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Los desafos de

la Salud Global

Universidad de San Andres


Carreras de Economa y de Administracin
@paoloballadelli de Empresa

http://www.paho.org/arg/ Buenos Aires, 14 de octubre de 2014

Dr Pier Paolo Balladelli,


Representante de la OPS/OMS en la Argentina

0 The Graduate Institute Geneva


Global Health Programme
Algunas definiciones de Salud Global-1

Se refiere a aquellos temas de salud que trascienden los confines nacionales y


los gobiernos y que precisan de una accin internacional a base de esfuerzos
globales y flujos globales para determinar la salud de poblaciones.

(Kickbusch, 2006)

1 The Graduate Institute Geneva


Global Health Programme
Algunas definiciones de Salud Global-2

La caracterstica distintiva de la salud global es que involucra a la entera


poblacin del mundo conjuntamente con los sujetos de la comunidad
internacional - estados, regiones y organizaciones multilaterales y que la
salud global se vuelve un terreno de encuentro entre las ciencias sociales
incluyendo a relaciones internacionales y las ciencias de la salud,
especialmente aquellas directamente relacionados a la salud pblica.

(Frenk 2011)

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Global Health Programme
Algunas definiciones de Salud Global-3

Salud global se refiere a los procesos de negociacin multinivel y de mltiples


actores que forman y manejan el espacio de poltica global para la salud
adentro del mbito de la salud como tambin afuera del mismo. Se refiere
sobre todo a temas de salud y determinantes que son trans-nacionales,
globales en su naturaleza, y que requieren de acuerdos globales para
poderlos manejar de forma apropiada. Pone en conjunto disciplinas como la
salud pblica, las relaciones internacionales, las reas de gestin, ley y
econmicas.
(Kickbusch, 2007)

Vigencia en espacio multilateral, as como tambin en el contexto bilateral.

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Global Health Programme
Impacto de la Salud Global

Una mejor seguridad en salud y resultados de salud de la poblacin para


cada uno y todos los pases involucrados y una situacin de salud global
mejorada;
Mejores relaciones entre los estados y un compromiso ms amplio para
un extenso rango de actores con el propsito de trabajar conjuntamente
para mejorar la salud;
Resultados de impacto que sean justos y que apoyen las metas de reducir
la pobreza y lograr la equidad de manera incremental.

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Global Health Programme
Los principales actores involucrados en una tan
importante diplomacia

los Estados;
los mecanismos de integracin regional y subregional: foros regionales en
salud como el Consejo mde Salud Sudamericano (UNASUR) y el Subgrupo
de Trabajo 11.;
la OMS/OPS;
las alianzas entre los distintos actores como la Academia, las ONG, las
fundaciones, las organizaciones de la sociedad civil, las alianzas pblico
privadas y los intereses del sector privado de negocio.

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Global Health Programme
La concepcin de la salud evoluciona
incorporando el concepto de salud global

Con el trmino de salud global nos referimos a cualquier tema de salud que
concierne a dos o ms pases o es afectado por determinantes
transnacionales, por ejemplo, la globalizacin, los recursos de salud global, el
cambio climtico.

Estos cambios de perspectiva muestran el reconocimiento de la salud como


un desafo colectivo global y un elemento de la gobernanza global.

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Global Health Programme
Inter conectividad de la salud y
de la diplomacia globales

Una mayor interconectividad ha determinado nuevas amenazas en salud,


nuevas asimetras y una nueva periferia.
Ms actores a la mesa de negociacin de la salud global.
Un trabajo de la mano entre Ministerio Salud y Cancillera: el Ministro de
Salud con una doble responsabilidad: hacia su pas y hacia la colectividad
global.
Si bien los Estados Nacionales son soberanos organizan y ordenan sus
legitimas decisiones asumiendo compromisos y acuerdos internacionales;
Estados Nacionales y Organismos Internacionales especializados en salud
buscan soluciones comunes para problemas compartidos.

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Global Health Programme
Salud en la agenda diplomtica global:
Acuerdos internacionales en salud

La Organizacin Mundial de la Salud apoy muchos acuerdos que se han transformado


en instrumentos internacionales:
el marco de preparacin de la pandemia en 2011
el cdigo de trabajadores de salud en 2010
la revisin del Reglamento Internacional de Salud 2005
el acuerdo marco anti tabaco 2003
el encuentro de alto nivel de ONU sobre enfermedades no transmisibles en 2011
el encuentro plenario sobre los objetivos de desarrollo del milenio en el 2000 y la
iniciativa del G8 Muskoka sobre salud materna del recin nacido y del nio en
2010 han demostrado que la salud es un tpico importante no solamente para los
ministerios de salud.
Las consultas nacionales y globales sobre los Objetivos de Desarrollo Sostenible
ODS Post 2015 (desde 2011). Botswana: agenda de salud post-2015.
FOCEM (Fondo para la Convergencia estructural de Mercosur) y DONASUR.

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Global Health Programme
Salud y Economa

La salud es un tema importante para el crecimiento econmico global.


Epidemias como SARS del 2003 impacto estimado en 30 a 100 billones.
Gasto global de salud: 4,5 trillones (en el cual USA tiene la mitad).
Lograr equilibrio entre proveedores privados y sistema de salud pblico.
El acceso a medicamentos: un bien pblico global de salud.

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Global Health Programme
Canales de financiacin

Cooperacin oficial para el desarrollo 0.32 por ciento (prometido % del


GDP- en ONU 1970).
Duplic desde el 2002 al 2012; ahora 27 - 30 billones US$.
Apoyo bilateral y unin europea 12,5b, bancos de desarrollo 2b, ONU 4 b,
alianzas globales 5 b, fundaciones 2 b, ONG 2 b (IHME, 2011).
En pases de bajo ingreso ayuda externa es el 15-30% del gasto en salud, el
gobierno cubre otro 15-30% y el resto, 30 - 70% de las gastos de salud
total, es gasto de bolsillo.
Solo 90 billones de dlares (2% del gasto de salud total) para pases de
bajo ingreso (con 56% de la carga de enfermedad) total general del gasto
global en salud 4,5 trillones de dlares (Gottret el Schieber 2006).

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Global Health Programme
Salud y Desarrollo

La salud es motor de desarrollo y es un impulso crtico para la reduccin de la


pobreza, el crecimiento econmico y el desarrollo econmico de largo
trmino.

La salud es meta del desarrollo econmico y el resultado del desarrollo.

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Global Health Programme
Los bienes pblicos globales de salud-1

Son no exclusivos y no competitivos: son bienes que generan beneficios compartidos


por todos y de los cuales nadie puede ser excluido.
Son universales y su consumo no genera disminucin para otro.
Impactan positivamente y permiten la sobrevivencia de las generaciones futuras.
Tales metas globales slo pueden ser logradas a travs de esfuerzos cooperativos de
todos los pases y todas las poblaciones.
Ejemplos: el conocimiento a travs de la investigacin compartida como es el caso de
la secuenciacin del genoma humano, la erradicacin de la viruela, los sistemas de
vigilancia global para influenza y otras enfermedades, el reglamento sanitario
internacional.

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Global Health Programme
Los bienes pblicos globales de salud-2

El caso de las medicinas: per se no son bienes pblicos, sin embargo el acceso
est definido en un marco de bienes pblicos globales.
Concepto de males pblicos globales.
La relacin entre salud y los bienes pblicos globales:
1. requieren de accin global multi-actor, multi-sector y multi-nivel.
2. contribucin equitativa de cada pas.
Poltica y marco legal sobre salud y los bienes pblicos globales en la
globalizacin.

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Global Health Programme
Salud y Derechos Humanos

Salud y derechos humanos estn ntimamente relacionados.


Derecho humano a la salud es derecho de goce del ms alto nivel de salud.

Va mucho ms all de la provisin de servicios de salud.

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Global Health Programme
Indicadores Socio-sanitarios en paises seleccionados.

Ingreso nacional Esperanza de Mortalidad Menores Mortalidad Gasto total en Gasto total en Gasto Publico en
Porcentaje de
Poblacion Total bruto per cpita vida al nacer de 5 (1000 nacidos Materna (por salud por habitante salud como salud sobre Gasto
poblacion de +60
(PPP U$D) h/m vivos) 100.000) (PPP U$D) porcentaje del PIB Total en salud (%)
Argentina 41,087,000 11.573 73/79 14 69 14,97 1,551 8.5 69,2
Alemania 82,800,000 42.230 78/83 4 7 26,71 4,617 11.3 76,3
Brasil 199,000,000 11.530 70/77 14 69 10,81 1,109 9.3 46,4
Bolivia 10,496,000 4.880 65/70 41 200 7,28 305 5.8 50,9
Canada 34,838,000 42.530 80/84 5 11 20,82 4,676 10.9 70,1
Chile 17,465,000 21.310 77/83 9 22 13,8 1,606 7.2 48,6
Colombia 47,704,000 9.990 76/83 18 83 9,19 723 6.8 75,8
Costa Rica 4,805,000 1.250 77/81 10 38 10,15 1,311 10.1 74,6
Cuba 11,271,000 no disponible 76/81 6 80 17,95 405 8.6 94,2
Espaa 46,755,000 31.670 79/85 5 4 22,86 3,145 9.6 73,6
EEUU 318,000,000 52.610 76/81 7 28 19,31 8,895 17.9 46,4
Italia 60,885,000 32.920 80/85 4 4 26,97 3.040 9.2 78,2
Noruega 4,994,000 66.960 80/84 3 4 21,41 5.970 9.0 85,1
Reino Unido 62,783,000 37.340 79/83 5 8 23,06 3,495 9.4 82,5
Suecia 9,511,000 43.980 80/84 3 4 25,32 4,158 9.6 81,7
Uruguay 3,395,000 15.310 73/81 7 14 18,59 1,438 9.0 67,9
Fuente: OMS 2012

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Global Health Programme
LA SITUACIN: GASTO EN SALUD

Gasto Pblico-Privado como % del PIB 2010

16 The Graduate Institute Geneva


Global Health Programme
LA SITUACIN: DESIGUALDAD
Inequidades en gasto en salud

17 The Graduate Institute Geneva


Global Health Programme
Source: Cetrangolo, 2012
THE SITUATION: DIVERSITY
PUBLIC EXPENDITURES IN HEALTH AS % OF GDP

CURRENT GDP PER CAPITA (2011)

18 The Graduate Institute Geneva


Global Health Programme
EL CAMINO POR RECORRER

CR (2009: 79,3)

19 The Graduate Institute Geneva


Global Health Programme
Fuente: Basado en R Suarez, 2012
EL CAMINO POR RECORRER

CUB 10.5
ARU 10.0
USA 9.90

GRE
GUY
NIC
DOM
COR NIC
ECU ARG
HON CHI
MEX
URU

GUA
VEN
RDO
BLZ
20 The Graduate Institute Geneva
Global Health Programme
LOS NUEVOS
DESAFOS

21 The Graduate Institute Geneva


Global Health Programme
LA SITUACIN: DESIGUALDAD

22 The Graduate Institute Geneva


Global Health Programme
LA SITUACIN: DESIGUALDAD
LAC: region with highest income inequality

23 The Graduate Institute Geneva


Source: Global Health2012
Cetrangolo Programme
Actores e Intereses en Salud Global: la creciente
diversidad de actores en la arena de la salud global - 1

Banco Mundial con reformas de salud (Consenso de Washington) y el


financiamiento de la salud.
ONG y el sector privado con rol importante en la salud global.
Al final de los aos 90 las alianzas pblico privada: la alianza Gavi, el Fondo
Mundial y Unitaid.
Libres de controles nacionales e internacionales.
Organizaciones inter gubernamentales a nivel global y regional (ASEAN, AU, EU,
UNASUR; bancos y fondos regionales).
Actores no estatales: fundaciones privadas filantrpicas come Bill y Melinda Gates,
la Fundacin Clinton, la Fundacin Ford, las ONG. 60.000 ONGs en SIDA (Garret
2007). No solo gestin de fondos y programas, sino tambin de concientizacin y
abogaca.
Las organizaciones basadas en la fe.

24 The Graduate Institute Geneva


Global Health Programme
Actores e Intereses en Salud Global: la creciente
diversidad de actores en la arena de la salud global - 2

ONGs cumplen el rol de recordar a los ciudadanos la importancia de cumplir con


su responsabilidad de ciudadanos globales. Public interest NGOs y business interest
NGOs.
Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Luna Creciente
Compaas farmacuticas como la Red en frica de vacunas Merkel, Cifla Novartis,
entre otras.
Asociaciones profesionales y redes acadmicas, por ejemplo, el Consejo
Internacional de Enfermeras, la Alianza Europea para la Salud Global, entre otras.
Celebridades
Influencia de los medios de comunicacin sobre salud

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25 The Graduate
Global Institute Geneva
Health Programme
Global Health Programme
Por qu tantos actores comprometidos
con temas de salud global?

1. Pases de bajo ingreso y de mediano y alto ingreso estn ahora ms relacionados


con la globalizacin infecciones y tendencias, comercio medicamentos, SARS.
2. Una comprensin ms profunda de los determinantes sociales de la salud y de las
brechas en el desarrollo amplia a actores no tradicionales a involucrarse en temas
de salud global.
3. Nuevos actores que prometen una mayor flexibilidad y polticas ms focalizadas.

Modelos de negocio estn priorizando la gestin basada en resultados. Como ejemplo:


el Fondo mundial, la Alianza de GAVI. El Banco Mundial y PEPFAR hablan de ayuda
financiera basada en metas.
Low Beer, 2012 y los principios TRAIN: Transparencia, Resultados, Alineacin,
Inversin, Nacional.

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Global Health Programme
Ventajas de contar con muchos nuevos y distintos
actores en la arena global de salud

Reconocer a la salud como le resultado de muchas distintas organizaciones y


comunidades;
Proveer un amplio rango de servicios de salud y experticia;
Levantar el perfil y abogar para temas de salud global;
Trabajar el derecho a la salud como un derecho humano;
Monitorear la implementacin de programas y polticas;
Permitir cambios sociales a travs del compromiso de la comunidad;
Contribuir a la construccin del consenso y a nuevos modelos para la toma de
decisin;
Liderar el discurso de la salud pblica;
Focalizar sobre resultados y rendicin de cuentas;
Proveer flexibilidad operativa;
Elaborar nuevas normas y estndares. (Buse et al, 2009)

27 The Graduate Institute Geneva


Global Health Programme
Desafos por la multitud de actores

Una mayor fragmentacin y duplicacin de las funciones;


La competencia entre distintos actores y programas de salud para buscar
fuentes de recursos y poder;
Una mayor dificultad en asegurar la transparencia y la rendicin de
cuentas por fuente financiera y metas logradas;
Confusiones de normas y valores debido a una comprensin distinta de
derechos y obligaciones;
La dominacin de iniciativas verticales por ejemplo sobre una nica
enfermedad ignorando el contexto ms amplio que se requiere para
resultados sostenibles;
La salud y la asistencia relacionada con las condicionalidades polticas por
intereses de los donantes en cuanto a los pases seleccionados a las
enfermedades cubiertas y otras condiciones como el horizonte muy corto
de las iniciativas de los donantes.
28 The Graduate Institute Geneva
Global Health Programme
Las implicaciones de un nmero incremental de
actores de salud global

La pltora de nuevos actores est descrita por Kean, 2003 como un espacio no
gubernamental vastamente interconectado y multinivel
A veces ha desafiado los estados y las organizaciones internacionales (Szlezk
et al 2012) y determinando cambios en su autoridad poltica.
El contexto poblado de mltiples actores en mltiples niveles Requiere de
Gobernanza para armonizar los esfuerzos y garantizar los resultados.

29 The Graduate Institute Geneva


Global Health Programme
La Gobernanza de la Salud: definiciones

Gobernanza est definida por PNUD como el paquete de valores, polticas e


instituciones mediante el cual una sociedad maneja su economa, los asuntos
polticos y sociales a travs de las interacciones entre el gobierno, la sociedad
civil y el sector privado.

Adaptando la definicin de Krashner del 1983 a la gobernanza global de la


salud, podramos dar la siguiente definicin: la creacin, formacin, manejo,
fortalecimiento y uso consciente de instituciones internacionales y
transnacionales as como de regmenes de principios, normas, reglas y
procedimiento de toma de decisin necesarias para la promocin y
proteccin de la salud en una escala global.

Relevancia de los niveles nacionales

30 The Graduate Institute Geneva


Global Health Programme
Las instituciones para la gobernanza en salud global

Los mecanismos de gobernanza pueden ser locales, por ejemplo, distrito o


ministerio, o regionales OPS o internacionales OMS, o pblico o privado, o
una combinacin de ellos.
Se puede hacer distincin entre:
1. instituciones llamadas a gobernar la salud global (como la OMS),
2. instituciones globales y procesos de gobernanza que tienen impacto en la
salud global (WTO),
3. gobernanza dirigida a la salud global que desde el nivel nacional y regional
(OPS) o subregional (Consejo Salud UNASUR) contribuyen a la salud global.

Otros sectores con fuerte impacto en la salud: comercio, impuestos, agua,


vivienda, agricultura, energa y relaciones exteriores.
Posicionamiento de la salud en relacin al desarrollo Ro + 20 y del agenda del
Post 2015
31 The Graduate Institute Geneva
Global Health Programme
Elementos de buena gobernanza

La OECD 2012 identifica las caractersticas claves de buena gobernanza como contribuyentes a:
fortalecer la democracia y los derechos humanos, promover la prosperidad econmica y la
cohesin social, reducir la pobreza, fortalecer la proteccin del medio ambiente y el uso
sostenible de los recursos naturales, y profundizar la confianza en el gobierno y la administracin
pblica.

En otras palabras buenas gobernanza es tal cuando:


Permite resultados con eficiencia y efectividad.
Asegura que el impacto sea bueno, con justicia, reduciendo la pobreza, aumentando la
equidad.
Permite redistribuir el poder mediante una aumentada participacin e interaccin.
Requiere de instituciones globales y actores responsables. Implica una gestin exitosa de
la interfaz entre el estado, la sociedad civil y el sector privado.
Por qu el rol de coordinacin de la OMS es clave en la gobernanza en salud?

32 The Graduate Institute Geneva


Global Health Programme
La gobernanza en un mundo multipolar

Nmero creciente de pases que quieren extender su influencia geopoltica y estn preparados
para proveer cooperacin.

Cambio desde la ayuda clsica para el desarrollo hacia una alianza global para el desarrollo.

Clubes y coaliciones, como el foro de dilogo IBSA (India, Brasil y frica del Sur) y tambin
entidades regionales, ejemplo Unasur. Otro ejemplo es la Organizacin de la Cooperacin de
Shangai y un nmero creciente de Summit africanos.

Cooperacin sur-sur

Economas emergentes como Brasil, India, China y Rusia con un rol ms central en la gobernanza
global.

... nueva alianza que es ms amplia y ms inclusiva como nunca antes ha ocurrido, fundada en
principios compartidos, metas comunes y compromisos diferenciales para el desarrollo
internacional efectivo (Foro de Busan sobre la Eficacia de la Ayuda, 2011).

33 The Graduate Institute Geneva


Global Health Programme
Diplomacia en una nueva era de gobernanza para la
salud global

Salud como una meta ltima de los objetivos de la poltica exterior, o de la


salud de los propios pases, o de la gobernanza global.

el sistema entero puede ser visto como una red de relaciones e interacciones
en que un cambio en una de sus parte puede afectar las otras
(Gloubermann, 2003).

34 The Graduate Institute Geneva


Global Health Programme
Las negociaciones en salud global: definiciones y
propsitos de la negociacin
La negociaciones est definidas como un proceso de intercambio entre dos o ms partes
interesadas con el propsito de lograr un acuerdo sobre un tema de inters mutuo.

Tradicionalmente, la negociacin es vista como un proceso en el cual una parte busca avanzar en
sus propios intereses a expensas de los intereses de la otra parte.

De todas maneras, en salud es ms sencillo encontrar un modelo de negociacin que permita el


compromiso o la cooperacin en beneficio de todas las partes, en una situacin gana-gana en vez
de simplemente una situacin gana-pierde.

Muchas de las negociaciones en salud son muy tcnicas y complejas. Involucran actores diversos
y mltiples. Tiene lugar en condiciones de tiempo limitado. Son caracterizadas por incertidumbre
(Lister y Lee, 2013).

Ejemplos de acuerdos pueden involucrar: un plan nacional, un acuerdo, un contrato para compra
de frmacos o servicios.

35 The Graduate Institute Geneva


Global Health Programme
La cooperacin regional para la salud

En el contexto de la globalizacin que est afectando todos los sectores, la cooperacin regional
se ha vuelto ms y ms importante.

Para maximizar el potencial de la cooperacin regional, es oportuno hacer un mapeo de las


relaciones de poder y de los intereses de los pases involucrados, as como de las capacidades y
voluntades para identificar objetivos, temas y procesos de cooperacin (Feil et al, 2009).

La cooperacin intra-regional: la Unin Europea, la Unin Africana, la Unin de las Naciones


Sudamericanas (UNASUR), ASEAN.

La cooperacin inter-regional: Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico


(OECD), el Commonwealth, la OIC y la Liga de Estados rabes son tres ejemplos. Tambin IBSA y
la Comunidad de los Pases de Lengua Portuguesa.

Otras agrupaciones regionales como APEC, BIMST-EC, BRICS, CARICOM, ECOWAS, SAARC, SEEHN.
Algunos bancos regionales como ADB, AfDB, EADB tienen cooperacin regional como meta
explcita.

36 The Graduate Institute Geneva


Global Health Programme
La Cooperacin Sur-Sur

Intercambio de recursos, tecnologa y conocimiento entre pases en desarrollo,


tambin conocidos como pases del sur global.

El contexto de una cooperacin Sur-Sur puede tambin ser visto como una crtica a la
cooperacin Norte-Sur.

El encuentro de alto nivel de las Naciones Unidas del ao 2009 en Nairobi sobre la
cooperacin Sur-Sur la define como: ... un compromiso comn de pueblos y pases del
Sur, nacido de una experiencia y simpatas compartidas, basada en un objetivo comn
y solidaridad, regido por el principio de respecto de la soberana nacional y
empoderamiento, libre de todo tipo de condicionalidad y tambin igualmente basado
en la solidaridad. Cooperacin Sur -Sur no no sea nicamente referido a la asistencia
oficial para el desarrollo y comprende muchos actores incluyendo a ONGs, el sector
privado, la sociedad civil, la academia....(UNGA, 2009)

37 The Graduate Institute Geneva


Global Health Programme
Las caractersticas especficas de la
cooperacin Sur- Sur

La cooperacin Sur -Sur es un modelo diferente de cooperacin al desarrollo,


una herramienta para solidaridad poltica y colaboracin tcnica entre pases
en desarrollo. El objetivo principal es apoyar el desarrollo por medio de ayuda
mutua entre naciones en desarrollo.

Las caractersticas clave incluyen:


1. Menos asimetra-horizontalidad.
2. Amplio espectro en la manera de cooperar.
3. Menos condicionalidades: en general en la cooperacin sur sur un pas
no interfiere en temas internos de pases receptores. En el 2011, el
Encuentro de Busan de para la Eficacia de la Cooperacin toma en la en
cuenta este aspecto y propone polticas especificas.
4. Concesiones. Alto porcentaje de recursos de donacin
38 The Graduate Institute Geneva
Global Health Programme
La cooperacin triangular

Una modalidad de cooperar que est teniendo un creciente desarrollo es la


triangular, la cual incluye a un pas en desarrollo para proveer experticia, un
pas desarrollado o una agencia internacional que pone a disposicin recursos
financieros y otro pas en desarrollo que recibe la experticia.

Frecuentemente se trata de programas pequeos que permitan mejorar las


capacidades.

Comit de Alto Nivel sobre la Cooperacin Sur-Sur, entidad subsidiaria de


UNGA.

39 The Graduate Institute Geneva


Global Health Programme
40 The Graduate
Source: Institute
Kutzin (WHO), Geneva
Nov 2012, WDC
Global Health Programme