsesiones, ilusiones, sentido de
presencia, alucinaciones y pseudoalucinaciones.
Conductas: trastornos del sueo, trastornos alimentarios,
conducta distrada, confusiones, aislamiento social, soar
con el fallecido, evitar recordatorios del fallecido, buscar y
llamar en voz alta, suspirar, hiperactividad desasosegada,
llorar, visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan
al fallecido, atesorar objetos que pertenecan al fallecido.
Caractersticas patognmicas del duelo
normal o agudo:
1. Algn tipo de malestar somtico o
corporal.
2. Preocupacin por la imagen del
fallecido.
3. Culpa relacionada con el fallecido o con
las circunstancias de la muerte.
4. Reacciones hostiles.
5. Incapacidad para funcionar como lo
haca antes de la prdida.
6. Desarrollo de rasgos del fallecido en la
conducta del doliente.
Componentes fundamentales del modelo psicoanaltico del
duelo (Freud, Klein y Bowlby).
1) Un profundo y doloroso abatimiento.
2) Retirada de los intereses del mundo externo.
3) Prdida de la capacidad de amar.
4) Inhibicin de la actividad.
5) Identificacin con el objeto perdido.
6) Ambivalencia.
7) Duelo normal / duelo patolgico.
8) Tendencia a describir los momentos o fases segn el
modelo de las reacciones infantiles ante la prdida.
Procesos psquicos durante el duelo:

a) Procesos de aislamiento, embotamiento de la sensibilidad,

retirada esquizoide (aislamiento y disociacin en el duelo).

b) Procesos de retirada de la atencin y la actividad con

respecto a lo perdido y aquello que lo recuerda (represin
en el duelo).

c) Procesos que tienden a mantener la creencia y el

sentimiento de reversibilidad de la prdida (negacin en el
duelo).

d) Procesos tendentes al reconocimiento de la prdida, de su

importancia para nosotros y de que persisten los vnculos
mentales con lo perdido (momentos ms reparatorios del
duelo).
"Prueba inevitable en la vida, el duelo nunca ocurre por
primera vez. Es siempre una repeticin: al menos, del
duelo por la separacin inevitable con respecto a la
madre, con respecto al tero materno, con respecto a la
familia... Cada vez que nos enfrentamos a una prdida
se reviven en nosotros a nivel total, psicofsico,
biopsicosocial, las experiencias anteriores de
satisfaccin, prdida, contencin, consolacin."
(...)
"Por eso, tambin, es mejor no considerar el duelo un
momento o unos momentos de la vida, sino un proceso
incesante que recorre toda nuestra existencia."
"... el duelo no es tan slo una experiencia individual, si
bien la vivimos sobre todo a ese nivel. Es, sobre todo y
ante todo, una realidad colectiva, social y cultural. En
profundidad, se trata de uno de los fundamentos de las
sociedades, por cuanto es la fuente de varios conjuntos
de normas fundamentales de todo grupo humano: sus
costumbres, rituales y leyes con respecto a la muerte y
los muertos."
Elaboracin del duelo:
La serie de procesos psicolgicos, el
trabajo psicolgico que, comenzando con
el impacto afectivo y cognitivo de la
prdida, termina con la aceptacin de la
nueva realidad interna y externa del
sujeto.
Fases del trabajo de duelo (Moore y Fine):

1) Comprensin, aceptacin y confrontacin con la

prdida y sus circunstancias.
2) El duelo propiamente dicho, que incluye una
retirada de la vinculacin y una identificacin
con el objeto perdido (de-catectizacin);
3) Reasuncin de la vida emocional en armona
con el propio nivel de madurez, lo cual
frecuentemente implica el establecimiento de
nuevas relaciones (re-catectizacin)."
 Tareas del duelo:

a) Aceptar la realidad de la prdida;

b) Trabajar las emociones y el dolor de la prdida;
c) Adaptarse a un medio en el que el fallecido est
ausente (adaptaciones externas, internas y
espirituales);
d) Recolocar emocionalmente al fallecido "olvidar
recordando" y continuar viviendo.
"Demandas o tareas del duelo desde el punto de
vista psicoanaltico (Derivada de Hagman, 1995).

1. Reconocimiento y comprensin de la realidad de

la prdida.
2. Expresin, modulacin y contencin de la pena y
la afliccin.
3. Afrontar los cambios ambientales y sociales.
4. Transformacin de la relacin psicolgica con el
objeto perdido.
5. Restauracin del self, tanto internamente como
en la relacin con el medio."
Fases del duelo segn Bowlby:
I. Incredulidad y embotamiento de la sensibilidad,
que puede durar entre algunas horas hasta una
semana y puede verse interrumpida por momentos
de pena o clera intensas.
II. Fase de aoranza y anhelo y bsqueda de la
figura perdida, que suele durar desde meses a aos
(por la prdida de un progenitor, un hermano, un
cnyuge, etc.)
III. Desorganizacin y desesperanza.
IV. Mayor o menor reorganizacin
"Momentos del duelo y las tareas para su
elaboracin (Una versin del modelo de Rando,
1991, 1993):
Negacin: Reconocimiento de la prdida a nivel
cognitivo y afectivo.
Confrontacin: Reaccin: experiencias de pena;
expresiones de dolor; duelos simblicos y
secundarios. Reviviscencia, reverie de la Relacin.
Renuncia: a esos vnculos; al mundo que significan.
Acomodacin: Readaptacin al nuevo mundo,
olvidando el viejo. Reinvestimiento de los afectos."
"Actitudes y momentos de los procesos de duelo
por la propia muerte (derivado de Kbler-Ross):
1. Impacto: negacin y aislamiento.
2. Ira y protesta.
3. Negociacin y pacto.
4. Depresin.
5. Aceptacin (y distanciamiento final)."
Indicadores emocionales del duelo patolgico:
1. Odio permanente hacia el otro (o lo otro)
perdido.
2. Sobreidentificacin con el ser querido.
3. Prdida de parte del s-mismo, de la autoestima,
del "sentido de sujeto", de la estructura del s-mismo
hasta entonces, etc.
4. Otros afectos ligados a la psicopatologa.
5. Cumple los criterios de algn cuadro
psicopatolgico definido.
Indicadores de un duelo complicado:
1. No se puede hablar de la prdida sin dolor intenso.
2. Acontecimientos poco importantes desencadenan
intensas reacciones emocionales.
3. En la entrevista clnica aparecen temas de prdidas.
4. Imposibilidad de desprenderse de las posesiones
materiales.
5. Identificacin con el fallecido en sntomas fsicos.
6. Cambios radicales en el estilo de vida tras la prdida.
7. Tristeza inexplicable en ciertos momentos del ao.
8. Depresin subclnica o euforia (ms o menos
artificial).
9. Sobreidentificacin con lo perdido/el fallecido.
10. Aumento de los impulsos destructivos.
11. Fobias sobre la enfermedad o la muerte.
12. Circunstancias de la prdida graves.
13. Aparicin de un cuadro clnico completo.
En el caso de graves duelos en la infancia (prdida
de progenitores o hermanos, por ejemplo) o de
graves duelos encadenados, por ejemplo, en los
trastornos graves de la vinculacin (apego) en la
infancia): las alteraciones psicopatolgicas futuras
sern casi seguras.
Slo si el deudo, la persona en duelo, puede tolerar
la pena, la rabia, la aoranza y anhelo, la bsqueda
consciente e inconsciente, el anlisis y el reanlisis
mental y en la relacin de por qu y cmo se
produjo la prdida, el encono contra los supuestos
responsables o colaboradores - muerto incluido - y
otras emociones similares, se puede llegar a una
reorganizacin interna y externa y a una
readaptacin al mundo (contando con la prdida, y
no a partir de la negacin o disociacin de sta).
Para esos procesos vivenciales que
modifican la experiencia, las emociones
revividas una y otra vez son el
componente fundamental, incluso
biolgicamente. Por complejos
mecanismos neuroendocrinos, esas
emociones dolorosas, a travs del
metabolismo neuronal y del cortisol,
promueven incluso cambios a nivel de la
citoarquitectnica cerebral.
Todo el mundo de representaciones
internas se va modificando paulatinamente.
Se trata de un proceso complejo, no tan
slo emocional, sino tambin cognitivo; una
autntica "remodelacin de los procesos
representacionales internos" a fin de
adaptarlos a los cambios producidos por la
prdida o ausencia. Y todo eso, con un
acompaamiento social y una base biolgica
que potencia los cambios (nueva situacin
endocrina, inmunolgica, metablica, en la
citoarquitectnica cerebral y las conexiones
dendrticas).
Se comienzan a asumir nuevos papeles e
incluso a adquirir nuevas habilidades. A
veces, los consultantes nos lo dicen de
formas ms o menos obscuras y crticas, que
hay que saber descifrar. Y lo hacen as
porque para ellos el "re-nacimiento" es
tambin algo obscuro, crptico, oscilante,
trastabilleante. A menudo reanudar la vida
social puede ser difcil. Tras la prdida, la
relacin contina a nivel mental.
La contencin sera: "esa funcin o
capacidad para percibir y recibir las
ansiedades -propias o ajenas-, incorporarlass
en nuestro interior y devolverlas (o no) a un
nivel de "metabolizacin" o elaboracin que
favorezca ms el desarrollo que las
ansiedades iniciales inmodificadas.
Contencin emocional significa:
1. Empata: podemos conectar con las emociones del apenado
(podemos introyectarlas), y sentirlas dentro de nosotros (sentir algo
similar, gracias a la accin de la identificacin por proyeccin).
2. en consecuencia, significa una identificacin pasajera con el otro.
3. pero sin que ello lleve a la actuacin, a pasar inmediatamente a
intentar "poner remedio"a esas emociones.
4. porque podemos soportar su impacto, gracias a la solidaridad/amor
que sentimos por el otro afligido, y gracias a nuestras caractersticas de
personalidad, basadas, sobre todo, en la contencin que nos soport
en la infancia.
5. lo cual nos permite pensar y utilizar esas emociones para pensar.
Eso es lo que nos ayuda a no actuar si no es imprescindible.
6. o, si llegamos a la conclusin, cognitiva o intuitiva, de que hay que
actuar (incluido el decir, hablar, recomendar) lo haremos con
elaboracin o integracin mayor que en los primeros momentos del
impacto emocional.
Se suele entender por resiliencia la
capacidad de adaptarse y soportar las
situaciones y factores de riesgo
desfavorables sin caer en la desorganizacin
o la psicopatologa, fundamentalmente
mediante las capacidades individuales o
grupales de adaptacin y flexibilizacin ante
los embistes de tales contingencias.
La resiliencia sera pues "una capacidad
marcada o inusual para recobrarse o
afrontar con xito estrs significativos, tanto
de origen interno como externo" y la
"capacidad de los individuos y sistemas
(familias, grupos y comunidades) para
afrontar con xito adversidades o riesgos
significativos. Esa capacidad se desarrolla y
cambia con el tiempo, aumenta con los
factores protectores del individuo, sistema o
medio y contribuye al mantenimiento o
mejora de la salud".
Tizn propone la siguiente actitud a tomar ante los procesos de duelo:
"1) Como seres humanos, todos tenemos el deber de ayudar en los duelos de los
dems (y el derecho de que nos ayuden en los nuestros) en la medida de nuestras
fuerzas (biopsicosociales).
2) Como profesionales, nuestra primera tarea es hacer el pronstico del duelo, que
nos llevar a discernir los duelos (previsiblemente) normales, los duelos
(previsiblemente) complicados y los duelos (previsiblemente) patolgicos.
3) Si lo previsible es un duelo normal, nuestra tarea ha de limitarse a facilitar los
cuidados "profanos" (familiares y/o no profesionalizados) del duelo.
4) Si a los profesionales nos solicitan intervenir en esos casos, de entrada creo que
hemos de adoptar una actitud que defino como acompaamiento, ms que
intervencin en el duelo o tratamiento del duelo.
5) Si el duelo se prev complicado (por las circunstancias graves en las cuales acaece,
por las caractersticas de la prdida o por la personalidad del deudo), la labor de
acompaamiento es imprescindible para los servicios profesionalizados de atencin
primaria (pedaggica, social o sanitaria). Ha de hacerse. Es un elemento bsico de la
prevencin sanitaria.
6) Si es previsible o probable que el duelo evolucione hacia el duelo patolgico,
entonces pueden ser necesarias desde el principio las ayudas a la elaboracin del
duelo realizadas desde esas lneas de las profesiones asistenciales (y desde el nivel
profesionalizado menos institucionalizado, menos alejado de lo comunitario).
7) En algunos duelos gravemente patolgicos y en los duelos en personas con
psicopatologa declarada previa, es conveniente realizar la interconsulta con los
servicios de salud mental psicolgicamente orientados y, en su caso, la ayuda
psicolgica y/o psiquitrica a esas personas."
Principios bsicos del asesoramiento en duelos.
1. Acompaar, ms que "tratar".
2. Contencin emocional, ms que
intervencin e intervencionismo.
3. Prudencia en las intervenciones: primero, las
psicolgicas, despus, y slo si son necesarias,
las biolgicas, despus, si los ncleos
vivenciales naturales y la red social no bastan o
no se orientan adecuadamente, proponer
cambios microsociales.
4. La aproximacin clnica es imprescindible:
considerar que cada proceso de duelo es
diferente en cada persona y en cada momento
de su evolucin.
Principios y procedimientos del asesoramiento
psicolgico (detallados):
1. Ayudar al superviviente a hacer real la prdida:
ayudando a los supervivientes a hablar de la misma;
visitando el cementerio o el lugar en que reposan o
estn esparcidos los restos. Hablar de recuerdos del
fallecido, tanto actuales como pasados.
2. Ayudar al superviviente a identificar y experimentar
sus sentimientos (especialmente el enfado, la culpa, la
ansiedad, la impotencia y la soledad).
3. Ayudando a vivir sin el fallecido.
4. Ayudando a encontrar significado en la prdida (el
proceso puede ser tan importante como el significado
encontrado).
5. Facilitando la recolocacin emocional del fallecido.
6. Dando tiempo para elaborar el duelo.
7. Interpretando la conducta "normal" en un duelo.
8. Permitiendo las diferencias individuales.
9. Examinando defensas y estilos de afrontamiento.
10. Identificando patologas y derivndolas.
Tcnicas tiles en terapia de duelo:
Su propsito es fomentar la expresin plena de
pensamientos y sentimientos relacionados con la
prdida, incluyendo remordimientos y
decepciones.
1. Lenguaje evocador de la realidad de la
prdida.
2. El uso de smbolos y otras representaciones del
fallecido.
3. Escribir.
4. Dibujar.
5. Role-playing.
6. Reestructuracin cognitiva.
7. El libro de recuerdos.
8. Imaginacin guiada.
9. Uso de metforas.
Los procesos de duelo: los desarrollos de Melanie Klein.
- Cada duelo reaviva la ambivalencia "residual", nunca completamente elaborada, con respecto a nuestros objetos primigenios.
- Lo que hace el duelo ms penoso y duradero, pero tambin le confiere mayores capacidades creativas.
- Elaborar un duelo importante implica al tiempo elaborar tambin los duelos primigenios. Implica una revolucin mayor en nuestro
mundo interno.
- Conlleva intensas oscilaciones entre las posiciones esquizo-paranoides y "depresivas".
- Una elaboracin del duelo suficiente supone una vivencia con el predominio de la posicin "depresiva" o reparatoria. Eso presupone a
su vez que el sujeto ha podido elaborar al menos mnimamente las primeras posiciones "depresivas", vinculadas a la relacin con la figura
materna y la triangulacin originaria.
- Los procesos de duelo suponen emociones, sentimientos y sufrimientos intensos y duraderos: odio, culpa, amor, ira, duda, temor...
- Los temores persecutorios provocados por el duelo proporcionan la base psicgena para las imgenes culturales de las brujas, los brujos
y los hechiceros.
- Basados en la reactivacin de fantasas primitivas infantiles en cada duelo: fantasas oral-sdicas y anal-sdicas.
- La posicin "depresiva" y la elaboracin del duelo presuponen que el sujeto puede llegar a una percepcin de objeto total de sus
cuidadores primigenios. Que ha llegado a percibir que la "buena madre" y la "mala madre" son una sola y misma persona, aunque con
capacidades y actitudes variables.
- Paso que se apoya en la repetida experiencia interiorizada de que lo benfico (el "pecho bueno", las partes "buenas" de la madre)
predomina sobre lo persecutorio (el "pecho frustrante", "pecho malo", los momentos y aspectos frustrantes de la madre). En teora de la
clnica kleiniana, eso significa que los aspectos benficos del otro y del propio self predominan sobre sus aspectos persecutorios.
- Los procesos de duelo adultos tambin reactivan la "posicin depresiva" vivida en la infancia y tienden a hundir en la depresin al
deudo, cuyo mundo interno parece que se va a colapsar.
- No basta con la introyeccin del objeto amado en el yo para la reconstruccin del mundo interno: el temor "a perderlo todo" (lo bueno
interno) acta como un reforzador para tal proceso.
- Si se logran elaborar los duelos principales, tal persona poseer una cierta capacidad de tolerar tanto la frustracin como la
ambivalencia; una cierta capacidad de poder vivir durante un tiempo con la duda, la incertidumbre, el pesar, la culpa, sin necesidad de
actuarlas, de "pasar a la conducta" esas representaciones y emociones.
- Es lo que le permitir hacerse ideas ms completas y totales sobre la realidad, con perspectivas en las cuales predomine la "percepcin
de objetos totales" sobre las percepciones parcializadas, fragmentarias, disociadas...
- Todo ello gracias a una posibilidad importante de incluir en su visin de la realidad una cierta capacidad de introspeccin, de insight
sobre s mismo y, por lo tanto, de la participacin de sus propios problemas y conflictos en la marcha de la realidad externa e interna.
- Tal situacin va estrechamente vinculada con una menor utilizacin de los mecanismos de defensa "psicticos" y esquizoides, propios
de la posicin esquizo-paranoide.
- Slo as es posible la resolucin del duelo mediante la introyeccin del objeto amado, la identificacin introyectiva, en dialctica con la
identificacin proyectiva.
- Esa incorporacin ("introyectiva") se encuentra, adems, en la base de las fantasas y tendencias reparatorias, generadas por la
transformacin de la culpa persecutoria, transformacin cuyo empuje proviene de la gratitud y de los deseos de reparar.
- El que cada proceso de duelo pueda tener una finalizacin en la mente no significa que el proceso de la pena y la afliccin acaben
pronto, sino que poseen efectos duraderos, tanto positivos como negativos, para la capacidad de reparar, es decir para la creatividad.
Evolucin de un duelo y posibilidades de patologizacin:
sntomas patolgicos asociados a momentos intrapsquicos del duelo.
Suceso, prdida: Trastorno por estrs postraumtico agudo en casos de catstrofes
especialmente "aplastantes".
I. Impacto: horror, pena, afliccin, ira, protesta, etc: Reacciones de pnico o agotamiento a
causa de reacciones emocionalmente intensas que nos invaden.
II. Afliccin y pena/protesta, resentimiento: Depresin o agitacin por causa de tristeza,
pena, culpa extremas o aumento de las ansiedades persecutorias (sentimiento de ser
perseguido, necesidad de perseguir...)
III. Negacin: se intenta negar la realidad de la prdida o lo que sta significa para nosotros:
Evitacin extrema: evitacin, fobias, uso de drogas para evitar el sufrimiento mental.
Reacciones manacas: control, desprecio, seudosuperacin, etc.
IV. Intrusin-"inundacin": Recuerdos y vivencias inevitables del suceso: Estados de
inundacin por ideas, emociones, imgenes o recuerdos acerca del objeto o de la prdida
que nos invaden. Trastorno por estrs postraumtico subagudo y crnico.
V. Elaboracin: se comienza a enfrentar la realidad de lo que ha pasado: Respuestas
psicosomticas: tienden a desarrollarse quejas somticas o incluso afecciones somticas si la
elaboracin del duelo se estanca o "congela".
VI. Reparacin: la vida contina, incluso tal vez con mejoras intrapsquicas, mentales:
Trastornos caracteriales o psicopatolgicos si no hay esa restauracin del mundo interno y
reanudacin de las relaciones externas tras la elaboracin suficiente del duelo.
Psic. Mario de la Cruz Arreola
akurion@hotmail.com