You are on page 1of 77

Laksmi Maharani, M.Sc., Apt.

Laboratorium Farmasi Klinik


Farmasi FIKES UNSOED
 hepar\ANIMASI FUNGSI HATI.mp4
 Hati adalah organ terbesar di tubuh kita,
beratnya 1-1,5kg, jadi sekitar 1,5-2,5% tubuh kita
adalah hati.
 Besar dan bentuknya tergantung tubuh masing-
masing orang. Namun letaknya di kuadran
kanan atas abdomen, di bawah tulang rusuk dan
dibawah diafragma.
 Aliran darah yang masuk sekitar 20%
merupakan darah kaya oksigen dari arteri
hepatic, dan 80% darah kaya nutrisi dari vena
porta yang berasal dari lambung, usus, pancreas,
dan empedu
Anatomi, Fisiologi Hati : Fauci, dkk (2008)
1. Hepatosit  2/3 hati
2. Sel kupfer (masih anggotanya sistem RE)
3. Sel Stellate  tempat menyimpan lemak
4. Sel Endothelial
5. Pembuluh darah
6. Sel Duktus bilier (empedu)
7. dll

Anatomi, Fisiologi Hati : Fauci, dkk (2008)


 Tugas dan Fungsinya:
 Mensintesis protein serum esensial yang diperlukan
tubuh, seperti albumin, protein carrier, faktor-faktor
koagulasi, hormon dan faktor pertumbuhan
 Memproduksi empedu dan isinya (getah empedu,
kolesterol, lesitin, fosfolipid)
 Mengatur nutrisi (glukosa, glikogen, lipid, kolesterol,
asam amino)
 Metabolisme dan konjugasi senyawa lipofilik
(bilirubin, anion, kation, obat) untuk diekskresi di
empedu atau urin
Anatomi, Fisiologi Hati : Fauci, dkk (2008)
 Dalam sebuah hadits Rasulullah saw.
bersabda : “Sesungguhnya dalam tubuh ada
segumpal daging, apabila baik maka akan
baik pula seluruh jasadnya dan apabila
daging itu buruk maka akan buruk pula
jasad seluruhnya, ketahuilah bahwa dia
adalah hati (Muttafaq ‘alaih)
 Iskhemi
 Keadaan kekurangan oksigen yang menyebabkan
sel berhenti melakukan fungsinya
 Nekrosis
 Apoptosis atau kematian sel
 Fibrosis
 Pembentukan jaringan ikat
 Sirosis
 Pengerasan sel-sel mati
Patologi Hati: Robbins, dkk. (1999)
VIRUSES ANTIGENS ANTIBODIES
Hepatitis A Virus HAV Anti-HAV
IgM anti-HAV
Hepatitis B Virus HBsAg Anti-HBsAg
IgM anti-HBsAg
HBcAg Anti-HBcAg
HBeAg Anti-HBeAg
Hepatitis C Virus Anti-HCV
Hepatitis D Virus HDAg Anti-HDV
Hepatitis E Virus Anti-HEV
IgM anti-HEV
Hepatitis G Virus Anti-HGV
HAV HBV HCV
Nucleic acid RNA DNA RNA
Incubaton (mean) 30 days 100-120 days 7-9 wk
Transmission
Percutaneous Rare Common Common
Fecal-oral Common No No
Sexual Rare Common Rare
Transplacental No Common Rare
Chronic infection No Yes Yes
Fulminant disease Rare Yes Rare
HDV HEV HGV
Nucleic acid RNA RNA RNA
Incubaton (mean) 2-4 mo 40 days Unknown
Transmission
Percutaneous Common No Common
Fecal-oral No Common No
Sexual Rare Rare Rare
Transplacental No Probably no Rare
Chronic infection Yes No Yes
Fulminant disease Yes Rare Probably no
Hepatitis Vruses
- HAV
- HBV
- HCV
- Delta
- HEV

Infection

Subclinical Acute Cholestatic


Hepatitis Hepatitis Hepatitis

Chronic
Chronic Fulminant Active
Persistent Hepatitis Hepatitis
Hepatitis ( massive ( continuing
( Carrier state ) necrosis ) Necrosis )

Cirrhosis Hepato
Cellular
carcinoma
Recovery
( with normal
Appearing,
Death
Regenerated liver )
Hepatitis A
 Merupakan penyakit self-limiting, sehingga
tatalaksana supportif :
 Cairan
 Terapi mual-muntah
 Antipiretik
 Hepatoprotektor
 Menjaga balance nutrisi (1 g protein/Kg, 30-35 cal/kg)
 Imunoglobulin
 Vaksinasi
 Jenis terapi cairan:
 Koloid : Cairan dengan osmolaritas lebih besar.
Digunakan untuk kehilangan cairan dan atau protein
plasma yang bisa menyebabkan turunnya volume
cairan dalam tubuh
▪ Contoh: HES, Albumin, Gelatin
 Kristaloid : cairan dengan osmolaritas setara dengan
cairan tubuh. Digunakan untuk maintenance agar
jumlah cairan dan elektrolit dalam tubuh terjaga
▪ Contoh: NaCl 0,45%, NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer,
Ringer laktat
 Antasid  warning untuk gangguan ginjal
 H2 Antagonis : cimetidin, ranitidin, dll
 Antihistamin -antikolinergik: difenhidramin,
dimenhidrinat, dll
 Fenotiazin  blok reseptor dopamin
kontraindikasi untuk pasien liver disfunction
 Butryphenon  menurunkan stimulasi dopamin
di CTZ Warning untuk pasien aritmia
 Kortikosteroid
 Metoclopramid, domperidone  antagonis
dopamin
 NSAID toksik terhadap hati
 Toksisitas: ibuprofen > diklofenak > sulindak
 Aspirin lebih aman dari semua NSAID karena
tidak punya gugus difenilamin
 Parasetamol dianggap lebih aman
dibandingkan dengan NSAID
 (dengan penyesuaian dosis, <2g/hari tidak
beresiko hepatotoksik) atau
 dengan penambahan N-acetyl-cysteine
 Overdosis parasetamol akut dapat terjadi jika seseorang
mengkonsumsi parasetamol dalam dosis besar 7,5-10 gram dalam
waktu8 jam atau kurang.
 Kematian bisa terjadi (mencapai 3-4% kasus) jika parasetamol
digunakan sampai 15 gram.
 Pada dosis terapi (500-2 gram), 5-15% obat ini umunya dikonversi
oleh enzim sitokrom P450 di hati menjadi metabolit reaktifnya, yang
disebut N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI).
 Dalam keadaan normal, NAPQI akan didetoksikasi secara cepat oleh
enzim glutation dari hati.
 Glutation mengandung gugus sulfhidril yang akan mengikat secara
kovalen radikal bebas NAPQI, menghasilkan konjugat
sistein. Sebagiannya lagi akan diasetilasi menjadi konjugat asam
merkapturat, yang kemudian keduanya dapat diekskresikan melalui
urin.
 N-asetilsistein menggantikan glutation dan dengan ketersediaannya
sebagai prekursor
 Personal hygiene
 Vaksin : digunakan untuk yang belum
terekspos HAV. Jika sudah terekspose,
gunakan imunoglobulin (dalam 2 minggu
setelah terinfeksi)
 Digunakan sebagai kombinasi pada pemberian
vaksin HAV
 Efektivitasnya tergantung pada titer antibodi
HAV masing-masing individu
 Durasi proteksi pada dewasa hanya 6 bulan, pada
anak2 11 bulan
 WHO standard untuk pemberian imunoglobulin
pada pasien HA adalah 100 iu/ml
 Jika digunakan setelah pajanan, masih bisa
efektif sebelum 2 minggu
Hepatitis B
 Lamivudin : analog deoksistidin,
dimetabolisme hepatosit menjadi triposfat
aktif  menghambat polimerase virus secara
kompetitif
 Adefovir : nukleotida asiklik, dimetabolisme
melalui fosforilasi oksidatif. Selain
menghambat replikasi juga meningkatkan
produksi NK dan induktor INF endogen
 Entekavir : analog deoksiguanosin, fosforilasi
oksidatif  menghambat polymerase HBV
 Glikoprotein alamiah jika terkena rangsang
 Mengganggu kemampuan virus menginfeksi
sel
 Yang sering digunakan adalah interferon alfa-
2b
 Diberikan secara iv dan masuk ke cairan
sumsum tulang
Hepatitis C
 Methionin dan vitamin (Methicol, Methioson)
 Curcuma (Curcuma, Curson, Heparviton,
Curvit, Curliv, dll)
 Milk Thistle (Sylimarin)

 Pada prinsipnya obat-obat ini membantu


ketersediaan enzim-enzim hati
 Beberapa beraktivitas sebagai antioksidan
Methionin Curcuma Milk Thistle
SIROSIS HATI
 Hal-hal yang terjadi pada sirosis hati:
1. Hepatosit ditumbuhi jaringan fibrotik  sel-sel
tidak mengandung enzim lagi
2. Sintesis albumin menurun  obat yang ikatan
protein plasmanya tinggi akan meningkat
konsentrasi di plasmanya
3. Faktor-faktor pembekuan darah menurun 
perpanjangan PT  mudah bleeding
4. Pergeseran cairan ke arah ekstravaskuler  VD
obat yang larut air meningkat  udem
ekstravaskuler  SBP
5. Pengalihan aliran darah intrahepatik  HT porta
6. Gangguan fungsi metabolik & sintetik  EH
hepatitis B (15%)

Virus

Hepatitis C (47%)
Schistosomiasis
inflamasi
autoimun tipe 1, 2, 3

sarkoidosis

Alkohol (18%)
Racun
Metotreksat

Sirosis Bilier Primer

Etiologi Sirosis defisiensi alfa 1 antitripsin

Genetik/ Kongenital hemokromatosis

penyakit fatty liver


CHF nonalkoholik

Penyakit Venooklusif penyakit wilson

Tidak diketahui (14%)


One year Two year
Points Class
survival survival

5-6 A 100% 85%

7-9 B 81% 57%

10-15 C 45% 35%


Hasil dari perhitungan MELD diklasifikasikan
menjadi 5 kategori keparahan hati:
1. <5
2. 5 - 14,9
3. 15 - 24,9
4. 25 - 34,9
5. 35 - >35
 Mengidentifikasi dan mengeliminasi
penyebab sirosis
 Menilai resiko variceal bleeding dan beri
profilaksis
 Manage tanda, gejala & komplikasi (asites,
SBP)
 Monitor adanya encephalopathy hepatik
 Monitor hepatorenal sindrom, insufisien
pulmoner, dan disfungsi endokrin
 Hipertensi portal dikarenakan peningkatan
gradien antara vena porta dan tekanan vena
sentral (HVPG ≥ 10 mmHgnormal 3-5
mmHg)  varices esofageal dan gastrik
 Terapi:
 Profilaksis primer
 Terapi acute variceal hemorrhage
 Profilaksis sekunder
 Beta-adrenergik Blocker (non-selektif)
 Propanolol 10 mg 3xsehari, nadolol 20mg/hari
 Menurunkan tekanan portal :
Blokade beta-1 adrenergik di jantung sehingga
menurunkan CO + blokade beta-2 sehingga
menurunkan splankik blood flow

 Pasien yang intoleran dilakukan tindakan EBL


(Endoscopic Band Ligation)
 Resusitasi cairan yang adekuat
 Koreksi faktor koagulopati dan
trombositopenia
 Kontrol perdarahan
 Cegah perdarahan ulang
 Jaga fungsi hati
SOMATOSTATIN OCREOTIDE
 Peptida asam amino  Analog oktapeptida
 T1/2 pendek ~1 menit  T1/2 10-22 menit
 Harus diberikan secara  Iv infus atau injeksi
infus continyu sc

Mekanisme aksi:
Blokade glukagon, peptida vasoaktif usus, calcitonin
gene-related peptide, dan substansi P Menginhibisi
vasodilatasi peptida GI  menurunkan aliran darah arteri
splankik
 Sebagai vasokonstiktor aliran darah splankik
 Menyerupai respon adrenergik di pembuluh
darah
 Hati-hati dengan aktivitas antidiuretiknya
 Digunakan untuk mengoreksi kehilangan cairan
intravaskuler dan mengoreksi faktor-faktor
koagulasi
 Koloid
 Albumin
 HES
 Produk Darah
 Whole blood
 PRC
 Trombosit
 Beta adrenergik blocker + EBL
 Beta blocker + nitrat (ISMN atau ISDN) 
untuk pasien yang gagal menurunkan TD
portal dengan beta-blocker saja
 TIPS (Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunt)
EBL TIPS

Sclerotherapy
 Tekanan hidrostatik splankik 
pengeluaran Na retensi
 albumin   Tekanan osmotik 
 Terapi asites
 Diuretik : furosemide + spironolakton
 Parasintesis
 Albumin (volume >5 L)
 Terapi SBP
 antibiotik
 Furosemide
 Loop diuretik : selektif menghambat reabsorpsi
NaCl di bagian ascending loop henle
 Diuretik dengan efikasi paling tinggi
 Spironolakton
 Mencegah sekresi K melalui aksi antagonis efek
aldosteron di tubulus distal dan tubulus kolektivus
 Onset panjang
 Tanda penting:
 Peritonitis (nyeri perut, keras, muntah, diare)
 Perubahan suhu, peningkatan WBC, peningkatan
PMN, takikardi, Takipnea
 Komplikasi lain pada sirosis
 Prinsip Terapi
 Albumin
 Antibiotik  SBP atau profilaksis saat ada GI
bleeding
 Generasi ketiga sefalosporin
 Cefotaxim
 ceftazidime
 ceftriakson
 Kombinasi penisilin-beta-laktamase inhibitor
 Amoxicillin – Klavulanat
 Piperacillin-tazobaktam
 Ampicillin-sulbaktam
 Fluorokuinolon(Preventif)
 Ciprofloxacin
 Ofloxacin/norfloksacin
Ensefalopati Hepatik
 Gangguan di SSP karena insufisiensi hati
 Turunan nitrogen dari usus masuk ke sirkulasi
sistemik karena kegagalan hepar
memetabolisme.
 Manifestasi berupa gangguan neurotransmisi
dan kesadaran maupun perilaku
 Amonia masuk ke SSP karena peningkatan
permeabilitas BBB
 Produk-produk hasil metabolisme bakteri
kolon
Stage 0 Tidak ada perubahan perilaku
Stage 1 Kurang perhatian, atensi rendah,
gangguan tidur, gangguan mood
Stage 2 Apatis, disorientasi, perilaku
berubah, cadel
Stage 3 Semi stupor, perilaku aneh,
disorientasi
Stage 4 koma
 Mencegah konstipasi
 Menghilangkan infeksi
(contohnya SBP)
 Hentikan penggunaan
benzodiazepin
 Parasentesis jika perlu
 Laktulosa mempunyai 2 aksi:
 Kemampuan mengubah NH3+ menjadi NH4+
yang lebih tidak toksik
 Aksi katartika mengeluarkan senyawa-senyawa
NH3 dari lumen usus

 Agen lain yang ditemukan baik efektivitasnya


adalah Rifaximin, menurunkan kolonisasi
bakteri pembentuk NH3 di usus  belum
masuk di standar terapi Indonesia
METRONIDAZOL NEOMISIN

 Spektrum mulai  Golongan antibiotik


antiamuba, antibaktergi aminoglikosida
gram negatif, anaerob,  Bekerja dengan
antijamur menghambat sintesis
 metronidazol mengikat protein melalui hambatan
DNA  merusak struktur ribosom
heliks  menginhibisi  Indeks terapi sempit
sintesis asam nukleat  ESO nefrotoksik dan
bakteri ototoksik
 ESO pada GI
 Obat-obatan yang dieliminasi utama di hepar:
1. Obat-obat yang ekstraksi hepatiknya tinggi: BA oral obat-obatan ini bisa
meningkat tajam pada orang-orang dengan CLD, dan dosis harus
diturunkan.
2. Obat-obatan dengan ekstraksi hepatic rendah dan ikatan protein
plasmanya tinggi (>90%): klirens oral dan iv obat-obatan ini akan
menurun.
3. Obat dengan ekstraksi hepatic rendah dan ikatan plasma rendah
disesuaikan dengan konsentrasi plasma dan ikatan obat terikat maupun
yang tidak terikat protein.
4. Jika obat yang diekskresi tidak berubah dari ginjal, akan diganggu pada
sindrom hepatorenal, sehingga harus dihitung CrCL dan GFR
5. VD obat hidrofilik akan meningkat jika terjadi asites atau edem. Loading
dose harus ditingkatkan jika butuh aksi cepat. Namun dilihat fungsi
ginjalnya.
6. Obat dengan IT sempit perlu dimonitoring ketat
 Bazarah, S.M., Peltekian, K.M., McAlister, V.C., et.al. 2004. Utility of MELD and Child-Turcotte-Pugh Scores and the
Canadian Waitlisting Algorothm in Predicting Short-Term Survival After Liver Transplant. Clin Invest Med. 27. 4 :
162-167.
 Depkes RI. 2007. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Hati. Ditjen Binfar Alkes Depkes RI. Jakarta.
 Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., et.al. 2008. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. McGraw Hill. New
York, USA.
 European Association for The Study of The Liver. 2010. EASL clinical practice guidelines on the management of
ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Journal of Hepatology. Vol. 53 :
p.397-417.
 Farooqi, J.I., Jafri, S.M.W., Najib-ul-haq, Niaz, S.K., Hamid, S., Abbas, Z., Ghias-un-Nabi-Tayyab, Nawaz, A.A.,
Umar, M., and Memon, J.M. 2007. Management of variceal bleeding: PSG guidelines 2006. J. Pak. Med. Assoc. Vol
57. No.10 : p.505-511.
 Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, and Loscalzo. 2008. Harrison’s Principles of Internal Medicine.
17th Edition. Mc-Graw Hill. New York.
 Federal BOP. 2008. Guideline for the Prevention and Treatment of Hepatitis A. Federal BOP. USA.
 Garcia-Tsao, G., Lim, J., et.al. 2009. Management and Treatment of Patients With Cirrhosis and Portal
hypertension: Recommendations From the Department of Veterans Affairs Hepatitis C Resource Center Program
and the National Hepatitis C Program. The American Journal of GASTROENTEROLOGY. Vol. 104 : p.1802 – 1829.
 Liu, JP, Nikolova, D., and Fei, Y. 2010. Immunoglobulins for Preventing Hepatitis A. Cochrane Review. 9.
 Robbins, SL., Cotran, RS., Kumar, V. 1999. Buku Saku Robbins Dasar Patologi Penyakit. Edisi 5. EGC. Jakarta
 Verbeeck, R.K.. 2008. Pharmacokinetics and Dosage Adjustment in Patients with Hepatic Dysfunction. Eur J Clin
Pharmacol. 64: 1147-1161
 WHO. Hepatitis A. http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsredc2007/en/index5.html#guidelines.
Terimakasih