Caso clnico 1

Respiratorio
Gstrico

Alex Escobar Gaviln

Historia clnica peditrica
Nombres: NOA ALEXA ARAUZ MONTALVAN
Fecha de nacimiento:29/03/17
Edad : 7 MESES
Genero: FEMENINO
Raza:MESTIZO
Religin: CATOLICO
Procedencia: HOGAR MANTA
Residencia actual: LAS CUMBRES
 Hc: 327998
Fecha historia clinica:17/11/17
Hora:15:00 hrs
Lugar: hrz
Fecha ingreso:17/11/17
 ANTECEDENTES
Antecedentes maternos :s/a
Maternos paternos: s/a
Ocupacin (m):Ama de casa
Ocupacin (p):Taxista
Escolaridad (p): 4to colegio
Escolaridad(m):Bachiller
Antecedentes perinatales: principio de aborto a los 3 meses
Antecedentes posnatales: cesarea 38 semanas sin complicaciones
Peso: 2640 gramos
Talla:43
Alimentacin: lactancia
 Antecedentes patologicos personales:primer ingreso
Alergias:s/a
Ingresos:no
Cirugas:s/a
Traumatismos:s/a
Vacunas:al da
Motivo consulta:diarrea + tos+ irritabilidad.
 ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 15 das de evolucin, al ingreso presenta rinorrea mas tos
seca de evolucin productiva ,madre lleva a centro de salud y que
prescriben amoxicilina mas paracetamol hace 5 das refiere deposiciones
liquidas de abundante cantidad7/24 hrs hasta el da de ayer se le dio
ATB y suero oral, muestra de hoy heces : sangre oculta; hemates: 21-22
por campo ;piocitos 25-26 por campo; PMN: 11-12 por campo, flora
bacteriana aumentada, color verde, blanda, moco fetal
Parasitologa -,hb 9.9, Hto 31,7, leucositos;1022,gr4,35,plauqetas
676,neutrfilo 1451,linfositos:74.02
 Resumen
Csv :c/6 horas
Control de diuresis
Control eutermia
Control ingesta/excretas: Dextrosa 5% 1000cc agua Clna 40 meq, cloruro
Potsico 20 meq pasar a 20 ml/h
Ceftriaxona 400 mg c/12 horas iv
Ambroxol 8 gotas c/8 hrs vo
Sulfato de zinc 8 gotas/24 hrs
Probitico va oral c/12 hrs
Rececadrotilo 1 sobre 10 mg c/12 horas en 5 ml en agua
Estracto de camomila + sulfato de zinc aplicar cada cambio paal
NBZ c/16 con 2 ml sol. Sal + 8 gotas bromuro de ipatropio y alterna con 2 ml de
solucin hipertnica
EXAMEN FISICO
Signos vitales.
Fc:149 lpm
Fr:32 pm
Pc: 43 cm
Spo2:96%
Peso: 8 kilos
Talla:65 cm
Imc: 18.93 kg/m
Taxilar:37 c
Llene capilar: menos de 2 segundos
INSPECCION GENERAL
Reaccin pupilar derecha: si
Reaccin pupilar izquierda: si
Llene capilar :-2 segundos
Glasgow :ocular (4) ,verbal (5), motor (6) total: 15
 Piel y fanereas:
Cabeza:
Torax: simtrico no retraccin costal, csps, runcus bilaterales
Aparato repiratorio:via area obstruida mucosa humeda amigdalas hipertroficas
Aparato cardiovascular:
Abdomen y pelvis:blando y fuerza muscular conservada
Aparato genito urinario:
Sistema nervioso:
Osteomioarticular:
 Impresin Diagnostica: Gastroenteritis- Bronconeumona
Diagnostico Diferencial: Diarrea Aguda
Evolucin: favorable de su cuadro clnico, ceden deposiciones
liquidas, paciente hemo dinmicamente estable, afebril, activo
reactivo.