MORNING REPORT

RSM AHMAD DAHLAN KEDIRI

DOKTER JAGA IGD : dr. M.Irfan Hanafi
Dokter Internsip : dr. Kukuh prasetyo
: dr. Aira Oklatihana Putri

JUM'AT, 26th MARET 2015

Daftar Pasien IGD
Jum'at,26 maret 2015 (21.00-07.00 wib)

NO NAMA USIA DIAGNOSIS STATUS

1 NY.IT 50 tahun Hemiparese D s.CVA Infark MRS

2 AN.AL 1 tahun KDS+OBs.Febris H.K 2 MRS

3 AN.RN 10 tahun Serumen obsturan D+s.OMA D RJ

4 NY.SA 59 tahun DM tipe 2 teratasi+Obs.Vomiting MRS

5 AN.FZ 1 tahun ISPA RJ

6 NY.SD 48 tahun Vertigo RJ

7 Sdr. IA 16 tahun COR+Intoksikasi alkohol MRS

8 NY. S 46 tahun Asma Bronkial RJ

11 NY.U 47 tahun ISK RJ
12 AN.A 7 tahun RJ
OF H.K 2
13 TN.ST 75 TAHUN DM HIPERGLIKEMI+GELISAH MRS
14 AN.AS 4 tahun OF H.K 3+Obs.Vomiting dengan MRS
dehidrasi ringan sedang
15 An.An 4 thn KDK MRS

TOTAL PASIEN :15 PASIEN

MRS : 7 PASIEN
RAWAT JALAN : 8 PASIEN
Identitas
Nama : Ny.IT
Usia : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No.RM : 0477xx
Alamat : Ds.Maron, Banyakan
Kediri
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Tanggal MRS : 26 Maret 2015 (Mekah 2)
ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : Lemah separuh badan

RPS: Pasien mengeluh lemah separuh badan
sebelah kanan mendadak setelah beraktifitas
pulang dari rumah saudara (1,5 jam SMRS). Pusing
sebelumnya (+), Mual (-), Muntah (-). tidak sadar (-).
pelo (+) membaik di IGD. sebelumnya pasien belum
pernah mengalami hal seperti ini.
RPD: Hipertensi(+) 5 tahun, DM (-), kolesterol (-),
Penyakit jantung (-).
RPK : (-)
Riw. Sosial : Pasien tidak merokok (-)
Pemeriksaan Fisik
Vital sign

Tek.darah : 160/100 mmHg

Nadi : 80x/minutes
Temp : 37 C
RR : 22x
Pemeriksaan Fisik
Kepala : a/i/c/d = -/-/-/- pupil isokor 3mm/3mm
Leher : dbn
Thorax : Sim +, ret-/-
Paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Jantung : S1 S2 Tunggal, M-, G -
Abdomen : soefl, BU+N, Nyeri tekan -, met(-)
Ekstremitas : akral HKM, crt<2dtk
Pemeriksaan Neurologis
- GCS : 456
- Motorik :4 5
4 5
- Sensorik : /N
- Reflek Patologis : Babinski(-), Chaddock (-)
- Reflek Fisiologis : dbn
- Meningeal sign : Kaku kuduk (-)
- Nervus Kranialis :
Parese N. VII Dextra tipe sentral
 Wanita, 56th
Cephalgia
Nausea (-)
Vomit (-)
Hipertensi
Disartria lingualis
Hemiparese Dextra
Parese N. VII dextra tipe sentral
 SIRIRAJ SCORE (2,5x0) + (2x0) + (2x0) + (0,1x134)
(3x1) 12 = -2,4 < -1
CVA infark
DIAGNOSIS
- Diagnosis Klinis : Hemiparese Dextra, Parese
N.VII Dextra tipe sentral, Disartria lingualis,
Hipertensi stage 2.
- Diagnosis Topis : a. Cerebri media
- Diagnosis Etiologis : suspek CVA Infark
 CT-Scan
EKG
DL
Profil Lipid
PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP
Diffcount: 2/0/55/36/7
Hct: 38,2 %
Hb: 12,9 mg/dL
Lekosit: 8.330
Trombosit: 323.000
MCV : 72,9
MCH : 24,6
MCHC :33,8
PEMERIKSAAN EKG
O2 nasal 3-4 lpm
Head up 15-30 derajat
IVFD RL 1500 cc / 24 jam
Inj. Citicoline 2x 250 mg iv
Inj. Mecobalamin 1x500 mcg iv

Konsul Sp.S
Vital sign, status neurologis

Menjelaskan kepada pasien tentang diagnosis,

terapi yang akan diberikan, dan komplikasi serta
prognosis penyakit (Dubia ad bonam).