FRACTURAS

MANDIBULARES
JOSÉ FERNANDO ROGEL RODRÍGUEZ
R1 CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA
CENTRO MÉDICO ADOLFO LÓPEZ MATEOS
OBJETIVOS

 CONOCER DEFINICIÓN, CLASFICIACIONES DE LAS

FRACTURAS MANDIBULARES
 HISTORIA

PAPIRO DE EBERS HIPÓCRATES SALERNO ITALIA

1650 A.C 1180

CHOPART &
SIGLO XVIII
DESAULT 1795
HISTORIA DEL TRATAMIENTO

VENDAJES
INMOVILIZADORES Fuerzas de dirección
Hipócrates posterior
BARTON Mala unión
Defectos “pájaro”
HISTORIA DEL TRATAMIENTO

CHOPART
Prótesis dental como inmovilizador de la fractura
Estudio los movimientos por los músculos
HISTORIA DEL TRATAMIENTO

FIJAICIÓN
FÉRULA OCLUSAL
INTRAORAL &
DENTAL
EXTRAORAL
APARATO
GUNNING
EXTRACRANEAL
1840
HISTORIA DE TRATAMIENTO

Fijación con clavos monomaxilares

Hipócrates
Risdon 1920
MALA ESTABILIDAD DE LOS DEFECTOS
HISTORIA DE TRATAMIENTO

Salicetti
1ª fijación
intermaxilar

FIJACIÓN
INTERMAXILAR
CON ALAMBRE
Gilmer
Fijación alambre
entre dientes

Angle
Bandas
HISTORIA DE TRATAMIENTO

FIJACIÓN ABIERTA REDUCCIIÓN

THOMAS 1869
Colocación alambre de
fijación
HISTORIA DE TRATAMIENTO

PLACAS & TORNILLOS

• Gilmer
• Kazanjian: alambre
fijado a barra
• Mahe múltiples barras
conminuta
• Vorschutz lag screw
ANATOMÍA

AREA DE FUERZA:
Cuerpo de maníbula

AREA DE DEBILIDAD:
• Ángulos
• Cuello cóndilos
• Foramen mentón
EPIDEMIOLOGÍA
 Reporte n literatura
 U.S.A
 Alemania

 Estudios retrospectivos

 No fractura aislada

 Ellis & Fridrich

 48% accidente automovilísticos
 Alcohol

 Vetter
 27% asaltos
ETIOLOGÍA
 Accidentes vehiculares 43%

 Asaltos 34%

 Lesiones de trabajo 7%

 Caídas 7%

 Deportes 4%
 Hill
 31% fracturas mandibulares

 Colocación implantes dentales

 Manson (Resorción ósea)
LOCALIZACIÓN
 PORCENTAJES
 Cuerpo 27%
 Cóndilo 26%
 Ángulo 25%
 Sínfisis 17%
 Rama 4%
 Coronoides 1%

 Fridrich
 Automóvil Cóndilo
 Motocicleta Sínfisis
TRAUMAS ASOCIADOS

 Olson
 46% lesiones asociadas
 Médula espinal
 Traumas abdomen y tórax

 Número de fracturas por mandíbula

 53% UNILATERAL
 37% DOS FRACTURAS
 9% TRES FRACTURAS
CLASIFICACIÓN
DINGMAN & NATVING
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA
 CLASIFICACIÓN
 LÍNEA MEDIA: Entre incisivos centrales

 PARASINFISIARIAS: Dentro de sínfisis

 SÍNFISIS: Línea distal caninos

 CUERPO: distal canino a borde alveolar

masetero (3er molar)

 ÁNGULO: borde alveolar masetero-

inserción masetero

 RAMO

 CÓNDILO

 PROCESO ALVEOLAR: Lugar contiene

dientes
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA
CLASIFICACIÓN
 Kazanjian & Converse
 Presencia de dientes
 CLASE 1 : Dientes presentes en ambos
lados de fractura
 Fijación intermaxilar (Dientes)
 CLASE 2 : Ausencia de diente de lado de
fractura
 Cóndilo, ramo, ángulo
 Fijación intermaxilar
 CLASE 3: Sin dientes
 Prótesis
 Fijación abierta
 CLASIFICACIÓN
 KRUGER & SCHILLI
 Relacionadas con ambiente
 Simple o cerrada
 Compuesta o abierta
 Tipos de fractura
 Incompleta
 Tallo verde
 Completa
 Conminuta
 Dentición mandíbula relación férula
 Suficiente dentadura
 Sin dientes o inadecuad dentadura
 Dentición mixta
FAVORABLE VS NO FAVORABLE
VERTICAL

VERTICAL NO FAVORABLE
Pterigoideos lateral y medial

VERTICAL FAVORABLE
Pterigoideos lateral y medial
FAVORABLE VS NO FAVORABLE
HORIZONTAL
ANATOMÍA
MÚSCULOS MASTICACIÓN
RELEVANCIA
SINFISIS BILATERAL

FRACTURAS SINFISIARIAS
BILATERAL
DESPLAZAMIENTO INFERIOR
CLASIFICACIÓN CONDILAR
CLASIFICACIÓN CONDILAR

 CLASIFICACIÓN LINDAHL
 CONDILAR & SUBCONDILAR
 POSICIÓN DESPLAZAMIENTO

LATERAL SUPERPOSICIÓN MEDIAL FISURA

DIAGNÓSTICO
 HISTORIA CLÍNICA
 Enfermedades crónicas
 Patologías óseas
 Metástasis
 Trastornos colágena
 Artritis

 MECANISMO DE LESIÓN
 Fuerza impacto
 Dirección impacto
 Frontal: Fractura condilar bilateral

 DESCARTAR LESIONES ASOCIADAS

EXPLORACIÓN FÍSICA
 CAMBIO CONTORNO FACIAL

 CAMBIOS OCLUSIÓN
 Alta sospecha lesión mandibular
 Debido
 Fractura dental
 Fractura proceso alveolar
 Fractura mandibular
 ATM
 Mordida abierta
 Fractura bilateral
 Unilateral: Un segmento fracturado
 Oclusión retrognática
 Cóndilos & ángulo
 Oclusión prognata
 ATM
EXPLORACIÓN FÍSICA
 ALTERACIONES NERVIOSAS
 Afección nervio alveolar inferior
 Fracturas desplazadas
 Afectan porción proximal de foramen
 Afecta sensibilidad labio inferior

 MOVIMIENTOS MANDIBULARES
 Alteraciones apertura o trismus
 Cóndilo: Desviación de la mordida
 M. Pterigoideos.
 Imposibilidad cierre
 Proceso alveolar, cuerpo, ángulo, rama
EXPLORACIÓN FÍSICA
 VISUALIZAR (sitio de fractura)
 Laceraciones
 Equimosis
 Piso de boca: Fractura de sínfisis
 Hematomas

 DIENTES
 Valorar integridad
 Sospecha de fractura mandibular
 Palpación y movimiento bimanual
 Crepitación

 DATOS UNIVERSALES DE INFLAMACIÓN

RADIOGRAFÍA

 PANORAMICA

 OBLICUA LATERAL

 POSTEROANTERIOR

 OCLUSAL

 TOWNE INVERSA
PANORÁMICA
ELECCIÓN FRACTURA CONDILAR
PRINCIPIOS GENERALES MANEJO
 DESCARTAR OTRAS PATOLOGÍAS
COMPROMETAN VIDA
 Torácico
 Abdominal
 Trombos en A. Carótida
 28%

 DIAGNÓSTICO FRACTURA
MANDIBULAR METÓDICO, NO ES
URGENCIA
 EF Y RX

 MANEJO DE LESIONES DENTALES

 Infecciones
 Mantener 2º molar (fijación intermaxilar)
 Caninos (piedra angular oclusión)
PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO

 OCLUSIÓN ES LA META PRINCIPAL DE

TRATAMIENTO
 No se requiere estar en estrecho contacto
 Mala fijación- alteraciones en oclusión

 MÚTLIPLES FRACTURAS- PRIMERO FIJAR

MANDIBULA

 TIEMPO DE FIJACIÓN INTERMAXILAR VARIABLE

 Muchas variables
 6 semanas empírico
 Desplazamiento por fijación rígida

 ANTIBIÓTICOS
 Penicilina
 Anaerobios
 PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO

 NUTRICIÓN
 Pérdida de peso
 Catabolismo

 MAYORÍA DE FRACTURAS REDUCCIÓN

CERRADA
 Reducción abierta
 Mejor visualización
 Coaptación de segmentos óseos.
 INDICACIONES REDUCCIÓN CERRADA

 FRACTURAS FAVORABLES NO
DESPLAZADAS
 FRACTURAS CONMINUTA
 Periostio integro
 Buen flujo vascular
 “bolsa de huesos”

 Fracturas expuestas con gran pérdida

de tejido
 Proveer cobertura
 No colocar placas por la exposición sin
cobertura
 INDICACIONES DE REDUCCIÓN
CERRADA

 FRACTURAS PROCESO
CORONOIDES
 Son fracturas simples

 FRACTURAS CONDILARES
 > casos con fijación cerrada
 Mala oclusión criterio Qx.
 Rehabilitación temprana
 Anquilosis
 INDICACIONES REDUCCIÓN ABIERTA

 Fracturas no favorables desplazadas en

ángulo mandibular
 Requiere fijación rígida

 Fracturas no favorables desplazadas en

cuerpo y sínfisis.
 Músculos inferiores traccionan

 Múltiples fracturas esqueleto facial

 Fracturas en porción media de cara o FUERZA DE TORSIÓN

fractura condilar bilateral PROVOCA
ALTERACIÓN
 Fractura con severo desplazamiento en OCLSUIÓN
edentulo
EDENTULO CON DESPLAZAMIENTO
TÉCNICAS FIJACIÓN CERRADA
 FIJACION DENTARIA MAXILA-MANDIBULA
 ALAMBRE
 Hipócrates
 Estabiliza la fractura
 Alivia dolor
 Protege vía aérea
 ALREDEDOR DE CUELLO DE DIENTE
 Aprieta- estabilizando
 LOOP IVY
 2 dientes estables
 Adecuada fijación (apretando)
 Unión con alambre segmentos
TÉCNICAS DE FIJACIÓN CERRADA
 ARCOS BARRA
 2 dientes próximos a fractura
 Arcos Erich

 FIJACIÓN INTERMAXILAR CON

TORNILLOS
 Menor tiempo quirúrgico
 Menor riesgo de accidente
 No tiene buena tensión bandas

 EDENTULOS
 Fijación directa a mandibula
 Tornillos en sitios donde estaba la
dentadura
 Ferula Gunning
 EDENTULOS
TORNILLOS EN SITIOS DE
PREVIOS DIENTES

IMPRESIONES FERULA
DE GUNNING
TÉCNICAS DE FIJACIÓN ABIERTA

 DIVISION
 INTRAORAL
 EXTRAORAL
 TÉCNICAS DE FIJACION ABIERTA
 ABORDAJE SUBMANDIBULAR
 2cm inferior de mandibula
 4- 5cm de longitud
 Piel
 Tejido subcutáneo
 Platisma
 Fascia cevical
 Nervio marginal
 Estimulador de nervio
 Glándulas
 Polo inferior de parótida
 Submandibular
 TÉCNIAS DE FIJACIÓN ABIERTA
 ABORDAJE RETROMANDIBULAR
 3 cm encima de submandibular
 Borde de ángulo
 Piel
 Masetero
 Nervio facial
 Rama mandibular
 Rama bucal
 Abordaje
 Ramo
 Cóndilo.
TÉCNICA DE FIJACIÓN ABIERTA

 PREAURICULAR
 Buen abordaje ATM
 Surco preauricular
 Tracción de

 POSAURICULAR
TÉCNICA FIJACIÓN ABIERTA

 INTRAORAL
 SINFISIS & PARASINFISIS
 Anestesia & vasoconstrictor
 Incisión mucosa
 Disección de músculo
 Desperiostización
 Reducción fractura
TÉCNICA DE FIJACIÓN ABIERTA

 ENDOSCÓPICA
 Mismo principio
 Abdominal
 Ginecológica
 Aplicación tornillos extraoral
 Menor riesgo
 Nervio facial
 Cicatriz
 Subcondilares
 COMPLICACIONES
 > COMUN
 Infección
 > tiempo de fractura
 Sepsis oral
 Contaminación material osteosíntesis

 INFECCIÓN
 Khan
 Infección preoperatoria 22.5%
 Infección posoperatoria 18%
 Organismos
 S. Aureus 60%.
 Streptococo 20%
 OTROS 14%
 Actinomices
 Klebsiella
 Asociado a férula Guunning
COMPLICACIONES

 INFECCIÓN
 ABIERTO VS CERRADO
 9.8 VS 8.9%
 LEACH & TRUELSON
 Osteosíntesis
 30%
 ELi
 > riesgo en placas pequeñas
 Cerrado
 13%
COMPLICACIONES

 NO UNION

REDUCCIÓN
CERRADA
FIJACIÓN
INTERMAXILAR
2%
COMPLICACIONES

 NO UNION

ALAMBRE
0.3-4.5%
COMPLICACIONES

PLACA FIJACIÓN
0.9-3.9%
FRACTURAS NASALES
EPIDEMIOLOGÍA
 Porción más prominente de cara
OBJETIVO
 Hueso facial > fracturado RESTAURAR FORMA &
 Scherer
FUNCIÓN
 14% frecuencia
 No acuden a tratamiento

 Hombres

 Edad 15-25 años

 Causas
 Accidentes vehículo
 Asalto
 Lesiones deportes
 Mordeduras animales
 ANATOMÍA NASAL
 Composición
 1/3 superior: Óseo
 2/3 inferiores: Cartílago (laterales y septum)
 SUPRATROCLEAR
&
INFRATROCLEAR
Dorso, Raíz y
superolateral

SEPTUM
Nasoplatinos,
Etmoidal anterior

INFRAORBITARIO
& ETMOIDAL
Lateroinfeiror y
punta
ANATOMÍA
ANATOMÍA
EVALUACIÓN
 INICIAL
 Tiempo de evolución
 Mecanismo de lesión
 No gran fuerza para lesión
 Lesiones asociadas.
 50% lesión tercio medio.
 NOE
 Medición espacio intercantal
 Valorar rim orbitario
 Distancia intercantal
 Aparato nasolacrimal
 Palpación
 Huesos nasales: discontinuidad, crepitación y deformidad.
EVALUACIÓN
 Exploración interna
 Rinoscopio
 Laceraciones de mucosa
 hematomas y equimosis,
 desviación septal

 RADIOGRAFÍAS???
 Cuestión legal
 Malformaciones óseas
 Sin presencia de patología

 TAC
 NOE
 Valoración estructuras óseas
 NOE
Exploración bimanual,
determina movilidad
fragmento central
RADIOGRAFÍA

 Rx
 Determina fractura nasal
 No revela desplazamiento

 CT
 Estructuras
 Óseas
 Cartilaginosas
 Desviación
 Estructuras óseas adyacentes
CLASIFICACIÓN

 HAUGH & PRATTER

 Clasificación anatómica en base de estructura ósea y
cartilaginosa

TIPO ESTRUCTURAS ÓSEAS

I Mitad inferior de huesos nasales

II Separación de todo el hueso nasal sutura nasofrontal

III Huesos nasales & proceso nasal de maxila

IV Huesos nasales, proceso nasal de maxila, spina nasal

frontal & hueso etmoides
 CLASIFICACIÓN
 Stranc Clasifican acuerdo impacto:
 LATERAL
 Plano 1:
 Desplazamiento unilateral de
huesos nasales en cavidad nasal.
 Plano 2
 Desplazamiento ipsilateral
segmento
 Desplazamiento contralateral.
 Plano 3
 Envuelve proceso piriforme
 Proceso Heminasoetmoidal- PLANO 1
orbitario Desplazamiento unilateral
desviación septal
 PLANO 2
DESPLAZAMIENTO
IPSILATERAL
DESPLAZAMIENTO
CONTRALATERAL

PLANO 3
NAOE
 CLASIFICACIÓN
 Stranc:
 FRONTAL
 Plano 1
 Porción distal de huesos nasales
 Bilateral (un lado más afectado que
otro)
 Plano 2
 Mitad inferior de huesos nasales
 Involucro septum (telescopeado)
 Pérdida de altura
 Rinoplastía
 Plano 3
 Nasoetmoidal- orbitaria PLANO 1 porción distal y
 Palpar la nariz en cuanto a soporte septum
 La puta nasal, se deprime (soporte)
 TRATAMIENTO
 REDUCCIÓN CERRADA
 Edema (5-7 días)
 2 semanas (difícil por la contractura)
 Dislocación
 Movimiento superior
 Movimiento externo
 Fórceps de Asch
Fórceps de Asch
Alinear septum

Valoración de fractura manual

Colocación de férula blanda
WALSHAM
FORCEPS
REDUCCIÓN CERRADA
 Empaquetamiento intranasal
 Férula de Doyle
 Soporte y Respiración

 Colocar sutura absorbible

 Mucosa- septum

 Férula externa
 Steri-strips
 Plástico o metal

 Bigotera.
TRATAMIENTO

 REDUCCIÓN ABIERTA
 Fractura bilateral con o sin dislocación lateral, lesión en septum (
pérdida de altura)
 Fractura bilateral con dislocación contrafuerte, con o sin
cambios septales
 Disfunción nasofrontal
 Fractura en tallo verde hemilateral NAEO
 Dislocación de pirámide cartilaginosa con o sin dislocación
lateral superior, con o sin lesión de estructuras óseas
 REDUCCIÓN ABIERTA
 Fracturas extensas

 Colocación de injerto óseo o cartílago

 Plano II

 TÉCNICA
 Utiliza sitio de laceración
 Rinoplastia convencional
 Material
 Huesos: placas y tornillos de 1.0mm
 Pequeños clavos
 Sutura de cartílago ahueso con nylon
 Aplicación de injertos
COMPLICACIONES
 TEMPRANA
 Hemorragia
 Hematoma
 Nasal
 Septum (bilateral)
 Infecciín
 Perforación
 Silbido
 Resequedad
 DRENAJE
 Mucopericondrio
 Sutura absorbible